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30多年病程治疗讨论

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  • TA的每日心情
    开心
    2016-8-24 17:32
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    [LV.1]初来乍到

    发表于 2015-10-19 20:05:10 来自手机 | 显示全部楼层 |阅读模式
    qfan_2004:患者,男,65 岁,因“发现血糖升高 30 余年”入院,患者 30 余年前因三多一少症状入院查血糖 10mmol/l,后诊断为 T2DM。诊断后的起初四年一直坚持饮食和运动疗法,三多一少症状消失,血糖基本在正常范围。26 年前因血糖控制欠佳,予达美康半片口服,并逐渐加量至此次入院前的早 1 片、晚半片,自诉早餐前血糖控制尚可(约 7mmo/l)。BMI 23kg/m2。

    入院辅检:HbA1C 8.3%, 空腹血糖 8.0mmol/l。

    入院第二天停服达美康,当天三餐前、三餐后血糖均高于 10mmol/l,遂于当日晚餐后胰岛素泵治疗,具体剂量:

    0-3h 0.4u,3-8h 0.6u,8-24h 0.5u,三餐前大剂量为 5、5、5u。胰岛素泵是晚餐后约 1h 左右装上的,装泵前指尖血糖 16.7mmol/l,告诉护士装泵并临时追加 5u 速效胰岛素,2 小时候后指尖血糖 1.7mmol/l。患者有低血糖表现。后予糖水静推,并关泵。

    PS: 患者自诉近一年多以来,一旦出差或者到朋友家吃饭,不注意饮食的话,血糖也会高,但不超过 10mmol/l,然后这种高血糖状态维持 5 天左右能恢复到 7mmol/l。

    问题:

    患者低血糖原因:

    1. 胰岛素过量?其实算一下从胰岛素泵治疗到低血糖这段时间总的胰岛素剂量才 0.5*2+5=6u

    2. 脆性低血糖?胰岛β细胞功能已经比较差了?

    3. 胰岛素敏感性较强,无抵抗?

    tiantianqing:首先对病情评估:既往曾有四年时间仅凭饮食控制和运动能维持基本正常,说明病人还是比较自律,并且有着比较好的监测管理能力,由此,我对他的 F7mmol 左右比较相信;达美康用了 26 年,依然有效,推测胰岛功能并非很差;HbA1c 的升高可能主要由饭后血糖构成;因此,餐后一小时追加的 6 单位胰岛素引起低血糖就很可能是顺理成章的了:饭后的血糖高峰快要过去了,此时来了比较大剂量的外源胰岛素。

    促分泌剂的作用并不是今天停用今天就消失的,临床见到病人用药的过程中停了一到两天甚至更久,血糖依然很好的,所以对于血糖不是很高的患者停用促分泌剂代换成胰岛素的时候,初开始的剂量小一点,“试探一下”可能更安全,特别是从格列本脲代换时。

    换用胰岛素泵,如果不急最好不要从晚上开始,夜间的低血糖病人的感知要差一点,危险性高些。

    其实我还想说,就便是从皮下四次改换泵,也最好试探一下,前不久我们还有个病人平时一天总量 90 单位左右,代换成泵,基础 1 单位每小时,餐前 6 单位,十余小时后出现严重低血糖,出现在饭后三小时。

    最后弱弱的问一下,该病人为什么要用泵治疗呢,好像有点过了。

    dzb196969:患者 35 岁开始有血糖升高(家族史?),病史 30 年(一般该出现的并发症都要出现了),因此可能有糖尿病肾病。目前血糖水平空腹血糖 8.0mmol/l,HbA1C 8.3%。如果测定准确,说明平均血糖水平在 10-11 左右。上泵前指尖血糖 16.7mmol/l(与患者病史特点不一致,偏高),2 小时给 6 单位胰岛素后有“低血糖”指尖血糖 1.7mmol/l 发生。

