糖尿病的知识，治疗

糖尿病的知识，治疗

糖尿病（diabetes mellitus, DM）是常见的代谢内分泌病，随着人民生活水平的提高，生活方式的改变及人口的老龄化，糖尿病患者正以每年增加1‰的速度递增。据世界卫生组织统计的资料显示，到目前为止，全世界患糖尿病的人数达到1.43亿，我国糖尿病发病率为2.5%，有近3000万糖尿病患者，其中90％为2型糖尿病（NIDDM）患者。
　　糖尿病对人类健康危害最大的是在动脉硬化及微血管病变基础上产生的多种慢性并发症，如糖尿病性心脏病、糖尿病性肢端坏疽、糖尿病性脑血管病、糖尿病性肾病、糖尿病性视网膜病变及神经病变等，严重病例可发生酮症酸中毒、高滲昏迷而威胁生命。
　　世界卫生组织推荐治疗糖尿病的三大方法为：药物治疗、运动治疗、饮食治疗。对糖尿病并发症的治疗，物理治疗也占有重要的地位。

1. 运动治疗

　　运动不足是NIDDM发病的重要环境因素，长期规律的运动可以减少NIDDM的发生、提高胰岛素的敏感性、有利于控制血糖和预防糖尿病并发症。运动治疗是糖尿病完整治疗中不可缺少的一项基本措施，既经济、又无副作用，非常适合我国的国情。
1.1 适应证
　　NIDDM肥胖者和空腹血糖在16.7mmol/L（300mg/L）以下者，以及1型糖尿病（IDDM）稳定期的病人。
1.2 禁忌证
　　严重的IDDM病人、伴有肾病、眼底病变、以及合并严重高血压、缺血性心脏病者，不适于进行运动治疗。老年糖尿病患者伴有严重感染、肝肾功能衰竭、心衰、血管栓塞等，应禁止运动治疗。
1.3 运动的风险
　　美国糖尿病协会指出，运动有潜在的危险性，特别是已有糖尿病并发症的病人，困难使冠心病加重，运动中血压升高，视网膜出血，尿蛋白增加，足溃疡加重，退行性关节病变加重，以及发生低血糖等。但只要严格选择适应对象，加强监护和指导，这些危险是可以防止的。
1.4 运动处方的制定
　　糖尿病人运动需要注意适宜的运动强度和运动量，不适合进行高强度如百米跑、举重或健美等会引起血糖和血压升高的运动。
　　1.4.1 运动量：是运动所消耗的热量。对体重正常的病人，运动所消耗的热量应与其摄入的热量保持平衡，但对肥胖和超重的人要求运动消耗的热量大于摄入热量，才可达到减肥目的。年龄在70岁以下，无严重合并症，并在注意控制饮食的条件下者，一日的运动量消耗在300kcal左右为宜。运动量等于运动强度乘以运动时间。
　　1.4.2 运动强度：是影响运动治疗的效果和安全的重要因素。糖尿病人适宜的运动强度为中等强度，体弱者可选轻强度运动。强度太低，达不到对肌肉合适的刺激强度，而起不到降糖作用。运动强度的确定，可以采用以下指标：
（1）心率：是确定运动强度的可靠指标。计算运动治疗中的心率指标的公式为：
　　极量心率＝210－年龄
　　最高心率＝静息时心率＋（极量心率－静息心率）×60％
　　中等强度运动量相当于最高心率的60％， 如一名60岁的病人，安静时的心率为70次/分，则中等强度运动量的心率＝70＋（210－60－70）×60％＝118次/分。
　　也可通过简单计算法推算糖尿病人运动中应达到的心率：运动中心率＝170－年龄。例如一60岁患者进行中等强度运动，心率为170－60＝110次/分。
　　还可查表，如表1。
　　表1 不同年龄组不同运动强度（VO2max）的心率（次/分）
年龄（岁）        100%        80%        60%        40%        20%
30~        179        155        131        108        84
40~        172        150        127        105        82
50~        165        144        123        102        81
60~        158        138        119        99        80
70~        151        133        115        96        78

（2）机体耗氧量：以运动时耗氧量占机体最大耗氧量的百分数（VO2max％）为指标。中等强度运动量的耗氧量为最大耗氧量的60%。见表2。
　　　　表2 运动强度的分级
        最大强度        大强度        中强度         轻强度        微强度
VO2max ％        100        80        60        40        20
自觉状态        非常吃力，受不了        相当吃力，可坚持        有运动的感觉        一点点运动的感觉        感到轻松
适应证        极限值        中老年健康状态者，持续此范围运动         刚开始运动时选择此强度        不能算运动
（3） 代谢当量：简称梅脱（MET），1梅脱代表机体静息状态时的代谢率。适合糖尿病人的运动应达到5.5～8 MET，如慢跑，快速自行车，非比赛的羽毛球、网球和篮球运动。

