糖尿病的营养治疗

一、概述

　　糖尿病（Diabetes Mellitus），中医称之为消渴，是消瘦烦渴之意。完整地讲，糖尿病是遗传因素和环境因素长期共同作用所导致的一种慢性、全身性、代谢性疾病。

    它主要是体内胰岛素分泌不足或者对胰岛素的需求增多，引起血糖升高、尿糖出现，发生糖类、脂肪、蛋白质代谢紊乱而影响正常生理活动的一种疾病。如果得不到满意的控制，可能并发心血管、肾脏、眼部及神经等慢性并发症，以及酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性并发症，以致威胁生命。但如果能及时治疗，使病情得到控制，则能够从事正常的工作与生活。

　　糖尿病的治疗需要药物治疗、营养治疗和运动治疗的综合作用，其治疗目的为：

    1、纠正代谢紊乱，使血糖、血脂达到或接近正常值并消除症状。

    2、防止或延缓血管或神经系统并发症的发生和发展。

    3、维持成年人的正常体重，使肥胖者减重、消瘦者补充营养。

    4、保证儿童和青少年的正常发育并能维持较强的体力活动。

二、糖尿病的营养治疗

　　 在糖尿病的综合治疗中，营养治疗是一项最基本的措施。只有将饮食中所含有的碳水化合物（糖类）、脂肪、蛋白质三大热源营养素调配合理才容易控制好血糖，使药物治疗发挥其应有的作用。

　　（一）历史回顾

　　1921年前，“完全饥饿疗法”是糖尿病营养治疗的基本方法，但导致低血糖和酮症及蛋白质热量营养不良(protein energy malnutrition, PEM)。其后的80年中，糖类（碳水化合物）和脂肪的供能比例经历了3次大的变化：

　　1、1921-1950年代，采用“单纯主食控制法”，限制糖类摄入，脂肪供能比升至70%，但因饱和脂肪酸(saturated fatty acid, SFA)摄入过高，患心血管病的危险性随之增加；

　　2、1950-1990年初，逐步提高糖类供能比至60-65%，脂肪降至25-30%，但未解决SFA摄入过高问题，单不饱和脂肪酸(MUFA)和多不饱和脂肪酸(PUFA) 的适宜比例亦未明确。

　　3、1994-2000年，美国糖尿病学会(ADA)和美国国立卫生研究院(NIH)提出新的糖尿病营养治疗目标和营养素供给量标准。强调通过改变生活方式(life style)，摄取适宜的热量，调整宏量营养素的类型及构成比，适量补充膳食纤维(dietary fiber，DF)等手段，来达到控制血糖、血脂和血压的目的。

　　（二）糖尿病营养治疗的目的

　　在保证机体正常生长发育和正常生活的前提下，纠正已发生的代谢紊乱，减轻胰岛B细胞负荷。

　　1、纠正代谢紊乱、糖尿病的代谢紊乱，可通过摄入有针对性合理的饮食，达到控制血糖、血脂、补偿蛋白质及其它营养成分缺乏的目的。

　　2、减轻胰岛负荷、糖尿病病人都存在不同程度的胰岛功能障碍，合理的饮食可以使胰岛细胞得到休息，部分功能得以恢复。

　　3、改善整体的健康水平、在确保正常的生长发育的前提下，提高消耗大于摄取者的营养，促进青少年的生长发育，满足妊娠、哺乳妇女代谢增加的需要。并保证一般糖尿病人充沛的体力。

　　4、有利于减肥、肥胖是糖尿病的危险因素，低热量膳食可以促进自身消耗，减少过剩的脂肪，有利于增强胰岛素敏感性和降低血脂。

　　5、降低餐后高血糖、合理进食富含膳食纤维的食物，降低餐后高血糖，反馈减轻对胰岛的刺激，有利于胰岛功能的恢复。

　　6、有利于防治并发症、由于血糖控制改善，血脂降低等而有利于防治糖尿病并发症。

　　为实现上述目标，广泛宣传和使用中国居民膳食营养素参考摄入量(Chinese dietary reference intakes, CDRIs)、中国居民膳食宝塔(Chinese Food Guide Pyramid)及中国糖尿病食品交换份(Chinese Diabetes Food Exchange Lists)(5)是极为必要的。

　　（三）糖尿病营养治疗原则

　　糖尿病营养治疗需要患者本人、家属、营养医师以及医生、护士的密切配合，携手进行。

　　1、合理控制总热能，热能摄入量以达到或维持理想体重为宜。肥胖者体内脂肪细胞增大、增多，胰岛素敏感性降低，不利于治疗。减少总热能降低体重后往往可以改善血糖，减轻胰岛素抵抗。消瘦者对疾病的抵抗力降低，影响健康，也不利于治疗。孕妇、乳母和儿童要增加热量摄入以维持其特殊的生理需要和正常的生长发育。