    比较可能的其他原因是:1,患者的 16.7mmol/l 是喝的牛奶或者稀饭、面条汤等造成的;2,可能有糖尿病肾病而肝肾的糖原储备不够,特别是晚餐后的夜间尤甚;3,上泵前测得的指尖血糖 16.7mmol/l 或者上泵后指尖血糖 1.7mmol/l 有误;4,上泵后患者自己捣鼓了泵或者不小心触碰,而误注射;5,上泵后患者做了运动、爬了楼梯;6,患者“有低血糖表现”是由于血糖下降速度太快造成的;7,泵的质量太差;8,使用的是人的短效胰岛素,而不是速效类似物;9,患者入院前自服了其他降糖药。

    个人经验:对于与患者病史特点不一致,偏高的血糖,首先是亲自再测定一次。确认后,对于住院的、随机血糖在 16.7mmol/l、没有酮症或者合并感染的非急症患者,先问清楚前餐吃的什么,排除上述 1 的情况后,皮下注射速效类似物 4 单位 st,酌情监测注射后 1 小时,2 小时,4 小时的血糖,基本可以摸清患者对胰岛素的敏感性,然后再酌情按 0.2-0.4u/kg/ 日计算胰岛素总量。或者选择口服药物治疗。

    如果患者身高 160cm,则此患者体重大概在 60kg 左右,计算的日量约为 12-24u/ 日,由于患者对磺脲类反应不错,提示对胰岛素会比较敏感,故取 12u/ 日作起步,即基础 6 餐时 6,三餐前 2,2,2 就可以了。之后,可以酌情加量或者改笔或者改口服药治疗。

    未临床、且资料少,所言仅供参考。

    hqfan_2004:感谢楼上两位精彩回复。下面针对上面提到的一些问题回复一下,并且我会及时更新患者后续检查及治疗情况。to tiantianqing:用泵:首先患者 30 多年没有评估胰岛功能,此次入院一方面要求筛查各种合并症、并发症,另一方面是为了评估胰岛功能,入院第一天,我告诉患者只要血糖平稳,就继续口服药物,然后评估胰岛功能,谁知道第二天空腹及餐后血糖均明显升高,最低也 >10mmol/l,午餐前达到 19.1mmol/l,患者完全按照糖尿病饮食进餐,无过度活动、卧床不动,所以我觉得可能患者入院主诉空腹血糖 7mmol/l 左右不是很准确。就让患者带泵,患者也希望带泵,就这样就带泵了。

    to dzb196969:家族史不详(母亲没有糖尿病,父亲据说到老了有疑似糖尿病)患者没有不规律进餐、不规律活动,比较自律。

    泵的胰岛素是速效。

    入院第二天晚上装泵后 2 小时出现低血糖,当时停泵、推高糖,次日(入院后第三天)早餐前血糖 8.9mmol/l,重新胰岛素泵,基础量平均 0.4u,三餐前 3u,早餐后两小时第一次测血糖 15mmol/l,午餐前 8.0mmol/l。

    补充检查结果:入院第二天(第一天规律口服原来达美康方案)生化血糖:8.0mmol/l,HbA1C 8.3%;尿微量白蛋白、尿肌酐及比值均正常。目前我认为那次低血糖原因主要是因为达美康缓释片的残余效应所致。欢迎继续讨论,我会继续更新。

    hqfan_2004:目前该患者胰岛素泵治疗,24 小时总量约 14u,空腹 6mmol/l 左右,餐后 8 左右。

    hqfan_2004:目前患者胰岛素总共剂量 14u,血糖控制尚可。过几天准备撤泵行 OGTT 了。请教各位,后续的治疗方案: 应该继续按照患者以前的达美康治疗方案还是有什么更好选择???(BMI=23)

    docdxh:不太理解为什么用胰岛素泵。

    zb422826:不理解为什么做 OGTT,确诊的糖尿病病人做 OGTT 有必要吗。

    naixinyu:也来参与一下。看了此病人的资料,关健的问题是为什么会出现低血糖?楼上的朋友说了一些,我想出现低血糖的根本原因可能是此病人胰岛素分泌延迟,如果做胰岛素释放试验,胰岛素分泌高峰可能在 3 小时,这时正好使用外源性胰岛素重叠在一起,这就造成患者低血糖。要想验证,做 OGTT 和同步胰岛素释放试验就清楚了!