　　1.4.3 运动项目的选择：运动项目可以分为
（1）耐力性项目：如行走、慢跑、骑自行车、游泳、登山、上下楼梯、乒乓球、篮球、网球等运动，可以改善心血管功能和代谢功能，适合糖尿病人长期运动治疗。
（2）力量性项目：训练肌肉力量、消除局部脂肪积聚的运动，如哑铃和沙袋练习、各种组合器械的肌力训练。
（3）放松性项目：用以放松精神、消除疲劳的运动，如散步、太极拳、健身气功、保健体操等。
　　糖尿病人应根据自己的身体状况、爱好、场地的条件，选择耐力性项目运动，可以组合一些力量性和放松性项目。尽量不搞决定胜负的竞技性项目。其中步行是国内外最常用的项目，可作为首选。此外，有人推荐糖尿病病人在家可做以下四种运动：第一是踮脚尖运动：将手扶在椅背上，踮脚尖（即左右交替提足跟）10-15分钟。第二是爬楼梯运动：上楼梯时背部要伸直，速度依自己体力而定。第三是坐椅运动：屈肘两手扶上臂将背部挺直，椅上坐、立反复进行，做多久依自己体力而定。第四是抗衡运动：将双手支撑在墙壁上，双足并立使上体前倾，以增加肌肉张力，每次支撑15秒钟左右，做3-5次。

　　1.4.4 运动持续时间：在很大程度上取决于运动强度。运动时间＝运动量/运动强度。一般说来，糖尿病人采用中等强度的运动，每日进行30～60min，每天1次或每周5次。比如某伴有肥胖的患者每天需要的运动量为400kcal的消耗热量，即相当于5个运动单位（1单位＝80kcal），那么需要中等强度的运动时间为50min，因为中等强度运动持续10min左右相当于1单位的消耗热量。更准确的运动时间，应根据自己的体重、每项运动的消耗热量（表3）来计算。
　表3 某些运动项目的消耗热量（每公斤体重每分钟的热卡数）
项目        消耗热量
（kcal/kg.min）        项目        消耗热量
（kcal/kg.min）
散步：每分钟50m        0.0464        广播体操        0.1472
散步：每分钟70m        0.0623        平地自行车：10km/h        0.0800
散步：每分钟100m        0.1083        平地自行车：15km/h        0.1207
乒乓球         0.1490        自行车登坡：10km/h        0.1472
上下楼梯        0.1004        自行车登坡：15km/h        0.2602
游泳        0.3738        羽毛球        0.1508
　　1.4.5 运动频率和实施： 因人而异，最好每天坚持运动，不能每天运动的，每周至少4～5次。可以安排在一日三餐后，或集中在晚餐后一次进行。应在餐后半小时后进行，空腹运动易发生低血糖，餐后立即运动影响食物消化吸收。一次运动时间应分为准备、训练、结束3个阶段。如需要的运动持续时间较长，可分段进行，中间休息10min左右。
　　准备阶段是使身体逐渐适应运动强度较大的训练，尤其在冬天气温较低的情况下，以免在突然大强度运动时损伤肌肉和关节。准备阶段活动采用轻强度运动，如散步、保健操、小跑步，持续数分钟。
训练阶段是运动治疗的主要部分。要使达到所需运动强度（中等强度）的时间维持15min以上。
结束阶段是运动最后的整理放松阶段，可以进行几节放松体操或散步数分钟。
1.5 注意事项
（1） 应遵循循序渐进、持之以恒的原则，切忌操之过急或半途而废。
（2） 了解运动量和强度是否适宜，应监测运动的能量消耗，并可观察运动后的尿糖和血糖水平。运动后尿糖阴性、血糖平稳，说明运动的方法和强度基本适合，否则，应考虑改变运动方法和运动量。调整运动量时，营养和用药要密切配合，注意饮食、运动和药物治疗糖尿病的整体性。
（3） 适应胰岛素治疗的患者，运动时间延长或运动较剧烈时，应根据运动时间和血糖水平调整胰岛素剂量，或适当加餐，以免发生低血糖。例如可在运动前或在运动中进食20～40g 碳水化合物（半两～1两面包）。
（4） 当糖尿病患者出现增殖性视网膜病变、肾病变、神经病变、缺血性心脏病、严重高血压时，应避免跑步、球类、跳跃等高冲击力的剧烈运动，以免病情恶化。可以改做较温和的运动，例如散步、柔软体操、骑车、游泳、练气功等。
2. 矿泉浴治疗

2.1 矿泉的医疗作用：
　　温泉浴可使皮肤血管扩张、血压下降、降低神经系统的兴奋性；水的压力、水中运动可以促进静脉回流、改善局部血压循环；矿泉水中的化学成分具有不同的医疗作用，碳酸泉可以降低血糖、增加尿量、扩张皮肤血管，氡泉含有放射性的氡气，对中枢神经系统有镇静作用，可加强体内氧化过程，促进糖、脂肪的代谢，从而使糖尿病患者的血糖降低、尿糖减少。
2.2 治疗指征和方法：
　　糖尿病人宜选用重碳酸钠、碳酸泉、氡泉浴。避免饱餐后和空腹时进行，应在餐后1小时。每次治疗时间不能太久。温度必须以病人自觉愉快舒适为适宜。
3. 高压氧（hyperbaric oxygen，HBO）治疗