　　理想体重可以应用简单的公式：身高（cm）－105＝标准体重（kg）计算获得。标准体重的±10％即为理想体重；超过20％视为肥胖；低于20％为消瘦。糖尿病患者的每日供给量应结合患者的体形（肥胖、消瘦或者理想）、体力活动、病情等参考表1进行计算。

表1、成人糖尿病患者每日热能供给量（kcal/kg标准体重）
劳动（活动）强度 消瘦 理想 肥胖
重体力活动（如搬运工）  45～50 40 35
中体力活动（如电工安装）  40 35 30
轻体力活动（如坐式工作）  35 30 20～25
休息状态（如卧床）  25～30 20～25 15～20

　　2、平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物：所谓平衡膳食是指一种科学、合理的膳食。这种膳食所提供的热能和各种营养素不仅全面，而且膳食的供给和人体的需要应保持平衡，既不过剩也不欠缺，并能照顾到不同年龄、性别、生理状态及各种特殊的情况。平衡膳食是中国居民膳食指南的中心内容，同时也是糖尿病营养治疗的基础。每日应均匀摄入谷薯类，蔬菜水果类，肉、禽、鱼、乳、蛋、豆类，油脂类共4大类食品，不绝对偏食哪一种食物，搭配合理。

应做到主食，粗细搭配；副食，荤素搭配。

　　3、限制脂肪摄入量、适量选择优质蛋白质：脂肪常常容易被糖尿病患者忽略并超量选食。每克脂肪产热9kcal，应使之占饮食总热量的25－30％甚至更低。脂肪按照其不饱和键的有无分为饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸，应控制饱和脂肪酸的摄入，使其不超过总脂肪量的10－15％。胆固醇入量应控制在每日300mg以下。蛋白质是生命的物质基础，同时也提供一定的热能。每g蛋白质产热4kcal，但这不是主要功能。糖尿病患者每日蛋白质消耗量大，摄入应接近正常人的标准，成年患者约为1g/kg体重/日，孕妇、乳母为1.5g/kg体重/日，儿童为2－3g/kg体重/日。要求蛋白质占总热能的12－20％，其中至少1/3来自动物类优质蛋白质和大豆蛋白。

　　4、放宽对主食类食物的限制，减少或禁忌单糖及双糖的食物：在合理控制总热能的基础上适当提高碳水化合物的进量，对提高胰岛素的敏感性和改善葡萄糖耐量均有益处。碳水化合物是我国膳食中能量的主要来源，每g碳水化合物产热4kcal。结合我国居民的膳食特点，碳水化合物的供给量应占总热能的50－60％。主食类食品富含淀粉多糖、膳食纤维、维生素和矿物质。合理选用可以很好地控制糖尿病，并且由于它们体积大，饱腹感强，可能对控制体重有利。单糖和双糖在肠道不需要消化酶，可被直接吸收入血液，使血糖迅速升高。还可能导致周围组织对胰岛素作用的不敏感，从而加重糖尿病的病情。因此糖尿病患者应减少或禁忌单糖和双糖的摄入。如果喜欢甜食可以适当选用一些蛋白糖、糖精、甜菊糖等甜味剂食品。

　　5、无机盐、维生素、膳食纤维要合理充足：对于病情控制不好的病人，糖异生作用旺盛，应补充糖异生过程消耗的B族维生素。应限制钠盐的摄入，每日食盐6－8g，防止高血压难以控制。病程长的老年患者应注意钙的供给充足，保证每日1000－1200mg摄入，防治骨质疏松。多项临床研究表明，膳食纤维可以增强胃肠蠕动，吸收水分，以利于大便排出，治疗便秘；使粪便中胆汁酸排泄增多，血胆固醇水平降低；延缓食物在胃肠道的消化吸收，可以控制餐后血糖上升幅度，尤其是可溶性纤维功效较大。因此提倡糖尿病患者的膳食中增加膳食纤维量，每日20～35g，供给方式以进食天然食物为佳，并应与含高碳水化合物的食物同时食用。供给充足的铬、锌、锰等微量元素对于糖尿病的治疗有一定帮助。

　　6、餐次安排要合理：为了减轻胰岛负担，糖尿病病人一日至少保证三餐。按早、午、晚餐各1/3的热量，或早餐1/5，午、晚餐各2/5的主食量分配。在活动量稳定的情况下，要求定时定量。注射胰岛素或容易出现低血糖者要求在三次正餐之间增加2－3次加餐，晚睡前半小时加餐更加重要。加餐食品可以由正餐中匀出约25g的主食即可。