    hqfan_2004:近期做 OGTT,我会把结果贴上来。

    naixinyu:做 OGTT 和同步胰岛素释放试验。

    mingzhi210:关注中,望继续更新。

    eva 小毛:等待 OGtt 结果。。。学习中

    docdxh:记得查 C 肽。。。。

    hqfan_2004:该患者 OGTT 结果:具体数字不记得了。基础胰岛素、C 肽水平正常偏低范围,胰岛素分泌曲线总体低平,最高峰值出现在 120min 左右,但其峰值不过是基础值的 3 倍。从这个患者 OGTT 结果来看,有几个问题值得考虑:

    1.2 型糖尿病发病机制:β细胞功能障碍、胰岛素抵抗;但该患者可能并不存在胰岛素抵抗 ,理由是患者体型不胖,入院后曾经胰岛素泵治疗,基础量每小时 0.1u,三餐前 3-3-4,血糖控制尚可。说明患者对胰岛素还是敏感的。

    2. 下面的治疗方案,锐 30 三餐前 HD。为什么在胰岛素泵总量不过 13 个单位的情况,撤泵后还要用胰岛素治疗。理由是:

    1)患者撤泵后曾经用达美康早 1 片、晚半片,外加唐力 三餐时口服,血糖依然很高,尤其是餐后更明显;即使患者自诉近年来达美康早 1、晚半片治疗,家里自测血糖尚可,现在想想,可能患者自己描述的并不是实际情况或者是压根就没有规律去测过,属于报喜不报忧;

    2)从 OGTT 结果来看,患者胰岛素抵抗不严重甚至不存在,加上患者体型消瘦,病程 30 年,即使在糖水的刺激情况下,β细胞也不能产生明显的胰岛素高峰,因此β细胞功能应该是受损比较严重的。

    综上:胰岛素治疗可能是最佳选择。期待不同的意见。

    asdfg1983:应该说楼上诸位的讨论和我的思路有些不太一样。

    患者随机血糖 16.7,这个完全符合用泵的条件,如此的高血糖,当然应该用泵较早的控制下来。

    楼主的 OGTT,胰岛素正常范围偏低,那么推测 5 到 6,不超过 10,那么 2H 的时候 3 倍可能低于 20,最高不超过 30,应该判为胰岛β细胞功能衰竭,此时患者血糖是可能比较脆,尤其 65 岁患者,可能饮食量较少。

    不过这里有点问题,如果患者胰岛细胞已经不行了,那楼主推测低血糖是达美康的原因可能就靠不住了。

    这样的病人我想可能自己亲自问才能得到一些想知道的事情,现在已经不可能了,我比较倾向低血糖的原因在于饮食的质量,和患者对胰岛素敏感程度有关。从我个人的经验,16.7 的血糖给 5U 胰岛素有点多,我这个血糖一般不着急。

    当然,2 型 DM 由胰岛素抵抗走向胰岛素相对不足,这个说的偏欧美人士,我国的患者胰岛素抵抗的水平真是赶不上欧美的。

    对于 30 年的老病人,胰岛细胞功能衰竭应该是很好理解的,用胰岛素是唯一的选择了。也许有人会想到光用拜糖平行不行,楼主有兴趣就拿患者试验下吧。其他的药应该没有争议。

    hqfan_2004:基础胰岛素是 2.9,最高峰值是 8.5,在 120min 出现,180min 的胰岛素是 8.2.

