糖尿病并发症学习－糖尿病肾病

糖尿病肾病
Selozhou 2006.4.29（seloxzzhou@hotmail.com）V1.0
最近开始学习一些并发症知识。并发症板块的目的是防止并发症的发生，以及发生了并发症后需要注意的事项，延缓并发症的进展。
糖尿病肾病的发生率很高，尤其对于I型来说，是发病多年以后最主要可能致死的并发症。我也最近学了学，尤其是本板块中置顶的water的一个帖子，很有借鉴作用。Nissan、Sunday、tnbz、hzy201、站长等等也发了很多关于肾病的帖子。看完这些专门针对糖尿病肾病的帖子，有了一些感觉，想把这些感觉写出来。但毕竟只是个病友，所以只是和大家做个交流，方便以后大家分析关于糖尿病肾病这一方面内容的帖子，不敢说是完全正确的。另外，也希望大家能写一些关于并发症的经验和体会，多多挺挺这个板块，对人对己都是有帮助的。

[ 本帖最后由 selozhou 于 2006-4-29 09:29 AM 编辑 ]

一、        肾脏的基本功能
1.1 组成
肾脏的主要作用是把血液中的有害物质等分离出来，形成尿，方便把这些代谢废物排除体外。肾脏的主要组成是有非常多的肾单位组成的，分析一个肾单位，就基本知道整个肾脏的左右了。
一个肾单位由肾小球、包着肾小球的肾小球囊、与肾小球囊管道连通的肾小管三部分组成。血液入肾小球的是入球小动脉、出是出球小动脉。出入球小动脉之间是由细细的毛细血管组成的毛细血管网（肾小球就是这种毛细血管网组成的小球）。液体可以在通过毛细血管网的时候向外渗透，渗透出来的液体（原尿，还不是尿。只有1%左右的原尿被排除体外，即尿。其它的要被肾小管重吸收回血液）是由肾小球囊包围的，如图1,2。肾小球囊收集这些原尿并输送到肾小管，原尿通过肾小管上的毛细血管网被回收、重吸收回肾静脉血液。
通过上面的描述，我们可以看到，肾脏有两套毛细血管网：肾动脉经过多次分支变成入球小动脉，进入肾小体形成肾小球毛细血管网，再汇集成出球小动脉而离开肾小体。这种肾小球毛细血管的血压高，有利于肾小球的滤过。出球小动脉再次分支形成毛细血管网，缠绕于肾小管和集合管的周围，然后再汇合成静脉。这种肾小管周围毛细血管血压较低，有利于肾小管的重吸收作用。

图1＆图2

[ 本帖最后由 selozhou 于 2007-12-21 02:14 PM 编辑 ]

肾小球毛细血管和包围肾小球的囊有一部分是粘连的膜，入出小球毛细血管中的血液就是通过这层滤过膜到到囊内并流通到肾小管中的这，这种滤过膜是由内皮细胞、基底膜和上皮细胞组成，称为滤过膜。一般来说，大分子如血浆白蛋白等不能通过这个滤过膜，而盐类和葡萄糖等可以通过。当然，盐类和葡萄糖类大部分在肾小管又被重吸收回血液（静脉血）了。
一般来说，有效半径小于1.8nm的物质，如葡萄糖（分子量180）的有效半径为0.36nm，它可以被完全滤过。有效半径大于3.6nm的大分子物质，如血浆白蛋白（分子量约69000）则几乎完全不能滤过。有效半径介于葡萄糖和白蛋白之间的各种物质，随着有效半径的增加，它们被滤过的量逐渐降低，以上事实提示，滤过膜上存在着大小不同的孔道，小分子物质很容易通过各种大小的孔道，而有效半径较大的物质只能通过较大的孔道。
这层滤过膜的通透性对于肾脏病变很重要。入球小动脉的宽窄、血压造成的入球小动脉血管病变情况和基底膜是糖尿病肾脏病变的主要原因（只是看很多资料上多次提起这些部分，不排斥还有其它部分病变的可能性）。

