糖尿病合并高血压诊治策略

糖尿病合并高血压诊治策略
刘福平  


　北京军区医院内分泌科刘福平主任医师指出，糖尿病容易造成心、脑、肾等重要脏器的损伤，如果同时合并高血压则如同火上浇油，对这些重要器官的破坏速度更快。因此，糖尿病患者一定要重视高血压的诊治。
　　
　　糖尿病合并高血压的诊治原则
　　
　　确定高血压的病因。尽管多数患者合并高血压，但不应该忽略对继发性高血压的鉴别诊断，因为后者有治愈的可能。生活方式干预是治疗高血压的基础，患者应在医生指导下选择和调整降压药物，从小剂量开始，采取个体化用药，需要联合用药时应利用药物间的协同效应，采取多种药物小剂量联合用药为宜，避免一种药物大剂量长期使用。应根据患者病情尽可能把血压控制到理想目标，即小于130／85毫米汞柱。如果同时有蛋白尿，尿蛋白0．25—1克／日时，血压应小于130／80毫米汞柱；尿蛋白大于1．0克／日时，血压应小于125／75毫米汞柱。如果合并急性脑梗死，则不要急于降血压治疗，应在神经内科医生的专业指导下调整降压药物。要定期、多时间点监测血压，无论是清晨、上下午、晚上都应测量血压，绝不能凭自身感觉服用降压药物，因为很多患者的血压尽管高到危及生命也无任何症状。
　　
　　临床上常用的降压药物
　　
　　临床上常用的降压药物主要包括：利尿剂(如苄氟噻嗪)、钙离子拮抗剂(地尔硫卓、硝苯地平控释片)、B一受体阻滞剂(如阿替洛尔、倍他乐克)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI，如培哚普利)、血管紧张素11受体拮抗剂(ARB，如缬沙坦)以及a一受体拮抗剂(如甲基多巴)等六大类。
　　这些降压药物均可应用于糖尿病患者，但要尽量选择那些对血糖、血脂以及对糖尿病并发症负面影响小的药物。首选的是血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素11受体拮抗剂和钙离子拮抗剂。对于钙离子拮抗剂最好选用非双氢吡啶类或长效双氢吡啶类制剂，如地尔硫卓、硝苯地平控释片、氨氯地平片等，以减轻反射性交感激活效应。
　　
　　“难鸡尾酒疗法”让高血压低头
　　
　　需要指出的是，单用一种药物治疗高血压病，即使是轻度高血压病患者也仅有50％一70％的有效率，虽然加大剂量可提高疗效，但同时也增加了不良反应的发生率。临床上为了增加疗效，减少不良反应，通常采用联合药物疗法来治疗高血压病。联合用药的降压效应约比单独用药治疗高2倍，因此可依据病人的血压及合并症的不同情况合理地选择联合方案。
　　循证医学研究表明，治疗高血压病如果用不同作用机制的降压药物组合，比如ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂，如培哚普利)、ARB(血管紧张素11受体拮抗剂，如缬沙坦)、B一受体阻滞剂、利尿剂和钙离子拮抗剂等联合应用，皆优于单一药物干预的疗效。这种联合用药方式也被称为治疗高血压病的“鸡尾酒疗法”。
　　所谓“鸡尾酒疗法”，就是将多种治疗药物同时或分阶段用于同一种疾病的治疗，从而起到全面、综合的治疗作用。即通过健康知识普及和用药，从源头控制高血压、血脂紊乱、高血糖、肥胖等，并针对糖尿病合并高血压患者的发病特点，通过多种药物、多靶点、多角度干预，以防止心脑血管事件发生。
　　
　　目前常用的降压药配伍
　　
　　在血糖控制达标的前提下，对于糖尿病合并高血压的药物治疗，应遵循个体化治疗原则，大多数糖尿病合并高血压的病人需要联合用药以达到严格的血压控制，使血压低于130／80毫米汞柱。依据病情需要，可联合2—3种，甚至更多种药物同时使用。通常主张两种(或两种以上)不同的降压药物联合使用，以提高降压效果并减少单独使用的不良反应。但糖尿病合并高血压患者不推荐固定的新老复方制剂(如复方降压片、北京降压0号、海捷亚、新代文等)，因为这些降压药的组方和配比不十分明了，缺乏针对性、个体化、精细化的治疗指导，不利于靶器官的保护。
　　推荐的联合方案如下：血管紧张素转换酶抑制剂（或血管紧张素II受体拮抗剂)+钙离子拮抗剂；血管紧张素转换酶抑制剂（或血管紧张素II受体拮抗剂)+利尿剂；钙离子拮抗剂+B一受体阻滞剂；B－受体阻滞剂+利尿剂；B一受体阻滞剂+a一受体拮抗剂。
　　其中血管紧张素转换酶抑制剂(或血管紧张素II受体拮抗剂)+钙离子拮抗剂可作为联合用药的首选，因为两者合用具有改善血管内皮功能和胰岛素的敏感性，发挥抗动脉粥样硬化作用，保护肾功能，降低蛋白尿等效应。
　　
　　生活方式干预可助防治高血压一臂之力
　　
　　除了药物治疗以外，生活方式干预也可预防高血压，并可使已升高的血压轻度下降。美国高血压联盟第七次大会报告指出，降低血压的主要生活方式调整有：①超重和肥胖者减轻体重；②采用终止高血压膳食疗法，即多食用水果(糖尿病患者可少量食用)、蔬菜及不饱和脂肪和总脂肪含量少的低脂奶产品．可使收缩压下降8—1 4毫米汞柱；③每日氯化钠摄入量小于6克，可使收缩压下降2—8毫米汞柱；④参加有规律的有氧运动可使收缩压下降4—9毫米汞柱。此外，保持心情愉快，避免精神紧张对于稳定血压也非常重要。