陈大夫传经（专题贴）

前    言
   本人利用业余时间将原“糖尿病论坛”和“班廷家园”上两年内有关陈大夫的原创贴子进行了整理和编辑。经征求陈大夫本人同意，现贴出来以飨广大病友朋友。让我们病友们一起重温两年来在抗病道路上的经验与某略，感受陈大夫陪我们度过的风风雨雨。
   陈大夫以他博大而宽广的心胸感悟着人生真谛，以他真挚而无私的情感关注着我们，以他聪智的才华和独到的见解奉献着社会，论坛倾注了他多年的心血与热情，他曾贴出很多有价值的好贴，这些对网上和社会很多病友有着非常深刻的指导意义，其中我就是一位切身受益者。在此对陈大夫表示衷心的感谢，论坛太需要陈大夫了，社会太需要陈大夫了，他来到论坛，是我们永远的福份。
   由于水平有限，在整理过程中可能存在一些编辑问题，陈大夫还有部分好贴被遗漏，还需大家参于补充完善。                                                                         编  者
                                                                 二〇〇五年十月十八日

        目      录
  （1）不要再在伤口上撒盐了
  （2）1型糖尿病和2型糖尿病
  （3）调胰导素问题的答复
  （4）糖尿病监测问题
  （5）运动与血糖问题
  （6）热量与能量物质分配
  （7）医患结合
  （8）饮食漫谈
  （9）眼睛损害问题
  （10）LADA问题
  （11）关于二甲双胍
  （12）饮食问题
  （13）注射胰岛素
  （14）低血糖问题
  （15）血糖调整系统的概念
  （16）餐后血糖
  （17）糖尿病肾病的防治
  （18）眼底出血病例分析
  （19）检测
  （20）并发症问题
  （21）“治人”与“治病”

㈠不要再在伤口上撒盐了
   糖尿病是目前看来仍然是不能彻底治愈的疾病，虽然良好的控制下，可以和正常人一样享受生活，但是，一旦患病就需要长期的看似“正常、合理”而又和常人有很大区别的饮食、运动等生活，并且要长期吃药或注射胰岛素。高血糖和低血糖所引起的身体不适及其并发症都时刻捆饶着他们。那就象一个永远都不能彻底愈合的伤疤，稳定期与发作交互着。
   糖尿病近年来的研究为他们带来的希望。大量的患者人群和非常高的发病率也同样吸引着那些人的目光-----商人的目光。高贵的商人总是以科技发展为实际支持的力量，研制着糖尿病领域的最新的治疗药物或设备，笔式和泵的发现解决了大部分患者注射胰岛素的恐惧，带来了非常便利的胰岛素注射时代。口服胰岛素也已经被彻底攻关成功，并进行着不同级别的试验，为胰岛素的普及又将会带来一个化时代的阶段。速效和超长效胰岛素的问世也为部分血糖控制欠佳的病人带来了新的治疗手段。干细胞研究、胰岛移植等新技术的攻关已经使糖尿病彻底治愈指日可待。大家的伤口上好象有了新的转机。但是，距离还有多远呢？
   另外一些商人，就象制造盗版的光碟一样，非法地转取着人们的钱财。他们借用糖尿病领域的一些新的术语，或干脆杜撰一些术语，堂而皇之的制造着华丽的外表，欺骗着患者善意的目光，任凭他们的伤疤扩大再扩大，只是不断追求着自己钱库的丰满。而后还恰有其事的说患者自己素质太低，钱也是患者自己掏出来的。
   患者就这样生活着，看着健康人与自己生活的落差，使劲鼓励着自己走入人群的勇气，努力的掩盖着伤疤的面孔，担心着自己的寿命、眼睛、肾脏等身体的损害，揣度着自己未来的学业（大学招收吗？）、工作（单位能要吗？）、婚姻（爱人嫌弃吗？）、子女（会遗传吗？）和经济（治疗费用怎么办呢？）。自己偷偷的搽拭着误听偏方伤心而流的泪水。
   一个人偷偷的躲在卫生间里注射着，生怕他人怀疑是毒品。朋友知道了，距离拉大后的异样目光。
他们是生活中的不幸者，很多人被自己沉重的压力压得喘息不止，痛苦不堪，身心被受煎熬。而有的又是生活的强者，逆境锻炼得自己的意志更加坚强，生活更加多彩。整体上来讲。他们是一群弱势群体，需要社会的安抚与细心的呵护。我只是一名非常普通的医生，但我却非常注重健康角度身体和心灵两方面的维护。在多年的工作中深深体会到这个伤疤的巨大。于是，我自己便经常来这里，希望为大家出点力。同时，我更加呼吁良知。
   1、作为患者，你要坚强，要学习，用坚强的心理素质为内盾，用科学的知识去保护自己的身体和心灵。
   2、作为科研工作人员和合法商人，我代表所有的患者想您们表示感谢。
   3、那些只知道赚取钱财的非法商人，希望你在清点收入的时候，看一下那些痛恨的目光，想一些那么多因此破落的家庭。
   4、还想对那些曾参与“糖尿病与公务员”立法的专家说，不要再在那个伤口上去撒一吧盐了。（试问是否糖尿病的不许“吃喝”才引起得****）
   5、想对那些幼儿园、大学、各种单位的领导说，你应该关注这些人群，而不应该说不。
   美国预计2003年出生的孩子，将来有1/3会发生糖尿病，这是一个什么样的问题？那也就是说，你将来或你的儿子或孙子或重孙子中非常可能就是糖尿病，到那时你会怎么想？