1.2关于滤过压
如图2所示，血液中的液体要被渗透到肾小球囊中，必须要有一定的压力，即滤过压。
肾小球有效滤过庄＝（肾小球毛细血管血压十囊内液胶体渗透压）—（血浆胶体渗透压＋肾小囊内压）由于肾小囊内的滤过液中蛋白质浓度极低，其胶体渗透压可忽略不计，因此，
有效滤过压＝肾小球毛细血管血压－（血浆胶体渗透压＋肾小囊内压）
其中，血浆胶体（蛋白质胶体）渗透压是对抗肾小球毛细血管血压的一个反作用力。血浆胶体浓度大，血浆胶体渗透压也大。
在血液流经肾小球毛细血管时，由于不断生成滤过液，血液中血浆蛋白浓度就会逐渐增加，血浆胶体渗透压也随之升高，因此，有效滤过压也就逐渐下降。当有效滤过压下降到零时，就达到滤过平衡，滤过便停止。即只有从入球小动脉端到开始出现滤过平衡这一段才有滤过。滤过平衡越靠近出球小动脉端，有效滤过压和滤过面积就越大，肾小球滤过率也越高。
所以，肾小球的滤过功能和肾小动脉血压、血液中的胶体浓度等都有关系。另外，尿的生成还和肾小管的重吸收能力，肾小管中盐类和葡萄糖等浓度（渗透压变化）有关,感兴趣的话，可以见1.3。
（关于肾小管的吸收等问题我也没怎么看明白，涉及很多离子的吸收，其它的病友知道的请补充）
评价肾脏工作病变有几个指标，有肾脏的滤过GFR、肾脏滤过能力（GFR）下降速度、微量白蛋白、蛋白尿等。

[ 本帖最后由 selozhou 于 2006-5-8 11:26 AM 编辑 ]

1.3影响肾小球滤过的因素
下面进一步分析肾小球毛细血管血压、血浆胶体渗透压、囊内压和肾血浆流量变化对肾小球滤过功能的影响。
（1）肾小球毛细血管血压
全身动脉血压如有改变，理应影响肾小球毛细血管的血压。 由于肾血流量具有自身调节机制，动脉血压变动于10.7-24kPa(80-45mmHg)范围内时，肾小球毛细血管血压维持稳定，人而使肾小球滤过率基本保持不变。但当动脉血压降到10.7kPa(80mmHg)以下时，肾小球毛细血管将相应下降，于是有效滤过压降低，肾小球滤过率也减少。当动脉血压降到5.3-6.7kPa(40-50mmHg)以下时，肾小球滤过率将降低到零，因而无尿。在高血压病晚期，入球小动脉由于硬化而缩小，肾小球毛细血管血压可明显降低，于是肾小球滤过率减少而导致少尿。
（2）囊内压
在正常情况下，肾小囊内压是比较稳定的。肾盂或输尿管结石、肿瘤压迫或其他原因引起的输尿管阻塞，都可使肾盂内压显著升高。此时囊内压也将升主，致使有效滤过压降低，肾小球滤过率因此而减少。有些药物如果浓度太高，可在肾小管液的酸性班干部 析出结晶；某些疾病时溶血过多，血红蛋白过可堵塞肾小管，这些情况也会导致囊内压升高而影响肾小球滤过。
（3）血浆胶体渗透压
人体血浆胶渗透坟在正常情况下不会有很大变动。但若全身血浆蛋白的浓度明显降低时，血浆胶体渗透压也将降低。此时有效滤过压将升高，肾小球滤过率也随之增加。例如由静脉快速注入生理盐水时，肾小球滤过率将增加，其原因之一可能是血浆胶体渗透压的降低。

血浆胶体渗透压和囊内压在生理情况下变动不大，但当蛋白质摄取不足或因蛋白质尿造成血浆蛋白大量减少时，血浆胶体渗透压下降，有效滤过压升高，滤过率增高，出现多尿，另外，在输尿管或肾盂结石的情况下，囊内压会升高，有效滤过压降低，滤过率减少出现少尿。
（4）肾血浆流量
肾血浆流量对肾小球滤过率有很大影响，主要影响滤过平衡的位置。如果肾血浆流量加大，肾小球毛细血管内血浆胶体渗透压的上升速度减慢，滤过平衡就靠近出球小动脉端，有效滤过压和滤过面积就增加，肾小球滤过率将随之增加。如果肾血流量进一步增加，血浆胶体渗透压上升速度就进一步减慢，肾小球毛细血管的全长都达不到滤过平衡，全长都有滤过，肾小球滤过率就进一步增加。相反，肾血浆流量减少时，血浆胶体渗透压的上升速度加快，滤过平衡就靠近入球小动脉端，有效滤过压和滤过面积就减少，肾小球滤过率将减少（图8-8）。在严重缺氧、中毒性休克等病理情况下，由于交感神经兴奋，肾血流量和肾血浆流量将显著减少，肾小球滤过率也因而显著减少。

