手术中怎样应用胰岛素?

糖尿病患者需要做大手术或术后不能进食者原口服降糖药或应用中、长效胰岛素者，应在术前2～3天、术中及术后短期内改为RI治疗。术中采取RI静脉滴注法，液体可用10%葡萄糖或5 %的葡萄糖生理盐水。RI量因手术大小、病情轻重、有无感染而定。一般轻型糖尿病葡萄糖与RI的比例为4～7∶1(4～7g葡萄糖∶1U胰岛素)；重型或不稳定糖尿病，大手术、腹腔内手术或合并感染者，葡萄糖与RI的比例为2∶1或3∶1。每日应输入葡萄糖150～200g 。术中需每2小时监测尿糖和酮体，术后当日需每4小时监测尿糖和酮体，必要时测血糖、二氧化碳结合力，若血糖大于13.8mmol/L和酮症酸中毒时，可采用RI小剂量静脉滴注法，也可采用每6小时皮下注射一次RI。要求尿糖控制在±或＋，并避免低血糖发生。

若糖尿病人作小手术后照常进食者，手术中与手术前的治疗方案一样，没有必要输液，只需密切观察血糖、尿糖及酮体，随时调整药量。



目前国内常用的口服降糖药有哪些?

    目前国内常用的口服降糖药有：双胍类(美迪康、二甲双胍、降糖灵)；磺脲类(甲磺丁脲、氯磺丙脲、优降糖、美吡达、达美康、糖适平、克糖利)；葡萄糖苷酶抑制剂(拜糖平)。



哪些糖尿病患者适合用双胍类降糖药?

(1)中年以上起病的Ⅱ型糖尿病患者，特别是偏肥胖而不能通过饮食控制及运动治疗控制的高血糖患者。

(2)已用磺脲类药物或已经运动治疗失效者。

(3)对Ⅰ型糖尿病者波动较大，可试用双胍类而减少胰岛素剂量，减少血糖波动性。

(4)对采用较小剂量胰岛素(每日20U以下)治疗的病人，希采用口服药治疗，而对磺脲类有过敏反应或失效时可试用。

(5)对胰岛素抗药性病人，用双胍类可减少剂量或防止高血糖及酮症。

(6)对Ⅱ型糖尿病肥胖者可与磺脲类降糖药联合应用，以减轻体重。



哪些药物与磺脲类药物有协同和拮抗作用

在应用磺脲类药物治疗糖尿病，并同时服用其它药物时，要注意其它药物对磺脲类药物降糖作用的加强和对抗作用。

　　加强磺脲类降糖作用的药物有以下几种：

　　1、解热镇痛药　 如保泰松、阿斯匹林、巴比妥类等，此类药物可抑制肝脏中的酶，使磺脲类药物分解代谢受阻，生物作用时间延长。另外，阿斯匹林可阻碍氯磺丙脲从尿中排出，从而使血中氯磺丙脲水平升高，这样可加强其降糖作用。但是，在一般应用小剂量阿斯匹林时不会产生很大影响，只有在治疗风湿热大剂量应用阿斯匹林时，才会加强氯磺丙脲的降血糖作用。

　　2、磺胺类药　 如磺胺甲基异恶唑、磺胺嘧啶、磺胺苯吡唑等。由于此类药物能与第一代磺脲类降血糖药物浓度增高，因而使其降血糖的作用增强，但对第三代磺脲类药则无此作用。

　　3、其他药物　 如丙磺舒、土霉素、异烟肼、对氨水杨酸钠、双香豆素等亦有加强磺脲类药降血糖的作用。

　　对抗磺脲类降糖作用的药物有以下几种：

　　1、肾上腺皮质激素　 此类激素大剂量时可以使糖耐量减低或促使隐性糖尿病患者转化为显性糖尿病，或使临床糖尿病的病情加重。这是由于肾上腺皮质激素能使肝糖输出增多，并抑制周围组织对糖的利用。

　　2、利尿剂　 如双氢克尿塞、速尿等，此类药物有明显的排钾作用，导致细胞内及细胞外低钾，进而引起胰岛功能减退。

　　3、雌激素及口服避孕药　 此类药对抗磺脲类药降血糖作用的机理尚不完全清楚。可能是由于该类药使周围组织对胰岛素的抵抗增强。

　　4、肾上腺素、去甲肾上腺素、麻黄素等　 此类药可抑制胰岛家分泌及促进肝糖输出，所以可使糖尿病病情加重。

　　若糖尿病患者因合并其它疾病需服用上述药物时，要随时调整降糖药的剂量，以便使血糖保持在相对稳定的水平。



胰岛素制剂的选择及使用原则是什么?