3.1 作用机制：
（1）HBO能使组织及血氧含量增加，有氧代谢加快，使血糖降低、尿糖减少。同时无氧酵解受抑制，乳酸生成减少，可减轻代谢性酸中毒。
（2）HBO可改善微循环与细胞代谢，有利于胰岛素分泌。
（3）HBO可改善组织氧供，纠正末梢神经的缺氧状态，促进糖尿病性周围神经病的恢复。对合并动脉硬化引起的组织供血不足、慢性缺氧损害有良好的治疗作用。
3.2 适应证
（1） NIDDM病人。
（2） IDDM饮食和药物治疗效果欠佳者。
（3） 合并神经系统病变者。
（4） 合并血管病变者，如心脑供血不全、糖尿病足。
（5） 合并视网膜病变者。
3.3 治疗方法：
　　选压力200～250Kpa，间歇吸入纯氧60min，每天一次，连续20～30次。
3.4 注意事项：
　　HBO是糖尿病的辅助治疗方法之一，不可取代药物、饮食和运动疗法。治疗期间应观察血糖、尿糖变化。体质衰弱、严重营养不良、酮症酸中毒时，不宜HBO治疗。
4 糖尿病并发症的物理治疗

4.1 糖尿病神经病
　　4.1.1 病因病理：糖尿病神经系统并发症是糖尿病常见并发症之一，也是引起糖尿病病人致残的最常见的原因，约2/3病人有周围神经和植物神经受累，而中枢神经系统并发症较少。但若经肌电图神经传导速度测定，其患病率可高达90%以上。病理表现为斑块状脱髓鞘变性，严重时有轴索变性。早期就发生运动终板损伤。

　　4.1.2 临床表现：糖尿病性周围神经病可分为两类：①对称性多发性周围神经病变，是最常见的类型，起病缓慢。在病程25年以上的NIDDM病人中，超过50%患有本症。多出现两侧对称的感觉障碍，以远端为主，下肢比上肢重，有些病人同时伴有血管病变而疼痛剧烈。运动障碍不明显。②非对称性神经病变，以局灶性单神经病和不对称的多发性神经病为主，起病急，以运动障碍为主，出现肌肉无力、萎缩，腱反射减弱。上肢臂丛、正中神经最常受累，下肢以闭孔神经和坐骨神经较多见，颅神经以动眼和滑车神经病变多见。

　　4.1.3 物理治疗：在治疗糖尿病、控制血糖的基础上进行对症治疗和功能恢复训练。对疼痛可以选用TENS、间动电疗法、干扰电疗法、高压低频脉冲电刺激、半导体激光照射、超声波治疗、口服止痛药物。如无效可用脊髓电刺激治疗，国外报道对糖尿病性周围神经病变和周围血管病变引起的难治性、顽固性疼痛以及下肢缺血溃疡有很高的疗效。对感觉丧失可以行感觉恢复训练和促进神经再生的物理治疗，如He-Ne激光照射、电磁场疗法（脉冲短波等）、低频电疗法（微弱直流电、TENS、HVPC等）。对肌无力，应进行肌力增强训练（助力运动、抗阻运动）或神经肌肉电刺激治疗，Richardson JK等报道，3周的运动训练可以显著改善糖尿病神经病患者的站立平衡功能。
4.2 糖尿病足
　　4.2.1 临床表现：也是糖尿病的常见并发症，大约9％-17％的糖尿病患者晚期会出现糖尿病足。主要症状是下肢疼痛及皮肤溃疡。早期是双脚发紫或发白、怕冷，走路时突然下肢疼痛难行，一瘸一拐，以后在休息时下肢也会疼痛，严重时可使患者彻夜难眠，最后足部溃烂、坏死，创口久久不愈，坏疽。如果治疗不及时，常须截肢。

　　4.2.2 物理治疗：在严格控制血糖（使用胰岛素），控制感染，改善局部血液循环和抗凝药物治疗的基础上，联合物理疗法治疗糖尿病足，可以取得较好的效果。
（1） 改善下肢血液循环：负压吸引装置、高压低频脉冲电流疗法、干扰电疗法、超短波、磁疗等可以促进下肢或局部血液循环，加快溃疡愈合。对常规治疗和外科治疗无效的患者，可以用脊髓电刺激疗法，该方法能显著降低截肢率、缓解疼痛、提高生活质量。
（2） 促进创面愈合：He-Ne激光或弱能半导体激光照射创面。
（3） 抗菌：如果创面感染、分泌物较多，可以用紫外线照射。方法是创面用超强红斑量、周围用中红斑量照射。当坏死组织脱落、感染被控制后，应改用亚红斑量或红斑量照射。
（4） 降低血液粘度：He-Ne激光血管内照射能降低全血粘度、血浆粘度、血小板聚集能力和红细胞聚集能力，增强红细胞变形能力，使血液凝固性降低，抑制血栓形成，改善微循环。
（5） 高压氧治疗。

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