从胰岛素泵的基础量说开去

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－本文献给想把血糖精确控制好的病友，不管你带不带泵
Selozhou 2006.7.4（seloxzzhou@hotmail.com）

之前，写过一篇文章《我所知道的胰岛素泵》[1]，说了一下我所认识的胰岛素泵。不可否认，胰岛素泵是一个不错的血糖控制的工具，但是由于其开环的特性，并不能解决所有的问题，当然，胰岛素笔注射也是一种开环系统。目前来说，我们都要靠频繁检测血糖，找到自己的规律，最大可能的创造一种接近闭环的环境。控制血糖时，尽量不要掺入过多的变量，采用固定饮食量、胰岛素量和规律运动等笨办法，使我们的血糖调控系统尽量接近稳定。所以说，病友的正确而全面的糖尿病知识在调控血糖时是占有主导地位的，而不是工具占据主导地位。胰岛素泵和胰岛素注射笔都是工具，起决定作用的是你的控制知识而不是工具。

最近把手边的马教授的《胰岛素泵治疗糖尿病》[2]好好读了读。觉得胰岛素泵确实能提供输入的方便（虽然对于每个人未必是必须的，尤其是考虑到价格之后）；另外，胰岛素泵在提供并模拟胰岛素分泌基础量方面是有其优势的。在看完书中关于胰岛素泵的基础量和基础量调整的一些论述时，得到了一些启发，这些启发我认为不管是对带泵还是不带泵的病友，都是有帮助的。本文中，我把这种启发写出来，希望对你有帮助，也希望您能从本文中找到一些控制的灵感、体会或共鸣。当然，仍然要说明的是，我只是病友，不是医生，以下论述仅供参考。

胰岛素泵能够提供两种给药方式----基础量和餐前追加量。关于餐前追加量，胰岛素泵的输入方式和笔相比，是没有什么区别的，最大的区别可能就是隐秘性和随意性。单纯在功能上而言，胰岛素笔在注入餐前追加量上和泵是完全一样的。也就是说，分开来看，胰岛素泵能提供的最大优势是按照个人规律而输入的基础量，这是泵较笔的增值部分。至于餐前追加量，对于把打针的一点痛觉不当回事的绝大多数病友来说，不管是用笔还是用泵，从功能上看基本是一样的。

那么对于餐前追加量，我们就不多讨论了，现在，最主要的差别就落在了基础量上了。
现在，又回到一个老问题上来，我们知道了胰岛素泵对基础量的输入有优势，但很多病友的家庭又不是很宽裕，又没有用泵，那么，我们怎么办？对于不带泵的病友，说这个有什么用呢？那就慢慢看来吧。

[ 本帖最后由 selozhou 于 2006-7-7 04:40 PM 编辑 ]

一、基础量
先要好好了解一下胰岛素分泌的基础量。
首先简单说一下什么是基础分泌量。“一个正常的人即使一天不吃东西，血液中的胰岛素也不会等于零。胰岛总以极微小的数量连续不断地分泌胰岛素，其量因人而异，可小至0.1~0.3U/小时，如此微量的胰岛素却发挥了极其重要的代谢调节作用”[2]。简单来说，这些基础量能有效调节糖异生作用，使人的血糖比较平稳。即使不吃饭，血糖也不会过低或过高。

[ 本帖最后由 selozhou 于 2006-7-7 04:43 PM 编辑 ]

二、带泵的病友检测胰岛素泵基础量设置是否合理的方法
在《胰岛素泵治疗糖尿病》中，说到了怎样调整基础量的问题，并提供了测试方法[2]，这是非常有借鉴作用的。简单来说，可以测试一天以下几个时段的基础量是否设置正确：
1.睡前至黎明时段
2.黎明至中餐前
3.中午至晚上晚餐前
4.晚餐前至睡前
测试的目的是看胰岛素泵的基础量设置是否正确，而基础量设置是否正确的依据是看能否达到这样一个状态：即使不吃饭，也不会出现高血糖或低血糖。