    (1)有糖尿病的急性并发症及应急情况下宜用短效胰岛素。如糖尿病酮症酸中毒，高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、急性感染、急性心、脑血管疾病、大手术前后等。可于餐前30分钟皮下注射正规胰岛素，每日3—4次。亦可以根据病情需要如有严重酮症酸中毒昏迷、皮下吸收不良者，或有抗药性需要加大剂量时，使用短效类胰岛素静脉滴注。

    (2)2型糖尿病患者有严重的慢性并发症，需要使用胰岛素治疗时，可先用短效类胰岛素调整剂量后，待血糖稳定后，再改用中、长效类胰岛素，或用中、长效与短效胰岛素的混合剂。

    (3)1型糖尿病患者，若血糖波动较大时，可用短、中效胰岛素混合制剂每日2次注射外，可以选加a—葡萄糖苷酶抑制剂、双胍类降糖药。但如果血糖波动过大，难于控制血糖者，可用短效类胰岛素，一日3—4次皮下注射。

    总之，短效类胰岛素不仅可皮下注射，也可静脉滴注，适用于有严重并发症而急需控制血糖者及初治阶段，以便摸索适当剂量者；中效类作用较强而持久，灵活性较大，可加短效以加速其疗效，亦可加长效类而延长其药效时间，对血糖波动大而不易控制的糖尿病人较为合适；长效类作用持久，使用方便，但药效缓慢，不能应急使用。因此不同制剂的胰岛素应根据病情灵活选择。



糖尿病患者手术时应注意哪些问题?

    手术日前查空腹血糖、尿糖和尿酮体。手术日禁食，留置尿管为避免饥饿性酮体，先补糖50克。术中补充5％—10％葡萄糖溶液(5—10克糖／小时)，配普通胰岛素1—2单位，使血糖维持在8．3—13．9mmol／L；若血糖高于13．9mmol／L则每2．8mmol／L追加普通胰岛素1单位；术中每2小时监测血糖和尿糖1次，随时调整胰岛素用量；术中切忌低血糖，因可引起伤口溢血。



糖尿病患者手术前后应做哪些准备工作?

        1．糖尿病患者术前应了解自己的病情，保持平静的心态和适当的活动以保持血糖稳定，这对手术是十分有利的。

        2．医生应了解患者日前的情况，应了解患者的糖尿病是1型还是2型，除判断一般外科危险因素外，尚应正确掌握糖尿病合并症引起的主要脏器的功能状态和损害程度等。故术前糖尿病患者要接受全面的检查，包括血糖、尿糖，酮体、糖化血红蛋白、电解质及血脂测定等，进行心脏、肝脏和肾脏功能方面检查。

        3．手术前糖尿病患者血糖应控制在理想状态，至少术前3天人院监测血糖。对于轻型的糖尿病仅用饮食控制或加用口服降糖药即能控制者施行小手术，术后很快就能正常进食者，术前将血糖控制在8．3mmol／L较适当，不需特殊处理；病情较重需口服降糖药治疗或合并脏器损伤者术前3天应改用短效胰岛素，并调整好剂量，一般要求术前空腹血糖在7．2—8．9mmol／L以下，24小时尿糖低于5—10克，且无酮症酸中毒；原用长效胰岛素者，应于术前改用普通胰岛素治疗，以便调节胰岛素用量。

        4．术前糖尿病患者的饮食适当调整：一、适当增加蛋白质比例，使其占总热量的20％；二、将碳水化合物占总热量的比例控制在45％—60％，至少每日摄取量为250克—300克，以便有充分的肝糖兀准备；三、补充脂肪，但其摄入量不应超过总热量的25％；四、注意补充维生素，维生素B、维生素C等能提高机体愈合能力，改善凝血功能有很大帮助；五、高纤维素食晶对于减缓糖吸收是很重要的。