大专

糖尿病肾病重在早发现　　早防治

病案：张某，女，65岁，糖尿病史10年，口服降糖药控制血糖，空腹血糖在9～10mmol/L之间，餐后2小时血糖控制在12～15mmol/L之间。糖化血红蛋白8.7%。两年前，张某出现双下肢水肿，到医院就诊发现，尿常规：尿蛋白＋＋，诊断为：糖尿病肾病。开始用胰岛素治疗，1月前，张某又出现乏力、食欲差，检查血肌酐817mmol/L，最的终诊断为：糖尿病肾病，尿毒症期。只能给予血液透析治疗。
　很显然，这个病例给大家显示了糖尿病→糖尿病肾病→肾功能衰竭的发展过程。糖尿病肾病是糖尿病特有的肾脏并发症。有30%的1型糖尿病患者，在病程15～20年后会出现糖尿病肾病，大约有20%的2型糖尿病患者，在明确诊断时已经存在糖尿病肾病，然而5年后，肾脏并发症的发生会显著增高。而张某是在糖尿病史8年时发现患有糖尿病肾病，两年后而出现肾功能衰竭。
糖尿病肾病是威胁到糖尿病患者生存的严重并发症之一，一旦确诊患有糖尿病肾病，发展成肾衰是不可避免的，这是一个让人无法接受的但又必须承认的事实。上述的病例就说明了这个问题。
　　然而，糖尿病肾病真的就不可治吗？大量的临床资料显示，经过规范化的治疗，是可以逆转或者延缓糖尿病肾病的发展。那么，又将如何逆转或者延缓糖尿病肾病的发展呢？这正是我们今天要谈论的话题。
　　问：究竟糖尿病肾病是怎样发生的呢？
　　答：遗传因素和高血糖是糖尿病肾病发生的病因，它们之间的相互作用导致糖尿病肾病的发生与发展。当然，其他环境因素，如高血脂、高血压对糖尿病肾病的发展起着促进的作用。
　　问：为什么又会发生蛋白尿呢？
　　答：正常情况下，尿中的蛋白质含量极低，用常规方法难以要要检出。当肾脏出现病变，如肾小球滤过膜通透性增加、或者肾小球滤过膜的静电屏障作用降低，就使得肾小球滤液中的蛋白质增加，超过肾小管重吸收阈值，尿中的蛋白质浓度就会上升，形象地说，就是肾小球滤过膜上出现了“小孔”，蛋白从小孔中漏出，形成了蛋白尿。在糖尿病肾病的早期，只有小分子蛋白质，如白蛋白能漏出，我们称选择性蛋白尿。随着病变的发展，一些大分子蛋白质也能够从肾小球漏出，我们称非选择性蛋白尿，预示病变在加重。
　　问：那么，糖尿病肾病都有哪些症状呢？
　　答：根据糖尿病肾病的发展，一般把糖尿病肾病分为Ⅴ期，在Ⅰ期和Ⅱ期，病人没有症状，常规检查尿蛋白为阴性，尿微量白蛋白也在正常范围。所以，一般不被发现。随着尿白蛋白水平的增高，糖尿病肾病进入到Ⅲ期，在此期，患者也没有症状，常规检查尿蛋白为阴性，唯一能够发现的，就是尿白蛋白水平超过正常范围。Ⅲ期以前，均属于糖尿病肾病的早期，这意味着经治疗可使病情逆转。如果尿蛋白继续增多，就进入了Ⅳ期糖尿病肾病，此时，尿常规检查可以发现有尿蛋白，病人也有一系列临床表现，例如水肿、乏力、血压升高等，此时肾功能仍处于正常。如果出现肾功能衰退，就进入了Ⅴ期糖尿病肾病。
通过对糖尿病肾病发展过程的了解，大家都会清楚的认识到：糖尿病肾病重在预防，早期糖尿病肾病的防治尤为重要。而我们上面所谈的病例，张某在发现糖尿病肾病时，就已经处于Ⅳ期，也就是说，这个患者已经错过了治疗糖尿病肾病的最佳时期。
　　问：怎样才能更好地预防糖尿病肾病？
　　答：及时发现早期糖尿病肾病。大家注意，糖尿病肾病的第一个信号就是尿蛋白排泄率的持续增加。一般认为：6个月内连续尿检有3次尿蛋白排出量在20～200μg/min(30～300mg/24小时)，排除其他原因，如泌尿系感染、心力衰竭、运动、原发性高血压、酮症酸中毒等，即诊断为早期糖尿病肾病。
积极治疗早期糖尿病肾病。早期糖尿病肾病的治疗的目的是逆转糖尿病肾病的发展，治疗措施总结起来有几个字：努力降糖，积极降压以及低盐、优质蛋白饮食。