㈡1型糖尿病和2型糖尿病
  我每月都为患者朋友义务讲课,曾说:如果让我在1型糖尿病和2型糖尿病中必有选择的话,我要选择1型糖尿病.因为"1型糖尿病相对比较单纯,主要是胰岛素数量问题,而2型糖尿病则相对复杂一点,胰岛素抵抗问题中的未知数还太多,对身体的损害有多少?概论还时间可能还有很大差距.  所以,我在二者之间的选择是1型,因为,对1性患者来讲,用好胰岛素就等于长寿-----比正常人还长的寿命.(有自己对生活照顾的因素,所以才比正常人没有照顾思想的饿要长寿).

㈢调胰导素问题的答复
   你随着血糖的升高适当增加了胰岛素的数量，在观念上是正确的。但是，当那个升高血糖的因素--感冒好点甚至痊愈以后，血糖一般会下降的，你的胰岛素数量就应该随之减少。否则就会出现低血糖现象。低血糖的危害是很大的，必须予以预防和重视。建议你适当减少胰岛素，不妨暂时改为15/9或16/9。
   胰岛素的调整不要过大，我调整胰岛素的数量一般是1-2单位===2个血糖。比如，用14：8的胰岛素时，血糖在5--7左右，如果血糖升高到7--9左右了，可以每天增加1--2单位，不能满意的话，再每天增加1--2单位。并且这个增加的幅度与胰岛素总量有关，也就是说，一天中胰岛素总量是60和总量是22的两个患者，其血糖由正常变为增高时，胰岛素增加的幅度不同，少者（22）胰岛素增加的幅度应该要少一些。
  是个人观点（书上没有），供参考。