    楼上的你提到的一点很值得深思:如果患者胰岛细胞已经不行了,那楼主推测低血糖是达美康的原因可能就靠不住了。

    这个确实需要重新考虑原因所在了。但是楼上你说的饮食的质量,患者住院期间吃的是糖尿病饮食啊,且很规律。

    这个患者本打算用来得时加拜堂平,患者自己要求打三针,不愿意打针加吃药。

    另外楼上提到,从我个人的经验,16.7 的血糖给 5U 胰岛素有点多,我这个血糖一般不着急。5u 多吗?你为什么会认为多呢?我觉得不多啊,不知道各位怎么看。

    naixinyu:楼主能不能把 OGTT、IRT 试验数据贴出来?是否是规范操作?

    wxs5132006:“HbA1C 8.3%。如果测定准确,说明平均血糖水平在 10-11 左右。”弱问下糖化血红蛋白与过去 8-12 周平均血红蛋白水平的关系是什么?

    dzb196969:请自己看看 ADA 的历年 (比方说今年) 的糖尿病指南,里面有如何根据糖化来推断平均血糖水平的简单方法。谢谢合作!

    wxs5132006:谢谢了,已了解了。

    新船长:学习了,谢谢各位精彩的分析。

    hqfan_2004:患者目前治疗方案:锐 30 三餐前 5、4、3,血糖控制比较理想。30 年病程,预混胰岛素用量如此至少,是我碰到第一例。很显然,患者发病过程和 UKPDS 的前瞻性研究结果并不是完全一致的,不一致的地方:

    UKPDS 结果中认为:T2DM 是β细胞功能进行性衰竭、胰岛素抵抗始终伴随。对于这个患者,可能β细胞功能障碍是存在的,但目前来看胰岛素抵抗似乎已经消失了。否则这么少的胰岛素为什么能控制三餐血糖呢。

    另外一方面,从 OGTT 结果来看,患者基础胰岛素分泌不足,糖水刺激后峰值不高,总体呈现低平趋势,也就说明患者β细胞功能不仅仅早相分泌反应受损,晚期相分泌也是受损的,也就是说患者储备功能已经很差了,基本上无法代偿了。还是符合糖尿病进程的。值得一提的是,在β细胞功能如此之差的情况下,患者长期吃达美康,血糖似乎也不是非常 high,自诉早餐前 7.0mmol/l 左右,我想可能有如下原因:

    1. 患者自欺欺人,从来不测定餐后血糖,即使早餐前血糖,也只是拿测定最低的一次告诉管床医生。而实际血糖可能都在 10mmol/l,因为患者 HbA1C 为 8.3%

    2. 患者并不存在胰岛素抵抗,因此,在达美康的促泌作用下,尽管胰岛素量少,但胰岛素敏感性尚可,故血糖还凑乎。

    很有意思的病例,期待不同意见,

    版主可以考虑加分了 ^_^

    dmjia:对于确诊 30 年的糖尿病患者, 评价胰岛功能一定要做 OGTT 吗,疑惑中。期待令解!

    dzb196969:锐 30 三餐前 5、4、3,血糖控制比较理想。如果早餐前的锐 30 只需要 5 单位,那么中餐前的 4 单位,就有可能会引起晚餐前的饥饿感哦! 请在使用一周后测量三餐前后及晚上 10 点的血糖,以确认患者血糖的确“控制比较理想”。经验之谈,供参考。

    hqfan_2004:谢谢回复。确如楼上所说的,患者撤泵后,按照 5、4、3 三餐前的锐 30,血糖控制平稳,但是两天后,患者出现血糖偏低 3.7mmol/l 左右。为什么?

    dzb196969:很多患者一天中最高的血糖是早餐后血糖,因为 8 点左右身体的糖皮质激素分泌会达高峰;此时如有进食,特别是早上很多人喜欢喝点牛奶、稀饭、或者是吃面条之类汤汤水水的食物,更容易出现高的早餐后高血糖。只所以推荐的锐 30 一天早晚各注射一次,是因为锐 30 作用时间长的部分占 70%,快速部分 30%,注射后马上起效,1 小时达高峰,作用持续 4-6 小时左右。