测试的方法是：在需要测试的那个时段最初血糖正常的状态下，譬如5mmol/l，只用胰岛素泵提供基础量，不追加餐前量，也不吃饭，一直到测试时段结束。在这个时段中密切监测血糖，譬如每1小时一次。如果在这个过程中，血糖保持稳定、稍微上升或稍微下降，表明基础量的设置是不错的。需要注意的是，这个过程中，如果有低血糖就要吃东西，结束测试。

当然，一天搞定这四个测试估计人也要饿趴下了。所以，这个测试只是对自己怀疑的时段或控制不好的时段进行测试。如果要测试不同的时段，要分几次，间隔几天，在合适的时候单一测试某一个时段，不要一次测几个时段，否则，饿趴了没人管你的，先打过招呼了。

好了，这样说来，良好的胰岛素泵基础量设置可以保证在不进食的情况下，让血糖基本不变化，维持血糖在正常水准。也就是说，如果你的胰岛素泵的设置不合理的话，譬如，基础量少，血糖会后续升高；基础量多，后续会有低血糖发生。

带泵的病友，可以用这个方法看看自己基础量设置是不是合理，尤其是看看是不是各时段都合理。不合理的话，对你的胰岛素泵的基础量进行微调。需要说明的是，这个基础量在有些情况下，如你的饮食发生变化像进食过油的食物，休息不好等情况下也会发生变化。我们所做的就是基本接近一般状态。

带泵的病友对基础量设置完成后，也可以看看自己的基础量占一天胰岛素用量的比例大概有多少？哪个时段需要的胰岛素比较多（对于胰岛素缺乏的病友，一般是接近早晨、接近黄昏或兼而有之）？当然，我个人觉得，这样的基础量计算可能也有一定的误差。为什么呢？因为人的胰岛素分泌能力是自适应的，即使你的基础分泌能力还有，如果你设置了基础量，那么，相应的自身分泌胰岛素就会自适应地减少，这样，以外源的胰岛素基础量来计算自身的胰岛素基础量分泌能力时，会有一些误差。计算的时候意识到这一点就可以了。

[ 本帖最后由 selozhou 于 2006-7-7 04:44 PM 编辑 ]

三、不带泵的病友分析自己的基础量

那么，对不带泵的病友，怎么知道自己的基础分泌能力怎么样呢，在这个基础上，怎么知道自己现在注射的中效N（一针或两针）或长效胰岛素（甚至包括追加注射短效R）的剂量是不是合适了呢？

以我本人为例，我记得有一次没有带R胰岛素笔就出来了（我是三餐前用R，睡前用N的），结果，我中餐没有吃，饿着回家了，晚餐前测到的血糖是4mmol/l多，接近5mmol/l。我记得了这样一个经历，再结合上面的启发，我可以知道，中午到晚上这个时段，我的基础分泌能力还可以，是可以抵消掉黄昏效应的。我只需睡前注射一针N控制好黎明效应就可以了。也就是说，对我而言，一针N和自身分泌能力的叠加就可以提供全天的胰岛素基础量了。

自身分泌能力容易受到挑战的两个时段就是黎明或黄昏，如图1。黎明或黄昏时段人体分泌的一些升糖激素会多一些，这样，这两个时段对胰岛素的需求就要多一些。而自身胰腺分泌能力越弱，可能的对付黎明或黄昏时候的升糖激素的能力就越不行，就越可能导致这两个时段的血糖上升。

对很多病友来说，或只有其中一个时段效应比较明显、或两个时段兼而有之。对我个人而言，黎明效应要大一些。

[ 本帖最后由 selozhou 于 2006-7-7 04:48 PM 编辑 ]