㈣糖尿病监测问题
    糖尿病的治疗是综合性的，而作为观测治疗效果的糖尿病监测却是其中的治疗方法之一，可见“监测”的重要性。
    糖尿病患者的检测主要是血糖和尿糖监测，还有血压、血脂、心电图、眼底等。但是，血糖监测是最根本的，它又包括：空腹血糖，餐后2小时血糖，餐后任一点血糖（随机血糖）和糖化血红蛋白等。
    使用胰岛素的朋友多是检测血糖，并依此作为调整胰岛素的方法。但是，血糖的检测具有此单次的随机性，所以，必须“个体化”的认识这一次的血糖数值。必要时检测数天的同一时间的血糖求其平均数值作为“共性数”。依此作为胰岛素调整的依据，要比随机一次学堂的数值有有意义的多。
     血糖的变化是非常大的，应该学会用动态的眼光去分析血糖。比如，睡前的血糖高，很多患者可能会想加晚餐前的短效胰岛素，其实，还应该分析一下晚餐前的血糖，很可能是晚餐前高血糖的顺延导致睡前的血糖升高，如实的话，就应该想方法去减少晚餐前的血糖，---当然是要分析中午的饮食与胰岛素，下午的运动、加餐等情况，还包括中午餐前的血糖数值。=======所以，检测血糖应该同一天中要检测数次，意义才会更大。有朋友检测昨晚餐后2小时血糖是正常的（5.3），今天检测睡前血糖却偏高（8.9），就认为自己是晚餐后血糖正常而睡前血糖高，其实，这就犯了上面说的不“同一天”监测的错误，导致两次不同天的随机血糖的“不可比较性”，因此，出现的错误的分析结果。

㈤运动与血糖问题
  一直有一个问题,但到现在也没有答案:那就是具体的运动与血糖问题.在这里提出来,和大家共同探讨.
    运动是糖尿病治疗的基本方法之一,合理的运动对调整血糖和血脂\维持体重\改善胰岛素抵抗等都有很好的意义,并且对改善患者朋友的生活质量和生活兴趣非常有好处.这应该已经是医学界公认的问题.
   但是:有一个朋友是非常爱好武术运动的,每天的运动时间非常多,早上的运动时间就有2-3小时之久.自有了血糖仪后,他检测了早晨运动前(起床后---5点左右)血糖,一般在5-6-7之间,运动后回家再检测血糖,就会在6--7--8,甚至到9.(中间并没有低血糖反应).并且不是一次是这样。 另有一个朋友出于好奇,对自己性生活前后的血糖进行了检测,起结果也多是其后比前偏高. 所以,我推测是运动量过大引起,大运动量引起了体内升糖诸多激素分泌增多所至.
      那么,多大的运动量是能够降低运动前血糖?多大的运动量会增加血糖呢?运动是一把"双刃剑",血糖很高者少运动,而这个血糖的高度是多少?少运动是多少?糖尿病多主张餐后运动,但是,人进餐后,血液出现再分配,消化系统血液明显增多,此时增加运动就会使血流向四肢增多,应该是会影响营养吸收的,对身体也有不利的一方面.但到底影响有多大?
   糖尿病主张治疗的个体话,而运动量的大小应该以个人身体的承受力来估量,何为大?何为小?这就需要患者朋友对自己的生活非常细致的观察并总结经验。总结属于你自己的"个体话"的经验