    早上 5 单位里面短效的只有 1.5 单位,而可以控制好该点的血糖,那么剩下的作用时间长的 3.5 单位的作用会持续到影响中餐的血糖;而中餐给 4 单位,里面短效的只有 1.2 单位,并且也可以控制好该点的血糖;那么,早餐前给的剩下的作用时间长的 3.5 单位的持续作用、再加上中餐前给的剩下的作用时间长的 2.8 单位的持续作用、再加上之前上泵治疗残余的胰岛素作用尚在,叠加的效果就是晚餐前的血糖会偏低。

    患者的日需要量在 20 单位以内,建议改口服药物治疗,但有其他合并症或者有胰岛素使用指征的例外。

    hqfan_2004:患者基础胰岛素低只有 2. 几,OGTT 最高值出现在 60、120min 为 8. 几;峰值不明显;结合患者病程 30 年,所以予胰岛素治疗。既往达美康。5 片血糖控制不佳。

    maozedongdong:我认为患者入院后的两次低血糖都是医源性的。首先在使用胰岛素泵前应有一个药物的洗脱期,特别是中长效的磺脲类应停用 24 小时;2 从 入院时该病人的 血糖监测来看空腹血糖并不太高且体重较轻又从未使用过胰岛素,在选择胰岛素剂量时总量应偏小;3 不知你在病人晚餐后 1 小时佩戴胰岛素泵时 再次追加胰岛素的目的是什么(补充大剂量还是效正大剂量),如患者不加餐一般餐后是不追加胰岛素的;4 诺和锐 30 一般每日两次就可以了,若打 3 次 可以选择 诺和锐,否则易一起低血糖.

    hqfan_2004:to maozedongdong:追加是因为当时血糖 16.7mmol/l。太高了

    forestar:有同样的疑虑? 还有就是这个病人是否静脉用水,是否是糖水加胰岛素?

    hqfan_2004:为什么不可以做 OGTT 呢?

    马耳山:依我看这病人不需要住院。

    一老生:说说看法,如愿意请耐心看完,不知道大家怎么看待糖尿病?

    1 型糖尿病就不说了,其实,2 型糖尿病实际上是一大类疾病,搞清楚的就提溜出去成一个单独的疾病而已,比如。。。。。

    而目前所常说的 2 型糖尿病中至少包括以下两种情况或主要致病因素:

    胰岛 B 细胞功能减退及胰岛素抵抗。

    举两个典型的例子:

    上世纪 70、80 年代的老年 2 型糖尿病以及目前相对年轻的肥胖胰岛素抵抗为主的 2 型糖尿病,就是这两种情况的典型代表。

    为什么提这个问题,是因为涉及病因及预后最主要的因素,也希望大家能多考虑这些问题,有助于对糖尿病的理解。

    实际上人体的很多器官是随着年龄的增长,而逐渐功能减退的,只不过大多数人到死以后还没有失代偿罢了,这是上世纪 70、80 年代的老年 2 型糖尿病的特点,假使人都能活到 300 岁,可能个个都有糖尿病。

    而有些人可能年纪轻轻就已经胰岛细胞功能减退到失代偿而已,主要变现为胰岛素缺乏,甚至明显缺乏,但是不是胰岛素缺失,而且胰岛素抵抗并不明显,并且往往不脆。

    (顺便说一些 1 型糖尿病为什么脆,不知大家怎么考虑的?其实除了胰岛 B 细胞进行性破坏外,还有其他很重要的因素,比如说,α细胞损害、肾上腺皮质损害(都是和自身免疫相关的),这也就是为什么 1 型糖尿病一般 4、5 年进展到脆性糖尿病的原因)。

    实际上这样的病人并不鲜见,大家可以注意观察。而且这也是为什么现在不再像过去那样,一定要把糖尿病分型分得那么清楚,以及胰岛素应用指征放宽的原因之一。

    楼主提到的这个病例不过胰岛早衰了而已,当然,这其中的病理及分子生物学基础......,医学有太多未知了啊!

