作者：吴学君

　　[关键词] 2型糖尿病；冠心病；临床特点
　　
　　糖尿病是当今世界威胁人类健康的常见病，多发病之一，目前糖尿病患者已达1.6亿，预测到2025年将达3个亿，其中75％在印度、中国等发展中国家，中国已由十几年前1％的发病率上升到目前的2.5％～3.25％，半数患者不知自己已患病。而2型糖尿病占90％。冠心病是2型糖尿病患者最常见的并发症之一。据报道，糖尿病患者75%死于心血管疾病，其中2/3死于冠心病。冠心病的危险因素有：肥胖、高血压、血脂异常，糖尿病及胰岛素抵抗状态[1，2]，下文就132例2型糖尿病合并冠心病临床特点分析如下：
　　1 对象和方法
　　1.1 对象
　　2000～2006年住院治疗病例132例，对照组：无糖尿病的冠心病患者75例，年龄（56.3±7.4） 岁， BMI为（24.5±3.5） kg/m2，冠心病病程（4.1±5.1） 年；糖尿病组：为糖尿病合并冠心病患者57例，年龄（57.4±7.6）岁，BMI为（25.3±3.5） kg/m2，符合1999年WHO糖尿病诊断标准。糖尿病病程（4.3±6.1） 年，冠心病病程（3.6±5.2） 年。所有病例均经冠状动脉造影诊断为冠心病，冠状动脉造影至少有一支主要血管狭窄在50％以上，两组患者的一般资料差异无显著性。
　　1.2 方法
　　所有患者入院后次日空腹取静脉血测定血糖、血脂，左右冠状动脉均行多体位及角度照射，部位包括正侧位。
　　1.3 统计学处理
　　数据以x±s表示，采用SPSS统计软件进行t检验和χ2检验。
　　2 结果
　　2.1 血脂代谢变化
　　糖尿病合并冠心病患者与对照组相比，总胆固醇（TC）水平差异无显著性：（5.14±1.25） mmol/L vs（5.11±1.48） mmol/L。而三酰甘油（TG）的水平虽高于对照组：（2.17±1.31） mmol/L vs（ 1.78±1.38） mmol/L，但无统计学意义。
　　糖尿病合并心肌梗死组和糖尿病合并心绞痛组TG明显高于对照组：（2.22±1.42） mmol/L vs（1.72±0.77） mmol/L（P＜0.05）；（2.21±1.33） mmol/L vs（ 1.82±0.81） mmol/L（P＜0.05）。但TC的差异无统计学意义：（5.21±1.22） mmol/L vs（5.30±1.65） mmol/L；（5.24±1.35） mmol/L vs（5.03±1.65） mmol/L。
　　2.2 冠状动脉病变及左室造影结果分析
　　冠状动脉分为左主动脉（LMA）、左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）及右冠状动脉（RCA），病变程度：以受累管腔内径25％～49％、50％～74％、75％～99％及100％分为轻、中、重度狭窄及完全梗阻，每支冠状动脉分为近、中及远段三部分，按左室造影结果测定射血分数，糖尿病患者冠状动脉病变更容易发生在左前降支远端（P＜0.05）。左回旋支远端发生率虽高于非糖尿病患者，但无统计学意义。非糖尿病患者病变更容易累及到前降支近端（P＜0.05）。右冠状动脉病变数两组差异均无显著性。按病变血管支数分组观察受累血管支数量对左室泵血功能的影响，结果显示只有在三支病变组，糖尿病患者左室射血分数显著低于对照组（P＜0.05），见表1。糖尿病组（57例）与对照组（75例）相比，左室射血分数差异无显著性（58.4±18.1）% vs（61.2±16.1）%
　　
　　3 讨论