⑹热量与能量物质分配
   糖尿病的治疗是综合性的,是在合理的饮食适当的运动和良好的心态之上的.对与饮食问题,很多患者是处于不科学认识上的.下面就热量总和问题与能量物质分配谈谈个人认识,希望对大家有所帮助.热量问题是非常重要的,相信大家对其有一个理性上的认识.糖尿病患者的饮食是一个非常合理的饮食,是建立在体型\身高\运动量等综合之上的.在医生为你制定了一个合理的饮食计划后,不要惧怕营养的不足(很多患者朋友认为:以前吃很多,现在这么"一点"营养够吗?)和血糖的升高(很多患者朋友认为,以前的饮食比这还少,居然血糖还高,在按此吃,岂不更高).一个适当的热量对维持体重至关重要.一些减肥人士的饮食食谱中,不吃这个,不吃那个,这也是来源于食物热量含量的问题.  在糖尿病饮食中的第一个问题,应该就是控制总热量.
     关于能量物质的分配,确切的是在这个总热量中,三大产热物质的比例分配.这个比例在糖尿病近100年中有着非常大的变化.在30年代胰岛素还没有被发现之前,医学界没有任何可以用来控制糖尿病的药物,当时的饮食提倡的是"饥饿疗法",糖尿病患者一天的碳水化合物比例在9--15%,这的确在当时使很多患者的生命得到了一定"可观"程度上的延长.随着胰岛素的使用和后来糖尿病诸多口服药物的发现,这个比例被明显的提升到现在的55--65%.
     营养学的发展是糖尿病饮食改变的重要因素之一,多年的营养研究发现,人的饮食中产热三大物质的比例也非常重要,那就是现在糖尿病饮食提倡的比例:碳水化合物/蛋白质/脂类==55-65%/10-20%/10-30%.
     所以,糖尿病患者在学会计算总热量的时候,对三大产热物质的分配不能不重视.总热量要分三餐(各1/3或早1/5,中晚各2/5),每一餐的产热物质含量也应该遵守它的比例,即每餐都应该有一定量的蛋白质\脂类\碳水化合物.
   食物的种类基本上可以分为:
        谷类\薯类\水果类--------碳水化合物主要来源
        瘦肉\蛋\奶\豆\干果------蛋白质主要来源
        油\肥肉\干果(油作物)----脂类主要来源  
    蔬菜含热量较少,是主要的膳食纤维\维生素\微量元素来源之一.
      在大家关心的吃水果问题上,就是要将一定量的水果和含等量热量的谷薯类进行更换,如此就不会使碳水化合物的比例出现问题,而不是和蛋白质\脂肪类食物更换.很多朋友都知道,糖尿病慎用花生\核桃等干果,是因为它们的热量高,而且其热量主要是由脂肪和蛋白质提供的,核桃的脂肪含量基本上在50--60%,如果只吃30克的话,其脂肪含量已经高达15-18克,这样使一天中脂肪所占有的热量比例必然增加,如果为了维持总热量而减少同等热量的碳水化合物40克,相当与主食50--60克,其三大产热物质比例就会更加异常.
     适当的物质比例还会改善一餐的整体血糖指数.这是要求每餐饮食都要求该比例的原因之一.对一些早餐过于简单(如只有主食而蛋白质食物比例不足)的患者来讲,控制良好的餐后血糖是相对困难的.(其他饮食问题待续,以前的主贴中也有关于饮食的部分内容,载录见下面的跟贴)
      所以,饮食问题是一个大问题,在你血糖正常或不理想的时候,考虑饮食的合理性是非常重要的,需要不断的学习和耐心的寻找自己饮食上的差距.面对丰富的食物,单纯一张医院医生的饮食处方是远远不够的.因为,个性话的治疗,个性化的饮食是需要不断变化的.美好的人生之花需要充足的各种养分,而补给不同养分的时机和数量才是这朵鲜花盛开的保证.