　　严格控制血糖　　长期高血糖是引起糖尿病微血管病变的主要原因。分析上面的病例，该患者的血糖控制得差，这是她的糖尿病肾病病情加重的主要原因。世界糖尿病联合会（IDF）在2005年制定的2型糖尿病全球指南中规定：将空腹血糖控制在6.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在8.0mmol/L以下，糖化血红蛋白控制在6.5%以下，这样就可以把并发症发生的风险降到最低。临床观察发现，用胰岛素泵使血糖较长期控制到正常水平，可使尿微量白蛋白排泄减少，肾体积及肾小球滤过率恢复正常。
　　有效控制高血压　　非药物治疗：通过锻练减低体重、限制食盐的摄入、限制饮酒等。药物治疗：大量的临床研究显示，在糖尿病肾病的早期，使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂能够减少尿微量白蛋白的水平，逆转糖尿病肾病的发展。因此，对于糖尿病肾病患者，降压药物应该首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂。我们常用的血管紧张素转换酶抑制剂有卡秅普利、依那普利、福辛普利或苯那普利等，这类药物容易引起咳嗽，对于不能耐受咳嗽的患者可以选择血管紧张素受体阻断剂。降压治疗主张联合用药，所以多数患者需要一种以上的降压药物。
　　优质低蛋白饮食　　由于蛋白质摄入过多，尤其是植物蛋白，其分子颗粒较大，可加重肾的滤过负担，加速肾小球毛细血管的硬化，因此，建议糖尿病肾病患者在饮食上注意用优质蛋白。所谓优质，就是指动物蛋白质：牛奶蛋白是最好的，其次是鸡蛋。禽蛋蛋白，再其次是鱼类蛋白、瘦肉蛋白。植物蛋白为劣质蛋白，比如豆制品、日常的馒头、米饭所含的蛋白，应该限制，以免增加肾脏负担。有研究结果显示，优质蛋白质为主的饮食对尿白蛋白的降低更为显著，对糖尿病患者的血糖无不良影响。早期糖尿病肾病，可予以优质蛋白，每日0.8g/kg体重。对于伴有高血压的患者，应进低盐饮食，每日钠盐最好低于2g。
另外，避免使用对肾脏有毒害的药物及造影检查。如果存在泌尿系感染，在控制血糖的同时积极治疗泌尿系感染等。
　　问：一旦发生又将如何处理呢？
　　答：积极治疗蛋白尿期。如果常规尿液检查发现有蛋白，就进入Ⅳ期糖尿病肾病，也就是临床蛋白尿期，Ⅳ期糖尿病肾病的治疗目的是延缓糖尿病肾病的发展。在治疗上，仍然要把降糖和降压摆在首位，因为只有血糖和血压达标（具体标准值上面已经描述），才有可能延缓糖尿病肾病的发展。在一项10年随诊研究中，血压控制在收缩压140mmHg以下或舒张压75mmHg以下的患者无进展到尿毒症。
　　关于降糖药物的选择，要根据患者的具体情况，要选择经肾脏排泄少的降糖药物，如格列喹酮。目前，一些学者主张用胰岛素治疗，原因之一是胰岛素是身体自身合成的物质，因此不存在肝脏或者肾脏的毒性作用，之二，胰岛素降糖效果更好。一系列大规模的临床研究显示，与口服降糖药物相比，用胰岛素强化治疗可以延缓糖尿病肾病的发展。
　　关于降压药物的选择，用血管紧张素转化酶抑制剂加上血管紧张素受体拮抗剂，可以有效降低血压，同时，可以进一步降低尿白蛋白排泄率。
　　此外，针对糖尿病肾病发病机制中存在的血液动力学的异常，可以用阿司匹林和潘生丁，特别是二者联合应用，可以降低肾小球滤过率正常的2型糖尿病患者的蛋白尿。
　　在饮食方面，仍然强调要用优质蛋白，但是更加限制蛋白的摄入量，要求：0.6g/kg体重，可以改善糖尿病肾病患者的4年生存率，延缓其进展到终末期肾病的时间。
　　专家提示：我们强调降糖、降压，其目的在于预防糖尿病并发症的发生。由高血糖引起的口干、多饮、多尿、乏力等症状，在很多患者中很轻微，甚至没有。但是，没有高血糖的症状并不代表不存在高血糖的危害，长期高血糖导致的并发症威胁到患者的生命，应该引起重视。
　　　　　（摘自《家庭医学》总第322期　徐青/文）

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