　　（四）糖尿病营养素参考摄入量

　　1、蛋白质：

　　目前尚无足够证据确定糖尿病患者每日蛋白质摄入量较正常人增高或降低。现仍采用健康成人每日膳食供给量标准，即1.0g/kg/day，能量比为10-20%。

    一旦肾小球滤过率(glomerular filtration rate, GFR)降低或确诊糖尿病肾病(diabetic nephropathy)，则需限制蛋白质入量为0.6g/kg/day。小规模临床研究表明，该水平蛋白质入量可延缓GFR的降低。

　　2、总体脂肪和糖类：

　　若蛋白质供能比为10-20%，则80-90%的热量来自脂肪和糖类。SFA和PUFA供能比均应小于10%，余60-70%的热量来自MUFA和糖类。

　　对于体重和血脂正常者，限制脂肪产能比小于30%。其中，SFA和PUFA的产能比均应少于10%，剩余部分由MUFA提供(约为10-15%)。每日胆固醇摄入量不超过300mg。

　　3、膳食纤维：

　　ADA推荐量为20–35g/day。亦有人主张增至50 g/day，但目前无论自然膳食或商品肠内制剂尚难以提供这样高的膳食纤维量。

　　4、钠：

　　对血压及肾功能正常的糖尿病患者，每日钠量应小于2400 mg/day；伴高血压者，为1000-2000 mg/day；伴高血压和肾病者，应小于1000 mg/day。

　　（五）糖尿病患者的食物选择

　　营养治疗的原则最终还需落实到食谱的安排和食物的选择方面。合理、便捷地选择食物有助于控制血糖，并且提高患者的生活质量。

　　1、谷类食物：碳水化合物的主要来源，其它淀粉类食物如土豆、山药、芋头、粉条、凉粉等含有的碳水化合物也较多，选用时应注意其所含热量。提倡多选用粗杂粮，如玉米面、荞麦、燕麦等代替部分米面。富含植物纤维的藻类和豆类食品食后吸收慢，血糖升高缓慢。粗粮、酵母中含铬较多。

　　2、鸡、鸭、鱼、虾、猪、牛、羊肉、蛋、豆及豆制品等：富含蛋白质食品，应按照规定量选用精瘦肉和豆制品，少选肥肉和内脏等富含饱和脂肪酸、胆固醇的食品。牛奶及奶制品含有较多的钙和维生素B2，有条件的病人最好每日选用250－500ml。

　　3、蔬菜：富含无机盐、维生素、膳食纤维，除了胡萝卜、蒜苗、豌豆、毛豆等含热量较高的蔬菜之外，常见的叶类、茎类、瓜类蔬菜可以任意食用。

　　4、水果：含有一定量的单糖、双糖，按照每150－200g带皮橘子、梨、苹果等可以换成25g主食适当选用。但如果食后血糖升高，则最好将血糖控制好以后在适量选用。红枣、香蕉、柿子、红果等含糖量较高的水果或干果应限量使用。

　　5、烹调用动植物油以及花生、核桃等硬果类：富含脂肪的食物，应严格限量食用。大约15粒花生米或30粒瓜子及2个核桃就相当于10g油脂。由于动物油中含有较高的饱和脂肪酸，因此提倡尽量使用植物油。但是植物油仍然含有很高的热量，也需要限量使用。肥胖患者必须严格控制油脂类（包括花生、核桃）。非肥胖者可适当选用花生、核桃作为加餐充饥食品。

　　6、酒类：每克酒精产热7kcal。酒精代谢虽然不需要胰岛素，但是含有高热量，而且长期饮用容易引起高脂血症。还有注射胰岛素和口服磺脲类降糖药的患者空腹饮用容易引起低血糖。因此还是不饮或少饮为好。

　　（六）血糖指数(glucose index, GI)

　　GI是一个衡量各种食物对血糖可能产生多大影响的指标。测量方法是吃含100g葡萄糖的某种食品，测量吃后几个小时内的血糖水平，计算血糖曲线下面积，和同时测定的100g葡萄糖耐量曲线下面积比较所得的比值称为血糖指数。

　　根据血糖指数的数值，各种豆类及豆制品，燕麦、麦麸，荞麦、莜麦、各种杂和面或各种面食，糙米等食物对您是有益的。因此，我们推荐每餐选用1～2种较低血糖指数的食品，对于控制好血糖非常有益。