⑺  医患结合
   很多患者朋友总是在询问自己的药物治疗该如何调整?很多患者对胰岛素强化治疗太过重视.很多患者总是在寻找最好的医生和医院.-----其实,患者自己才是糖尿病治疗的主裁者.我有一篇<<医患结合>>的帖子,今日我在下面复制以下,以共朋友们再三思:
       我总结糖尿病的治疗是医患结合、防治结合、中西结合、远近结合、效价结合的 综合。
现解析其一：医患结合。糖尿病的治疗是医患结合的治疗。其中什么样的医生和什么样的患者结合便值得分 析，现在以我个人的看法对其进行归类。
         糖尿病医生有三大类：
1、有知识，爱宣教（爱讲）----德艺双丰；
2、有知识，不  爱讲后懒得讲----才丰德少；
3、无知识，不爱讲----才寡德少；
4、无知识，爱讲---- 少才缺德。
患者有？类：
1、过分依赖医生，认为治病是医生的事，与自己无关；
2、认为医生不能治愈，不去医院，凭感觉、他人经验自己治疗；
3、认为得病与自己生活有关，但 不原改正或没有信心和毅力改正；
4、认识的自己生活方式的不足，善于学习并努力改 正； 5、认为糖尿病长期不能治愈，失去信心，破罐子破摔。....
         糖尿病的治疗是综合性的，其中饮食、运动、心态等患者的自身治疗是基础中的基 础，患者的自己治疗的主观能动性是非常重要的，能认识到教育的重要性并坚持学习，并坚持行动落实的患者可能只有总患者的1/3，这需要社会整体医学卫生普及教育的有力展开做铺衬。在现实阶段，医生的宣教是患者掌握这些个体化基础治疗的第一大关口，医患结合便是这一过程的总概括。 对于想努力学习和积极控制糖尿病的患者来讲，择医是非常重要的一环。这也同样 需要患者的知识做基础，要在不断的学习中去分辨正确与错误。
       找不断学习并坚持教育的医生，如果医生非“医生”，则难以真正医患结合；反之，你没有学习和积极控制的双重动力，这样或那样的错误，治疗的效果也就相应的会出现或左或右的偏离。 后来,我又发了一个<<糖尿病健康天平>>,天平的一边是饮食\运动\心态\睡眠等生活因素,天平的另一边则是患者的自身适应生活的能力和因为能力不足而需要增加的药(药量).天平的指针是血糖等指标.很多患者血糖出现了波动,就立即想到药物品种和药量,很多朋友的胰岛素调整是比较频繁的,其实,应该努力相对固定天平另一边的生活内容,才有可能使合适的药量也相对固定下来,如何通过检测学会驾驶饮食\运动\心态等生活因素与胰岛素等糖尿病药量的关系是非常重要的,也是糖尿病控制好坏的关键.我也把这个天平再复制到这里,供朋友们参考,其实,这就是真正意义上的医患结合:

