2型糖尿病增殖性眼底病变与冠状动脉钙化相关

证据表明，大血管病变与眼底病变密切相关。VADT（Veteran Affairs Diabetes Trial）研究旨在探讨眼底病变与冠状动脉粥样硬化之间的相关性，后者以CT扫描的冠脉钙化（coronary artery calcium, CAC）反映。VADT研究的亚组包括204例糖尿病患者，平均年龄62岁，病程12.3±8.3年。结果证实，眼底病变与CAC相关（r=0.19，P=0.006）。CAC评分中位数水平（25%~75%）随眼底病变严重程度升级而增加：无眼底病变者为197，仅有微血管瘤者为229，轻度增殖性糖尿病眼底病变（NPDR）为364，中、重度NPDR为300，增殖性糖尿病眼底病变（PDR）为981。多元逐步线性回归分析发现，年龄、种族、HDL、胰岛素注射、心血管病危险因素与PDR均能够预测CAC。将危险因素扩大，纳入BMI、糖尿病病程、吸烟、HbA1c、总胆固醇、甘油三酯、高血压史、尿白蛋白/肌酐比值后，再次分析显示PDR的统计学意义分别为P<0.047和P<0.035（扩大危险因素后）。逻辑回归分析表明，在扩大危险因素后，PDR患者发生CAC评分>400的危险性仍为无PDR者的6倍以上。因此，眼底病变与CAC间的密切关联表明，PDR确与CAC显著相关，对于微血管和大血管并发症的共同危险因素，有必要加以识别和干预。

Diabetes Care.2008;31:952-957.

（编译  周迎生  卫生部北京医院）

点评

周迎生    卫生部北京医院

DCCT和UKPDS等研究证实了T1DM和T2DM从微血管病变（如眼底病变）到大血管（如心脑血管）病变均与血糖控制密切相关。然而，两种慢性血管并发症共同的发病机制仍需进一步探讨、研究。

在DCCT二级预防（secondary-intervention cohort）研究中，HbA1c水平从9%降至7%，糖尿病增殖性或严重非增殖性眼底病变的危险性下降47%，微量白蛋白尿（UAE≥40 mg/24h）的发生风险减少39%，蛋白尿（UAE≥300 mg/24h）减少54%；心血管和外周血管疾病危险性降低41%。在UKPDS研究中，HbA1c水平从8%降至7%，眼底病变减少17%~21%，致死性和非致死性心肌梗死下降14%。

越来越多的临床研究发现，大血管病变和微血管病变的发生有内在联系。在VADT研究中，CAC评分随眼底病变严重程度升级而增加，PDR达到981。冠脉钙化积分与冠脉狭窄的程度呈正相关，其定量分析对预测冠脉狭窄有较高的敏感性和特异性。随着钙化积分的增高，冠脉狭窄率增加。50岁以上患者如钙化积分<10分,则冠心病发生风险较低，11??400分者提示冠状动脉有狭窄可能，>400分则说明存在冠状动脉狭窄。增殖性眼底病变主要与视盘及视网膜大血管有关，即新生血管形成和视网膜前出血。病理机制包括多元醇通路、非酶糖基化、氧化应激、PKC、视网膜血流下降、血管生长因子增加等。而非酶糖基化、氧化应激、PKC也是糖尿病大血管并发症的发病基础。

所以，临床医生对糖尿病患者眼底病变（尤其是PDR）的预防及筛查应予以高度重视。

李焱    中山大学第二附属医院

VADT研究分析了T2DM患者视网膜病变与CT扫描出的冠脉钙化之间的相关性，发现糖尿病视网膜病变与冠状动脉粥样硬化关系密切，显示2型糖尿病患者冠心病与视网膜病变的相互提示作用，但在推广本结果时应慎重。糖尿病视网膜病变是糖尿病高血糖特异的微血管病变，糖尿病的血糖诊断标准即根据是否出现视网膜病变而确定，严格控制血糖可降低视网膜病变的发生率。然而，冠状动脉粥样硬化为非糖尿病特异的大血管病变，在糖尿病前期其发病率已经升高。虽然糖尿病患者的冠状动脉粥样硬化比较严重，且预后差，但严格控制血糖并未显著减少大血糖病变所致的临床事件。许多因素如高血压、高血脂和吸烟虽然是视网膜病变与冠状动脉粥样硬化的促进因素，但糖尿病视网膜病变只出现在血糖升高之后。1型糖尿病患者即使无血压和血脂异常，仅血糖升高也可导致视网膜病变。此外，本研究的受试者年龄较大（62.0±9.2岁），糖尿病病程较长（12.3±8.3年），血糖控制欠佳（HbA1c = 9.2%），存在多种心血管危险因素。因此，同时出现视网膜病变与冠状动脉粥样硬化也就不奇怪，而且两者的相关系数较低（r=0.19，P=0.006）。正如作者所言，这是一个样本量较小的横断面研究，为证实其结果尚需更大规模的前瞻性研究。本研究结果为临床诊断2型糖尿病患者的糖尿病视网膜病变与冠状动脉粥样硬化提供了新思路。