    糖尿病治疗嘛,主要考虑胰岛细胞保护及防治血糖并发症、防治胰岛素抵抗并发症,其次考虑治疗顺应性问题,老生常谈了。涉及到这个病人,其实年轻时更应该应用胰岛素控制血糖,现在老了,胰岛素应用指征没有年轻时那么强烈了,现在可以继续胰岛素治疗,将来如果能用口服药,还可以接着用,选一个方便的就行,这个方面倒不用太费思量。

    代谢病涉及衰老啊,如果都搞清楚了,也许大家都能长寿啦。

    hqfan_2004:神奇阿。该患者出院后打诺和锐 30 三针,5-4-3,随访两个月,血糖控制比较好,空腹 6 左右,餐后 8。谁能解释一下为什么三十年病程,血糖能控制这么好呢

    lifengmin1236907:我觉得该病人的现象并不像笔者所说的奇怪。这样分析一下:入院后出现高血糖是在停用口服药的情况下出现的,而且病人入院后的运动量比平时也是减少的,所以高血糖时的血糖值要比平时高;这是一位老年病人,餐后 1 小时血糖 16.7mmol/l,追加 5u 胰岛素,两自然是大了点,再加之老年人的升糖激素水平及分泌速度都是有所下降的,且肝肾功能也是下降的,肝糖原的储备不足,发生低血糖的原因就能理解了吧。还有一点,该病人 65 岁,BMI23kg/m2,Hba1c8.3%,FBG8mmol/l, 我觉得完全可以不用胰岛素泵治疗,调整一下口服药足以把血糖控制在一个理想的水平。谢谢!

    lifengmin1236907:该病人可以停用胰岛素了,年龄较大,发生低血糖的风险很高,一旦发生低血糖,容易诱发心脑血管事件,得不偿失。
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    [LV.2]家园少年

    发表于 2015-10-19 20:51:04 | 显示全部楼层
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    [LV.9]家园元老

    发表于 2015-10-19 20:54:42 | 显示全部楼层
    其实现在65岁真的不算大,不能以年龄一概而论,而是要根据病人的身体状况,能力水平,预计寿命而定
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    [LV.9]家园元老

    发表于 2015-10-19 21:05:03 来自手机 | 显示全部楼层
    很好,值得一读的好文章。
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    [LV.2]家园少年

    发表于 2015-10-19 22:14:44 | 显示全部楼层
    这样的帖子值得尊重!
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    2016-4-23 21:19
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    [LV.3]家园青年

    发表于 2015-10-20 09:23:19 | 显示全部楼层
    太多了,看一个30年就够了。

    点评

    我的本意是,这个人30多年了胰岛功能还可以使他停用胰岛素,所以更说明控制好胰岛衰竭速度极其漫长,我看到这篇讨论什么都没关心,就知道他30多年还可以停药,说明50年病程很轻松,我第二天就多跑了2公里  详情 回复 发表于 2015-10-20 20:18
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    该用户从未签到

    发表于 2015-10-20 14:02:08 | 显示全部楼层
    切身经验,宝贵
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    2016-8-24 17:32
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    [LV.1]初来乍到

     楼主| 发表于 2015-10-20 20:18:53 来自手机 | 显示全部楼层
    DSYD 发表于 2015-10-20 09:23
    太多了,看一个30年就够了。

    我的本意是,这个人30多年了胰岛功能还可以使他停用胰岛素,所以更说明控制好胰岛衰竭速度极其漫长,我看到这篇讨论什么都没关心,就知道他30多年还可以停药,说明50年病程很轻松,我第二天就多跑了2公里
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    该用户从未签到

    发表于 2015-10-20 22:35:05 来自手机 | 显示全部楼层
    丁香园的文章

    点评

    对,写的不错  详情 回复 发表于 2015-10-20 22:45
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  • TA的每日心情
    开心
    2016-8-24 17:32
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    [LV.1]初来乍到

     楼主| 发表于 2015-10-20 22:45:16 来自手机 | 显示全部楼层
    houxw 发表于 2015-10-20 22:35
    丁香园的文章

    对,写的不错
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