　　高TG血症是冠心病的一个危险因素，研究发现，随着血浆TG水平上升，心血管事件的发生率显著上升。冠心病的危险因素依次为：低密度脂蛋白（LDL）胆固醇＞TC＞高密度脂蛋白（HDL）胆固醇＞TG＞空腹血糖＞舒张期血压＞BMI。高TG血症是冠心病的独立危险因素，而且不受糖尿病或血糖水平的影响。研究证实，冠心病的严重程度与富含TG的脂蛋白有关，高TG血症与小而密的LDL颗粒（LP）有关系，而后者是动脉病变的致病因素。富含TG的脂蛋白有促进血栓形成和抗纤溶作用[3，4]。本研究中，糖尿病合并心肌梗死和（或）心绞痛患者，TG水平明显高于对照组，说明TG水平在糖尿病患者发生心肌梗死或心绞痛中有一定的影响作用。据统计，急性心肌梗死占糖尿病患者死亡率的30%，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者更容易发生动脉硬化。另外，动脉硬化斑块破裂及再形成血栓的可能性也加大。从冠状动脉病变特点来看，糖尿病患者中重度病变所占的比例显著增高，而且三支病变多，病变多位于血管远端。因而糖尿病发生冠心病时内科及外科治疗的难度大大增加，而且患者心功能预后差。所以，糖尿患者冠心病的预防尤为重要[5]，在控制血糖及血脂代谢上应更加积极。洛伟光[6]研究表明，运动对2型糖尿病的脂代谢和糖代谢有一定的影响。

作者：张　淑

　　[摘要] 目的：探讨我国延边地区朝鲜族人高同型半胱氨酸血症与糖尿病合并冠心病发生的关系。方法：研究对象均为延边地区朝鲜族人群，包括无血缘关系的对照组90名健康人、80名糖尿病患者和90名糖尿病合并冠心病的患者。应用荧光偏振免疫法（FPIA）测定Hcy水平，应用微粒子酶免分析免疫法（MEIA）测定血浆叶酸、维生素B12浓度。结果：糖尿病合并冠心病组(合并组)Hcy平均水平（中位数）（16.4 μmol/L）显著高于糖尿病组（14.3 μmol/L）和对照组（11.7 μmol/L）（P<0.05），糖尿病组亦显著高于对照组（P<0.05）。合并组叶酸、维生素B12明显低于糖尿病组，而糖尿病组明显高于正常对照组（P<0.05）。本研究定义：Hcy大于15.0 μmol/L为高同型半胱氨酸血症（Hyperhomocysteinemia，Hhcy）。Logistic回归分析显示Hhcy、年龄、TC是冠心病发生的独立危险因素，OR值分别为3.12、1.14、1.02。结论：高同型半胱氨酸是我国北方延边地区朝族人2型糖尿病合并冠心病发生的独立危险因素。
　　[关键词] 高同型半胱氨酸血症；糖尿病；冠心病

　　
　　Hcy是一种含硫非必需氨基酸，是甲硫氨酸（蛋氨酸）去甲基过程的代谢产物。肝脏和肾脏为其主要代谢器官，其细胞内代谢途径有一条来路和三条去路：来路指蛋氨酸去甲基形成Hcy。第一条去路为再甲基化通路，Hcy在维生素B12依赖性蛋氨酸合成酶（methionine synthase,MS）催化下由5-甲基四氢叶酸提供甲基合成蛋氨酸，而5-甲基四氢叶酸是在亚甲基四氢叶酸还原酶（methylenetetralydrofolate reductase,MTHFR）催化下由5，10-亚甲基四氢叶酸还原而来。第二条去路为转硫基途径，由5-磷酸吡哆醛作为辅因子在胱硫醚合成酶（cystathionine β-synthase,CBS）催化下Hcy合成胱硫醚。第三条去路为合成的Hcy直接释放到细胞外基质，形成一定的Hcy浓度。任何酶与辅助因子缺乏都会引起同型半胱氨酸代谢紊乱。
　　大多数国内外研究认为血浆总同型半胱氨酸水平升高是动脉硬化性血管疾病（如冠心病、脑卒中和进行性周围血管病）的独立危险因素。我国目前尚无关于朝鲜族糖尿病、糖尿病合并冠心病患者的Hcy、叶酸、维生素B12水平的研究。本实验将对患者的Hcy、叶酸、维生素B12、各种血脂水平的特点进行研究，探讨以上变量与2型糖尿病合并冠心病的关系。
　　
　　1 对象和方法
　　
　　1.1 研究对象