二、        糖尿病肾病的一些描述
2.1糖尿病肾病的发展
不管患哪型糖尿病，糖尿病人的肾脏病变都要经过“五步曲”，即分五期。每期表现如下：
　　第一期：表现为肾脏体积增大，B超发现肾脏体积增大25%。肾小球滤过率（GFR）增高（用同位素等方法检测），大于120毫升/分钟，甚至可达到150毫升/分钟。其程度与血糖平行。肾活检未见异常，血压不高，见于糖尿病的发病初期。这些反应在经严格控制血糖和接受胰岛素治疗几周到几个月以后可以恢复正常。
　　第二期：表现为休息时尿白蛋白排泄无增高，但运动后尿白蛋白增加。如行踏车运动使心率达同龄人最大心率的75%，持续20分钟1小时尿白蛋白排泄超过20微克/分钟。肾小球滤过率恢复到接近正常水平。病人如果持续滤过过多就意味着发生糖尿病肾病的高危状态。此期也可逆转，血压不高，肾活检见基底膜增厚及系膜区基质增加。
　　第三期：又称为早期糖尿病肾病。由运动后白蛋白尿转化为持续性的尿白蛋白升高，达20~200微克/分钟，肾小球滤过率维持相对正常。在后期，血压可能轻度升高。假如不积极采取治疗措施，90％以上的病人会发展成明显的糖尿病肾病。
　　第四期：为明显的糖尿病肾病，也称临床糖尿病肾病期：此期出现持续性蛋白尿，即尿常规可检测出尿蛋白，尿蛋白定量大于0.5克/24小时，相当于尿白蛋白排泄率大于200微克/分钟。肾小球滤过率下降，并伴高血压。如果不很好地控制血压，肾小球滤过率会以平均每月每分钟下降约1~1.22毫升的速度不断恶化，使病人会在5－8年内发展为末期肾功能衰竭。肾活检提示肾小球硬化。此期即使经严格治疗也不可逆转。
　　第五期：为终末期糖尿病肾病，血压明显增高，尿蛋白并不象其它原因所致肾脏疾病那样到了肾功能衰竭晚期会下降，肾小球滤过率下降可达10毫升/分钟以下，尿素氮及肌酐升高，水肿及高血压进一步加重，出现低蛋白血症。此期多同时伴有糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变。

2.2关于微量尿蛋白
肾病发展到第三期时，病人已有临床上的不正常表现，尿蛋白出现，血压也开始增高，此阶段关键性的化验结果是尿中微量白蛋白分泌率已高于20μg/min，临床上通常将这一期肾病称为早期肾病。
其中20μg/min ＝20*60(分钟)*24小时/天≈30mg/天
一般把一天分泌的微蛋白在 30-300mg称为微量尿蛋白。（关于这一定义，不同的书有不同的说法）
肾病发展到第四期，控制就比较困难了，一般可以控制让它延缓进展到终末期肾病ESRD.论坛上部分病友（如hzy201版主的经验等）的经验表明，利用西药控制、中药结合的方法，还是可以在此时期对肾病进行逆转和控制。具体的治疗要看个人和医生了。
推荐控制血糖和血压防止肾病发生或进展，争取在发展至三期前就控制住。

[ 本帖最后由 selozhou 于 2006-4-29 09:52 AM 编辑 ]