之前的文章中[1]，提到了如果基础分泌能力不行的时候，用两针N或长效胰岛素来模拟基础量的问题。我想那个时候，对这一方面的思索还不够深刻或灵活。现在的想法是，中效N、两针N、长效胰岛素等都是保障基础量的方法，甚至可以采用N+R、长效胰岛素+R等方法。文中，我们把这些提供基础量的中效N、两针N、长效胰岛素、N+R、长效胰岛素+R统一称为外源性基础量。那么我们就是要了解自身分泌的胰岛素基础量＋外源性基础量叠加后是否能提供一个合适的基础量。
也就是说，需使，
自身分泌的胰岛素基础量＋外源性基础量＝一个合适的基础量　(1)
即,
自己分泌的胰岛素＋外源性中效或长效胰岛素＋可能的外源性短效胰岛素＝一个合适的基础量          (2)

这个基础量能维持我们的血糖比较平稳。这样，再将餐前的追加量和所摄入的食物的量、食物的升糖指数配合好，一天的血糖平稳就有指望了。

观察基础量是否合适的方法仍然是和上面监测胰岛素泵基础量设置是否合适的方法一致（监测时要密切监视低血糖），或采用动态血糖检测的方式。当然，动态血糖检测要保证你检测的时候是你的正常的生活和饮食状态，否则，测出来的血糖情况想必和你平时的状态有差异；如果饮食、运动完全没有规律，测出来的动态血糖对于你调整或观察基础量基本就没有什么参考价值了。

需要说明的是，上面公式(2)中的可能的外源性短效胰岛素包括两种情况：一种情况是直接针对黎明效应或黄昏效应的短效胰岛素，另一种情况是餐前注入的R的一些拖尾效应也会对基础量造成影响。
好了，现在讨论几种常见的通过注射的基础量控制方法。

[ 本帖最后由 selozhou 于 2006-7-7 04:51 PM 编辑 ]

四、多次皮下注射调整基础量的一些方法
1)睡前注射N
适合于没有黄昏效应，黎明效应比较显著，但黄昏效应不是很明显的病友。
常需要注意的是，N一般要求推迟注射，使其起效高峰和人体黎明开始分泌一些升糖激素的时间比较吻合。（如果N的量比较大，或注射提前，尤其是混合在30R中，在晚饭前就被注射入体内，睡前应适当加餐，以防止夜间低血糖）。

[ 本帖最后由 selozhou 于 2006-7-4 11:03 AM 编辑 ]

对于黄昏效应不明显的病友，一般用N控制黎明效应，这些病友一般自身分泌能力还有一些，(自身分泌的基础量+N)应该就可以提供基础量了。很多病友都属于这一类。这些病友，很可能不需要胰岛素泵就很容易调好基础量了。一个极端的情况下，如果这个病友是一个自身分泌还非常不错的病友，那么，他完全不需要外源性的胰岛素提供基础量。如果给他带胰岛素泵，那么胰岛素泵的基础量可以设置为最小量（其实，没有胰岛素泵注入的基础量也没有关系），那样，胰岛素泵整个就变成了一个三针餐前追加量的注射器。呵呵。

2)注射长效胰岛素提供基础量
假设一个病友，基础量分泌严重不足，一般这个时候，黄昏效应和黎明效应都很明显。如果采用长效胰岛素提供基础量，则如图3所示。

[ 本帖最后由 selozhou 于 2006-7-4 11:05 AM 编辑 ]

若长效胰岛素被均匀吸收被释放，那么，如果按照黎明效应所需的量来调节胰岛素的注射量，那么，由于长效胰岛素的平缓释放，在有些不需要如此多的基础量的时段，就需要少量进食或进食一些消化吸收缓慢、升糖指数低的食物，把那些胰岛素基础量过多的时段填掉。个人觉得，在这些时段，也可以结合饮食的结构进行修改，如进食一些脂肪量略多的食物等等。当然，方法还要靠自己的摸索。
需要说明的是，在图3中，列出了一些胰岛素基础量相对过剩的时段，这些时段可以少量进食。但是，这些时段也会和进餐的时段叠加，所以，加餐可能变成正餐的时候略多吃一些。这样，叠加后的胰岛素过剩时段就要自己寻找一下了。

3)　2N提供基础量
对于上面的黎明和黄昏效应很明显的病友，也可以采用两针N提供基础量。如图4所示。

[ 本帖最后由 selozhou 于 2006-7-4 11:05 AM 编辑 ]