糖尿病肾病的综合治疗（zt)

糖尿病肾病的综合治疗
杨明功  
　病案介绍
　　
　　李女士今年78岁，有糖尿病史18年。1998年开始用口服降糖药，1999年发现蛋白尿，尿微量白蛋白测定为1119毫克／升，血压150／90～160／90mmHg，诊断为糖尿病肾病，开始用胰岛素治疗。2002年复诊尿蛋白++，临床诊断为糖尿病合并糖尿病肾病及高血压，此时应用诺和灵30R早、晚各一次皮下注射控制血糖，用安博维以后换洛汀新联合科素亚或海捷亚降压，同时服用怡开1片，一日三次。一个月后除应用诺和灵30R等外，又加用文迪雅、糖脉康控制糖代谢，与此同时给予舒降之20毫克，每晚一次降脂调脂治疗。
　　
　　专家解读
　　
　　自2003年10月下旬在降糖、降压、降脂调脂治疗的同时，开始改怡开口服为注射怡开10个单位，每日一次。注射10针后，尿常规蛋白降为+，尿微量白蛋白由注射前999毫克／升降至718毫克／升。以后间歇肌注怡开，每日或隔日注射一次。多次复查发现尿微量白蛋白渐渐减少，目前病情稳定。
　　1．糖尿病肾病发生、发展与病程及血糖控制有关。该例确诊后长达10年未正规治疗，当症状明显，开始治疗时，肾病已发生。有关糖尿病控制和并发症试验(DCCT)表明，强化治疗组血糖良好控制可以减少微血管并发症(肾病病变)发生50％以上。因此，对糖尿病应早期诊断，早期接受正规治疗，严格控制血糖，使空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白均达标。
　　2．影响尿蛋白变化，促进肾病发展的，除高血糖外，尚有高血压、脂代谢紊乱以及感染因素和蛋白质的摄入等。在对糖尿病肾病患者的长达5～6年的观察随访中发现：在并发感染期间，无论是上呼吸道感染，还是泌尿道感染，尿蛋白均明显升高；血压控制不满意，血脂异常时，尿中微量白蛋白亦明显升高。因此，对糖尿病肾病需采取降糖、降压、调脂、抗感染综合治疗。患者应用诺和灵30R，早、晚各1次注射，并联合马来酸罗格列酮(文迪雅)每日1片及糖脉康口服，以控制血糖基本达标。应用血管紧张素转换酶抑制剂(洛汀新)，联合血管紧张素II受体阻滞剂(海捷亚／科素亚)，降压以保护肾脏功能。
　　此外酌情选用他汀类药物舒降之降低胆固醇，适时换用贝特类力平之降甘油三酯，以调整脂代谢紊乱，有利于降低蛋白尿，保护肾功能，延缓肾病发展。再者及时应用抗生素治疗尿路感染、上呼吸道感染等应激情况，有利于血糖稳定控制，避免加重肾脏损害。患者病程长，肾病情况稳定好转，说明糖尿病肾病患者应在优质低蛋白饮食的基础上，采用降糖、降压、调脂、防治感染等综合治疗，使血糖、血压、血脂等全面控制达标。
　　3，胰激肽原酶(怡开)注射液在减少尿蛋白方面作用，值得进一步观察。糖尿病肾病是糖尿病常见的慢性并发症之一，危害性甚大。临床见到许多糖尿病肾病患者，尿蛋白十一++，在控制血糖应用血管紧张素转换酶抑制剂时，加用怡开1～2片，一日三次口服后，蛋白尿可以减少或消失，停用怡开后尿蛋白又复出现。如李女士口服怡开时效果不甚显著，而给予怡开注射后效果明显，尽管存在有感染、血脂紊乱，血糖、血压变化的影响，但长达两年的系统观察中发现，注射怡开后尿蛋白定性、定量、尿微量白蛋白明显减少。如2005年10月18日复查尿微量白蛋白降为31．6毫克／升，其他β2微球蛋白为0．2毫克／升，尿转铁蛋白1．34毫克／升等均在正常范围。可见，怡开在糖尿病肾病蛋白尿治疗中有一定效果，注射制剂效果更佳，值得临床进一步观察总结。(编辑／钟卉)