三、        糖尿病肾病的防治
3.1控制血压
控制血压收缩期和舒张期高血压均可以加快糖尿病肾病的进展速度。
糖尿病患者最好（非妊娠患者）血压应控制在130/80毫米汞柱以下；如果出现了糖尿病四期,应将血压控制达125/75毫米汞柱以下。
如果出现微量尿蛋白，不管血压高低，推荐使用ACEI药物。肾病降压药应首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）类。因为发现ACEI 在降压的同时，还有独立于降血压外的保护肾脏作用[]。也就是说降血压是有好处的，ACEI在得到降血压的好处之外还有保护肾脏的作用。
关于血管紧张素可以参考附录“肾素－血管紧张素－醛固酮”系统，ACEI是抑制血管紧张素转化酶的作用的，即抑制血液中血管紧张素II的含量的。
3.2控制血糖
降糖药物的选择应以不加重肾损害的药物为主，如格列喹酮(糖适平)、α—葡萄糖苷酶抑制剂(文迪雅)。不宜用双胍类药物、氯磺丙脲或格列本脲(优降糖)。主要的原则是减少肾负担重的药物，如格列喹酮比格列本脲经肾脏排泄的比例比较小。
1型糖尿病和2型糖尿病并发肾病3期以上的患者应该用胰岛素加强治疗。
3.3蛋白质的摄入
通过对19例一型糖尿病肾病患者的统计发现，蛋白质摄入量从1.0g/公斤降至0.7g/公斤时，GFR下降速度从每月0.6ml/min将至0.1ml/min.建议有微量白蛋白尿的病友蛋白质摄入为0.8-1.0g/公斤，显性肾病病友的蛋白质摄入量为0.6-0.7g/公斤。
3.4戒烟控制高血脂等

[ 本帖最后由 selozhou 于 2006-5-8 11:30 AM 编辑 ]

四、        看了一些帖子的体会
一般的统计说法，糖尿病肾病是一型糖尿病人致死的第一并发症。这是在统计学上说的，并不是说二型病友就可以掉以轻心。二型病友很多体重超标，并有部分合并高血压和高血脂，这使得二型病友更容易受心血管疾病的影响，所以从统计学上说，心血管疾病是二型最危险的敌人，而不是说二型病人发生糖尿病肾病的危险性小。但是由于二型糖尿病人比例大，所有二型得糖尿病肾病的总数要高于一型。所以，不管是一型还是二型，对糖尿病肾病都要重视。
见到并发症就讳疾忌医，或不愿意讨论并不是办法。主要是找到方法，好好面对。以糖尿病肾病来说，控制好血压和血糖很重要。即使到了肾病第四期，控制好血压和血糖可以使进展缓慢或接近停滞，这样的话，发展到终末期可能需要很多年至十几年，几十年。
看完了一些帖子，发现，控制血压很重要，单纯控制好血糖，未必能防止肾病的发生和进展。对于糖尿病肾病，控制好血压甚至比控制好血糖还要重要。
另外，很多二型病友合并有其它如高血压和高血脂，这些都需要药物、饮食习惯和运动习惯的改变来干预，防止一些并发症。控制好血糖只是其中的一个目标，而不是唯一目标。不过，比较不错的是，正确控制血糖的过程也是降体重、血脂甚至血压的过程。所以，选择健康的生活方式很重要。
由于知识不读，就不多说了，怕言多错多，贻误大家。
如果发现有错误，尤其是医生朋友，请指出来，我会征求意见后进行修改。
　　

[ 本帖最后由 selozhou 于 2006-4-29 09:46 AM 编辑 ]

