静脉溶栓治疗糖尿病并发急性心肌梗死的疗效观察

作者：林凤兰　王晓静　刘继军

　　[摘要] 目的：探讨静脉溶栓治疗糖尿病并发急性心肌梗死(AMI)患者的近期疗效。方法：AMI住院病例98例，并发糖尿病35例(糖尿病组)，未合并糖尿病63例(非糖尿病组)，均在发病后12 h内进行尿激酶溶栓治疗，比较两组患者的梗死相关血管再通率及近期疗效。结果：开始溶栓时间糖尿病组平均为(5.68±2.24) h，非糖尿病组平均为(4.66±1.80) h，两组比较，糖尿病组时间延长，有显著性差异(P＜0.05)。溶栓后梗死血管再通率糖尿病组明显低于非糖尿病组(P<0.05)，病死率、再梗死和合并症的发生率均高于非糖尿病组(P＜0.05)。结论：糖尿病并发AMI患者的病情较重，静脉溶栓近期疗效较差，其溶栓治疗再通率较低，这与糖尿病患者开始溶栓时间延迟有关。
　　[关键词] 急性心肌梗死；糖尿病；静脉溶栓

　　
　　糖尿病作为冠心病的重要危险因素，其并发AMI的预后差，病死率高[1]，目前是临床关注的重要问题。本研究旨在探讨静脉溶栓对糖尿病并发AMI的临床疗效。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　收集我院2002年1月～2005年1月住院的AMI患者98例。AMI诊断符合世界卫生组织(WHO)1979年制定的AMI诊断标准。根据是否合并2型糖尿病，将上述病例分为两组：糖尿病组35例，男20例，女15例，平均年龄61(47～74)岁；②非糖尿病组63例，男42例，女21例，平均年龄57.5 (30~75)岁。两组患者年龄、性别、冠心病的易患因素均无显著性差异，见表1。
　　
　　1.2 入选标准
　　入选病例符合中华心血管病杂志编委会制定的溶栓适应证[2]：无溶栓禁忌证，且发病至静脉溶栓开始时间＜12 h，年龄≤75岁。
　　1.3 方法
　　所有AMI患者均在溶栓前嚼服阿司匹林300 mg，随后尿激酶150万单位，加入100 ml生理盐水中，于30 min内静脉滴注完毕，12 h后使用低分子肝素钙5 000 U，每12 h皮下注射1次，持续5～7 d。溶栓后的其余治疗按照AMI常规治疗进行，包括他汀类药物、ACEI和β受体阻滞剂。
　　1.4 观察指标
　　指标有：①溶栓开始前行心电图检查，溶栓开始后2 h内每隔30 min心电图监测1次，自发病6 h开始每隔2 h监测1次心肌酶谱，直至发病24 h。②溶栓后根据胸痛症状、心电图ST段抬高和下降情况以及心肌酶谱水平峰值变化情况，采用中华医学会心血管病学分会制定的间接标准及其组合判定方法评定梗塞相关血管是否再通[2]。③观察两组溶栓后4周病死率以及合并症，包括出血(皮肤、消化道、呼吸道、泌尿道和脑出血)、心力衰竭(纽约心脏协会分级Ⅱ～Ⅳ级)、肺部感染、心原性休克和严重心律失常(包括室性心动过速、心室扑动、心室颤动、高度房室传导阻滞、窦性停搏等)。
　　1.5统计学分析
　　计量资料以x±s表示，显著性检验用t检验，计数资料比较用χ2检验，P＜0.05为有显著性差异。
　　2 结果
　　两组患者溶栓后疗效及并发症比较见表2。
　　
　　3 讨论
　　糖尿病患者的冠状动脉病变发生率高，多支病变及弥漫性病变多见，且并发AMI后病情严重、预后差[3]。糖尿病是冠心病的独立预后因子，约有50％的糖尿病患者死于冠心病，糖尿病患者并发AMI的病死率是非糖尿病患者的2倍。

　　Zairis等[4]的研究揭示，糖尿病并发AMI患者溶栓后，抬高的ST段下降达50%或以上的比率较低，而且与非糖尿病患者相比，用药后需要更长的时间ST段下降才能达此标准。本研究显示，糖尿病并发AMI的溶栓再通率明显低于非糖尿病组，其原因有几方面：①可能与溶栓开始时间有关。糖尿病组的溶栓时间迟于非糖尿病组约1 h。大规模调查研究显示，糖尿病并发AMI患者约三分之一为无痛性心肌梗死[5]，这可能是造成延迟就诊的原因。延迟就诊，必然延迟溶栓开始的时间，从而降低了溶栓再通率。②糖尿病尤其是2型糖尿病患者由于体内胰高血糖素分泌增多和胰岛素抵抗，血浆中纤溶酶原激活物抑制物活性增高，它可与纤溶系统的组织型纤溶酶原激活物和尿激酶结合，导致纤溶活性的降低，从而使血管的再通率降低。③糖尿病患者冠状动脉病变以多支、弥漫及小血管病变更多见，冠状动脉多支狭窄易导致动脉血栓形成，而微小动脉的广泛狭窄对侧支循环及再灌注的建立极为不利[6]。④糖尿病患者存在脂代谢、糖代谢异常、血小板功能异常、血液黏稠度增加以及纤溶活性下降等，血液呈高凝状态，易于反复形成血栓，也是导致血管再通率降低的影响因素之一。

　　梗死血管再通率是决定AMI患者近、远期预后的一个重要因素。另外，静脉溶栓后尽管梗死相关血管再通，但残余狭窄仍较重，不利于血管再灌注[4]，也是影响近、远期预后的重要因素之一。本研究显示，糖尿病组4周病死率和再梗死发生率明显高于非糖尿病组。除严重心律失常外，糖尿病组出血、心力衰竭、肺部感染、心原性休克等合并症的发生率也显著高于非糖尿病组，近期疗效较差。

　　糖尿病即冠心病的高危因素。所以，我们应该在糖尿病阶段，就应积极按冠心病进行控制血脂、血糖、抗血小板聚集、抗动脉粥样硬化等治疗。静脉溶栓能使AMI相关的血管再通，最大限度地挽救因缺血而濒临坏死的心肌，保护心脏功能，但对2型糖尿病并发AMI患者的近期疗效较差。尽管如此，糖尿病患者发生AMI后接受溶栓疗法同样有效降低死亡率。因此，对于糖尿病AMI患者亦应给予早期溶栓治疗。