　　本研究共纳入260名研究对象，所有以上研究对象均为我国北方延边地区朝鲜族人，无血缘关系。健康正常人90例作为正常对照组，无冠心病、糖尿病、高血压等任何病史，男性46例，女性44例，年龄（59.5±8.5）岁；单纯糖尿病患者80例，诊断标准符合WHO1999年发表的诊断标准，无CHD病史、ECG中ST段改变阴性，男41例，女39例，年龄（58.6±8.5）岁；糖尿病合并冠心病者90名，冠心病的诊断标准分别符合冠造检查证实冠脉狭窄≥75％者，或者既往有明确心肌梗死病史，男50例，女40例，年龄（60.8±10.6）岁。
　　1.2 方法
　　禁食12～14 h后清晨空腹采肘静脉血。一管血2 ml，以EDTA K3为抗凝剂，抽血后立即置于冰浴中，离心分离，血浆-20℃冻存用于检测Hcy、叶酸、维生素B12；另一管血5 ml，无抗凝剂，分离血清，-20℃冻存待测血脂（CHOL、TG）。Hcy测定采用荧光偏振免疫法（fluorescence polarization immunoassay,FPIA），叶酸、维生素B12测定采用微粒子酶免分析(microparticle enzyme immunoassay，MEIA)。
　　1.3统计学处理
　　统计学分析采用SPSS10.0软件进行分析。Hcy、叶酸、维生素B12为正偏态资料，各变量以中位数表示，对数转换后为正态，三者所有统计学检验的P值均为对数转换后的P值。三组正态性的计量资料的比较采用ANOVA，多因素分析采用Logistic 回归分析，以P<0.05作为存在统计学差异的标准。
　　
　　2 结果
　　
　　2.1 三组Hcy、叶酸、维生素B12结果
　　DM+CHD代表2型糖尿病合并冠心病组，以DM代表单纯2型糖尿病组。ANOVA检验结果显示糖尿病合并冠心病组Hcy明显高于单纯糖尿病组，糖尿病组Hcy明显高于正常对照组；合并组的叶酸、维生素B12明显低于糖尿病组，糖尿病组叶酸、维生素B12明显低于对照组，差异均具有统计学意义（P均<0.05）（表1）。
　　
　　2.2 冠心病危险因素的Logistc回归分析
　　将三组所有受试者作为整体进行多元Logistc回归分析。以是否患有冠心病为因变量Y（1=是，0=否）；自变量分别为Hcy、叶酸、维生素B12、性别、年龄、吸烟、饮酒及各项血脂等为自变量。最后入选高Hcy、年龄、Lp（a）、CHOL是冠心病发生的独立危险因素，OR值分别为3.12、1.14、1.03、1.02，P均<0.05（表2） 。
　　
　　3 讨论
　　
　　糖尿病合并冠心病是糖尿病患者主要死亡原因之一。一级预防在减少糖尿病冠心病致死率方面起到非常重要的作用。国内外对Hcy与糖尿病冠心病之间的关系报道不完全一致。本研究中糖尿病合并冠心病组Hcy水平明显高于单纯糖尿病组，糖尿病组Hcy明显高于正常对照组。Logistic regression结果表明高Hcy是糖尿病合并冠心病发生的独立危险因素。对于认为Hcy与糖尿病合并冠心病无关的研究，可能与种族、地区、饮食习惯等因素有关。
　　高Hcy引起糖尿病心血管病变的机制未完全阐明：可能包括氧化损伤、细胞毒性和基因毒性、导致血小板及凝血系统的紊乱、脂质过氧化、促进血管平滑肌增殖、使血管内皮暴露于糖基化终末产物引起内皮损伤、与糖基化终末产物协同作用、促进巨噬细胞吞噬OX-LDL，形成泡沫细胞加重动脉粥样硬化病变等[1~3]。
　　本研究中糖尿病合并冠心病患者叶酸、维生素B12明显低于糖尿病组，糖尿病组叶酸、维生素B12明显高于对照组。叶酸、维生素B12缺乏是造成Hcy代谢异常的重要营养因素。合理补充以上物质，有可能降低血中Hcy浓度，可能给临床提供一种针对性的治疗方法。
　　本研究表明，高Hcy是延边地区朝鲜族糖尿病合并冠心病发生的独立危险因素。因此筛查Hcy水平对于糖尿病冠心病患者的一级、二级预防可能具有重要意义。补充叶酸、维生素B12、维生素B6 等能否降低Hcy水平，能否进一步减少糖尿病合并冠心病发生的危险性，需在大量的临床实践中进一步证实。