附录：肾素－血管紧张素－醛固酮系统
血管紧张素因失血引起循环血量减少或肾疾病导致肾血流量减少等，可促进肾小球旁器的球旁细胞分泌肾素（一种酸性蛋白酶），进入血液后，使血中由肝生成的血管紧张素原（属α球蛋白）水解为血管紧张素Ⅰ（10肽），它随血液流经肺循环时，受肺所含的转化酶作用，被水解为8肽的血管紧张素Ⅱ，部分血管紧张素Ⅱ受血浆和组织液中血管紧张素酶A的作用，被水解为7肽的血管紧张素Ⅲ。
血管紧张素Ⅰ的缩血管作用弱，但能刺激肾上腺髓质分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，使心跳加快，心肌收缩力加强，心输出量增加，血压上升。血管紧张素Ⅱ和血管紧张素Ⅲ都能使血管平滑肌收缩，外周阻力增高，血压上升；还能刺激肾上腺皮质合成和释放醛固酮，使血浆中醛固酮的浓度升高。由于血液中血管紧张素Ⅲ的浓度较低，故血管紧张素Ⅱ是刺激醛固酮合成和分泌的主要因素。醛固酮是肾上腺皮质球状带分泌的一种类固醇激素。其主要作用是促进远曲小管和集合管钠离子的主动重吸收和钾离子的排出。所以醛固酮具有保钠、排钾的作用。在重吸收钠离子的同时，必然伴有氯离子和水的重吸收，因而增加了细胞外液量。醛固酮的分泌受肾素—血管紧张素——醛固酮系统和血钾离子、血钠离子浓度的调节。
在正常情况下，肾血流量充足，肾素分泌很少，而且破坏很快，所以对血压调节作用不大。但在大失血情况下，由于血压显著下降，肾血流量减少，致使肾素大量分泌，从而可以升高血压或阻止血压过度下降。如果肾血流量长期减少（如肾血管痉挛或狭窄时），可使肾素分泌量增加，血管紧张素产生过多，导致肾性高血压。
但血浆中血管紧张素Ⅲ的浓度较低，肾素分泌的量，将决定血浆中血管紧张素的浓度。当肾素—血管紧张素在血中浓度增加时，醛固酮在血中浓度也增加；相反，醛固酮在血中浓度降低。
因肾素、血管紧张素、醛固酮三者在血浆中的水平通常保持一致，从而构成一个相互关连的功能系统，称为肾素—血管紧张素—醛固酮系统。

参考文献
[1]糖尿病与心血管疾病--I型糖尿病肾病
water发帖于water 发帖于 http://www.tnbz.com/thread-3427-1-1.html
[2]肾小球的结构与功能如何？
http://www.xyxy.net/jbzt/neike/m ... 406251719204404.htm
[3]肾单位http://www.cnm21.com/dictionary/yycd_126.HTM
[4]肾小球的滤过功能jpkc.jnu.edu.cn/slx/jiaoan/paixie/2.doc
[5] 糖尿病患者如何降低尿蛋白nissan 发帖于 http://www.tnbz.com/thread-6175-1-1.html 作者：李长玉
[6]让糖尿病肾病走开nissan 发帖于 http://www.tnbz.com/thread-6076-1-1.html 作者：向红丁
[7]怎样延缓糖尿病肾病的进展sunday 发帖于 http://www.tnbz.com/thread-6007-1-1.html
[8]糖尿病肾病的早期防治sunday 发帖于 http://www.tnbz.com/thread-5983-1-1.html 作者：李　青
[9]糖尿病护肾之要：查尿白蛋白tnbz 发帖于 http://www.tnbz.com/thread-5889-1-1.html
[10]糖尿病肾病大搜救nissan 发帖于 http://www.tnbz.com/thread-3279-1-1.html 作者：艾　新　韩东梅　庄春江　杜晓煜  
[11]五招阻断糖尿病肾病sunday 发帖于 http://www.tnbz.com/thread-2843-1-1.html
[12]糖尿病肾病（DN）的饮食治疗
hzy201 发帖于 http://www.tnbz.com/thread-458-1-1.html
[13]糖尿病肾病的防治hzy201 发帖于 http://www.tnbz.com/thread-457-1-1.html
[14]糖尿病肾病的“五步曲”hzy201 发帖于 http://www.tnbz.com/thread-459-1-1.html
[15]糖尿病与心血管疾病--I型糖尿病肾病
water发帖于http://www.tnbz.com/thread-3427-1-1.html

这篇也不是什么文章，充其量只是一种读书笔记或小结，大家共同学习吧。参考文献都是论坛上的一些帖子，很多就不表明名字了，只是给出链接。当然，有些帖子只是我们病友转的，不是原著，也不表明源作者了，因为这篇文章只是笔记而已。

本文中主要为引用其他帖子或网页的内容，只是个人的小结和体会，不是医生，没有什么原创内容，参考文献我就不细细标明了。仅供参考，本人不能保证以上内容并负责。

最后我强烈建议大家看看置顶的water发的《I型糖尿病肾病》（糖尿病与心血管疾病一书）。


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Selozhou ,I型病友，LADA，2005.6月发现并住院。至今为止，一天四针胰岛素RRRN。

[ 本帖最后由 selozhou 于 2006-4-29 09:34 AM 编辑 ]