⑻饮食漫谈
   饮食漫谈一)热量的计算是比较烦琐的,近期的<<糖尿病之友04.2期>>上刊登了饮食计算的方法.但没有讲你问的问题.我就对此问题于04.4.4进行的"糖尿病教育讲座"上重新讲了一次.简单说一下吧:
   1、总热量的计算(不谈了),假设是1600千卡/日;
   2、三大产热物质分配(热量):碳水化合物:蛋白质:脂肪==50-60%:10-20%:10-30%;
   3、先计算蛋白质:
(1)\蛋白质热量:1600X(10-20%)==160--320千卡;
(2)蛋白质质量160--320)/4==40-80克(有计算方法是蛋白质量:1--1.2千克/公斤体重)
(3)折算成常见食品(蛋白质含量):瘦肉(18-20%;鸡蛋(5--6克/个);牛奶(3-4%);豆(35-40%);主食(8%)一般医生定量(蛋白质量):肉2两(18-20克)+蛋1个(5克)+牛奶1斤(15-20克)+主食6两或5两(24--20克).总量是60--70克左右,1斤牛奶或2两肉可以用等含量的豆制品(25克豆所做的豆浆等)替代.
     4、计算碳水化合物:
(1)碳水化合物热量:1600X(50-60%)=800-960千卡;
(2)碳水化合物质量800-960)/4==200-240克:
(3)主食含碳水化合物的比例一般都在73--78%之间,按75%计算,需主食质量是200-240克)/75%==267-320克可以选择主食250--300克,用水果1个(200克/个,含糖量约12-15%,相当与主食约20-25克)加餐.
    5、脂肪摄入:
(1)热量:1600X(10--30%)=160--480千卡
(2)质量160-480)/9==17-53克
(3)烹调脂肪摄入量==总量-肉\蛋\奶\豆中脂肪含量==10--25克,10克比较 难以做菜,用25克应该就基本可以了.一般医生是不会主张摄入过多油量的(多<2斤/月.人)
(4)干果中花生、瓜子、核桃等含脂肪量比较多,所以,热量很高,所以,一般医生会反对经常摄入.
    6、蔬菜是含产热物质比较少的食物,有因为其含较多的膳食纤维,抑制糖等物质的吸收,所以,我个人主张可以不记其热量,最好一日进食1斤以上.但是,含碳水化合物较多的薯类除外,应该计算成主食.
   7、酒、盐要适当限制,高血压者更要注意.
   8、慎重进食"无糖食品"
饮食漫谈(二):
1、三餐分配:
A、 糖尿病患者一日总的食物计算出来后,应分配到三餐.很多医生主张少吃多餐,这对餐后高血糖的预防很有好处.但是,我个人更主张一日三餐,因为这样的进食对胃肠道激素的分泌生物钟很有帮助.并且与常人的工作生活比较接近(在上午10点加餐对很多患者来讲是不现实的).其分配原则是:早/中/晚==1/2/2或1/1/1.
   B、三餐结构也是非常重要的.应该都遵循三大产热物质所占有的比例.应该避一餐的结构过与简单,如吃粥和少量咸菜就完了(没有蛋白质和脂肪的摄入,膳食纤维也比较少),这样的话,其餐后血糖升高速度较快,但是下降也较快,常在下餐前出现低血糖症状.有人一餐只吃牛奶和一个鸡蛋,没有主食,其餐后\餐前血糖可能都算不错,但是,这是不合理饮食.对身体来讲,长期如此,肯定是不利的.
2、进餐规律:糖尿病患者应该拥有良好的生活规律,饮食规律是很重要的.不应该每餐进食时间相差太多.胰岛素治疗的患者更是这样,因为,胰岛素在体内存留是先前完成的(已经注射了),其在身体内的量不会和正常人那样随着血糖而自动调整总量,进食规律就应该为体内胰岛素让步,否则血糖的波动会比较大,低血糖发生次数肯定明显增加.形成良好的进餐规律是糖尿病患者应该认真考虑的事情,所以,我曾劝告那些开车的朋友,要看时间吃饭,不要看路程吃饭.
3、烹饪方法.碳水化合物\蛋白质\脂肪,其如何加工,对人的影响不大,但是随事物摄入的维生素\微量元素等是有影响的.所以,有了"粗粮细作"\蔬菜要"先绰后切"\"急火暴超"等提法.对主食的加工,个人主张不要和"油"在一起加工,如:炸(油条\馒头片\方便面等)\煎(饺子)\烙大饼(有的地方放油很多,用油烙).一是热量明显增高,二是维生素几乎全部破坏,三是,一日油量容易超标.
4、钙补充:糖尿病患者多为中老年人,补充钙剂是有必要的.中国人缺钙相对较重,尤其是儿童\妊娠哺乳及其后的妇女\绝经后妇女和老年患者.钙是体内激素参与分泌的元素之一.应该注意补充.但是,应该注意几个方面:A\钙含量;B\钙吸收率C\餐后补充钙D\多饮水;E\夜间睡前补充效果好;F\不要和富钙食品同服,是资源浪费;G\避免和高草酸等蔬菜同时服用;H\有胃病的患者服钙要注意胃不不适;I\钙补充不是月多越好,要适量.

⑼眼睛损害问题
糖尿病出现眼睛损害是非常不好的,如何预防?结合工作中的情况,谈谈个人想法:
1、控制血糖;
2、控制良好的血压,并努力使其波动减少;
3、心情的良好与否非常重要,几乎大多数出现眼睛损害的患者都是心态不稳的病人,很多是在痛哭后发生,苦恼\悲伤非常可怕;
4、吸烟一个不可忽视的恶棍;
5、用眼卫生,避免长时间使用眼睛可能也很重要. 其他 糖尿病患者的并发症中,有的先出现眼睛损害,有的先出现心脏损害,有的先是出现糖尿病足,而有的则是肾脏损害明显突出.预防眼睛损害,留一线光明给自己一生.
在2型糖尿病中,胰岛素分泌数量不足和胰岛素抵抗是双重要的.而在1型糖尿病患者中,基本上就是胰岛素数量问题.正常人的血糖之所以能维持在一个稳定的范围内,是因为正常人的血糖调整系统是良好的.升糖因素与胰岛素自身分泌的量有一个良好的比例关系.在1型糖尿病中,由于胰岛素分泌工厂的破坏,其分泌胰岛素的能力明显下降,甚至完全丧失.