表2、常见食物的血糖指数
食物 GI  食物 GI  
白面包 100 土豆泥 100
全谷面包 100±2 土豆片 77
意大利面茶（煮15分）  45 苹果 53
糙米 81 香蕉 84±7
白米（煮15分） 79±5 果糖 31±2
甜玉米 80±24 蔗糖 89±2
桔汁（纯） 67 蜂蜜 126


表3、我国常见主食食物的血糖指数
100%  95％-100％  90％-94％  85％-89％  80％-84％ 75％-79％  
葡萄糖 粳米 富强粉面片 绿豆 玉米碴白米饭 莜麦面
—— 白薯 小米 二合面△  燕麦片 ——
—— 糯米 籼米 —— 荞麦面 ——
—— —— 土豆 绿豆籼米饭 玉米面 二合面*
—— —— 山药 标准粉馒头 绿豆海带 ——
—— —— 国光苹果 —— 白米饭 ——

　　注：△： 玉米面、黄豆粉（2：3）； * ： 玉米面、黄豆粉（3：2）

　　（七）糖尿病饮食治疗中的注意事项

　　1、对于糖尿病患者来说，饮食治疗需要坚持终生，但是现实生活是复杂多变的，不主张把病人变成“苦行僧”，简单地告诉他们什么食物不能吃，而应当强调“灵活性”，在总热量限制合理配餐下，让他们享受与常人相同的生活快乐。

　　2、饮食生活会受到知识背景、地域、家庭、经济情况的影响而有不同，应强调糖尿病患者饮食的个体性，每个人都有适合自己的一套食谱，并且能够根据病情的变化而随时调整。

　　3、饮食治疗应该与运动、药物治疗紧密配合，协调统一，发挥综合治疗的最大优势。

　　4、“应激性糖尿病”及“允许的低摄入”：在严重应激(如创伤、大面积烧伤、大的手术等)状况下，部分病人出现“应激性糖尿病(stress diabetes)”。对此，短期内采用“允许的低摄入”（permissive under feeding）原则可能更为有利。原因在于系统性炎症反应中的中央型和周围型胰岛素拮抗造成抑制肝脏产生葡萄糖的能力下降。在系统性炎症反应的情况下，抗体通过释放儿茶酚胺、皮质激素、高血糖素、生长激素和细胞因子来增加糖原衍生，胰岛素的拮抗使得它抑制这个反应过程的能力下降，同时周围型胰岛素的拮抗阻碍了胰岛素帮助摄取代谢能源的功能，这些能源包括葡萄糖、酮体、游离脂肪酸和氨基酸。这样，由于肝脏葡萄糖产生量的增高和肌肉葡萄糖摄取量的降低造成了血浆葡萄糖浓度的增高。在这种情况下，常用的热量供应量(30-35kcal/kg)常可引起显著的高血糖症。给予20-25Kcal/kg/day甚至更低热量似更为安全。

　　（八）糖尿病食谱的设计方法

　　糖尿病饮食是一种需要计算和称重量的饮食。具体操作时会比较麻烦，看起来比较繁琐，应用食品交换份方法可以快速简便地制定食谱。所谓食品交换份是将食物按照来源、性质分成几大类。同类食物在一定重量内所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和热量相似，不同类食物间所提供的热量也是相同的。食品交换份的应用可以大大丰富糖尿病的日常生活，并使食谱的设计趋于简单化。

　　北京协和医院食品交换份将食物分成四大类（细分可分成八小类），每份食物所含热量大致相仿，约90kcal，同类食物或含有营养素比例相近的食物可以任意互换。

表4、食品交换份四大类（八小类）内容和营养价值（供参考）

表4、食品交换份四大类（八小类）内容和营养价值（供参考）
组别 类别 每份重量（g） 热量(kcal) 蛋白质（g） 脂肪（g） 碳水化合物(g) 主要营养素
谷薯组 1.谷薯类 25 90 2.0  -- 20.0 碳水化合物、膳食纤维
菜果组 2.蔬菜类 500 90 5.0 -- 17.0 无机盐、维生素
菜果组 3.水果类 200 90 1.0 -- 21.0 膳食纤维
肉蛋组 4.大豆类 25 90 9.0 4.0 -- 蛋白质、脂肪
肉蛋组 5.奶制品 160 90 5.0 5.0 6.0 蛋白质、脂肪
肉蛋组 6.肉蛋类 50 90 9.0 6.0 -- 蛋白质、脂肪
油脂组 7.硬果类 15 90 4.0 7.0 2.0 脂肪
油脂组 8.油脂类 10 90 -- 10.0 -- 脂肪

　资料提供：中日友好医院营养科副主任 杨勤兵

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很完整很全面的介绍了饮食方面的知识，谢谢！

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