金小岚 成都军区总医院
多年的研究表明，胰岛素抵抗和β细胞功能障碍是2型糖尿病发生的两大机制。单纯胰岛素抵抗不可能是2型糖尿病的决定性致病因素。日益增多的事实表明，胰岛特别是胰岛β细胞的异常可能是2型糖尿病发病的中心环节。换句话说，胰岛素抵抗是2型糖尿病发生的始动因素，而胰岛β细胞功能正常与否则是2型糖尿病是否发生的决定性因素。UKPDS研究显示，随着病程的延长，β细胞功能障碍逐渐加重甚至衰竭，成为影响糖尿病预后的一个重要因素。因此，保护β细胞功能有利于对血糖的控制，这也一直是控制糖尿病的焦点之一。在现有的药物中，能保护β细胞功能，甚至逆转其功能障碍的似乎以胰岛素最佳。大量国内外研究对初诊的、明显高血糖的2型糖尿病患者给予短期胰岛素强化治疗，结果是一致的——大部分患者的β细胞功能得以明显改善，甚至逆转，从而使血糖控制理想，部分患者停用胰岛素后出现一段时间的“蜜月期”。因此，这是一个令人振奋的治疗手段。
但这些研究都存在一些问题：都是小样本的自身对照研究，目前尚无系统评价或荟萃分析。大部分研究缺乏对长期血糖控制的观察，仍有部分患者经强化治疗后血糖控制不佳，β细胞功能障碍无改善。而且，目前尚无针对早期2型糖尿病患者的、以口服降糖药物为对照的、评估短期胰岛素强化治疗的长期临床试验，尤其是以心血管事件为终点的临床试验。因此，从循证医学来说，支持短期胰岛素强化治疗对早期2型糖尿病患者有必要的证据尚不充足。
经短期胰岛素强化治疗后，显示长期良好效果的是血糖控制良好的那部分患者，这提示短期胰岛素强化治疗减轻或去除了“葡萄糖毒性”，使Ⅰ相胰岛素分泌得以恢复，而Ⅰ相胰岛素分泌功能目前被认为是评价β细胞功能的最佳指标。但UKPDS研究结果显示，2型糖尿病患者在初诊之时，其β细胞功能就已明显减退，随病程的延长，β细胞功能障碍逐渐加重甚至衰竭。糖尿病病程是一个漫长的过程，短期胰岛素强化治疗对其长期预后的影响尚未知，还需进行长期的临床观察。
2型糖尿病的治疗还需重视另一方面——胰岛素抵抗，目前研究认为胰岛素抵抗是2型糖尿病发生的始动因素。因此，减轻胰岛素抵抗是治疗2型糖尿病的重要策略，这也正是ADA和EASD于2006年在《2型糖尿病治疗指南》中强调二甲双胍治疗地位的原因。在接受短期胰岛素强化治疗的早期2型糖尿病患者中，血糖长期控制良好的人群为病程短、相对超重或肥胖的2型糖尿病患者，这些患者与接受二甲双胍治疗使血糖长期控制良好（部分患者仅需生活方式的干预）的2型糖尿病人群有非常相似的共性。因此，对于初诊的2型糖尿病患者，短期胰岛素强化治疗的必要性还需进一步研究。何况与二甲双胍相比，在上述的胰岛素强化治疗中，低血糖是一个较严重的问题，影响了胰岛素强化治疗的实施，少数患者可能付出较大的代价，如老年患者、合并心血管疾病的患者。因此，也要考虑到医疗安全。
总之，短期胰岛素强化治疗对于早期2型糖尿病患者而言，是一个有希望，也具有挑战性的治疗手段，哪部分患者适合，哪部分患者不适合，还需进一步研究。
来源：国际糖尿病
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