第68届美国糖尿病学会(ADA)年会侧记
作者： 董砚虎 程雪娟
第68届美国糖尿病学会(ADA)学术会议于2008年6月7~10日在旧金山举行。会议就糖尿病足做了专题研讨，现将主要内容简述如下。
1 糖尿病足的患病危险因素
Luis等通过对糖尿病患者进行横断面调查发现，糖尿病足患病率，以及因足部坏疽截肢率仍较高，其患病危险因素主要包括：糖尿病病程超过5年者；表现为单神经感觉减退或缺失、对热金属及调和叉敏感性缺失、腱反射及末梢动脉搏动减弱或消失等。英美两国通过对376例糖尿病足合并神经病变患者的研究认为，糖尿病足溃疡尽管是糖尿病足预防的最重要危险因素，但心理因素如性格、糖尿病神经病变、特殊的认知、以及患者的情绪也是预防糖尿病足的重要因素。因此，在制定治疗方案时，应充分考虑上述患病因素，甚至在糖尿病足部溃疡发生前既应考虑和处理这些因素要比已发生糖尿病足部溃疡后更重要。
2. 糖尿病足的筛查
跨皮氧分压(TcPO2)是局部组织氧合作用的重要指标，在预测下肢局部缺血、顽固性溃疡具有重要作用。有研究认为，尽管TcPO2可用于评估组织局部缺血，但该方法对筛查外周动脉狭窄的有效性尚不确定。日本大阪一项研究，对66例疑有梗阻性动脉硬化糖尿病患者静息及活动时足背及双下肢进行TcPO2测定，结合下肢动脉造影评价动脉狭窄程度，同时对同一部位与ABI比较，评价TcPO2筛查动脉狭窄的有效性，结果显示，在下肢静息时TcPO2对动脉狭窄评价无效，运动时TcPO2与ABI结果相同；而在足背动脉，静息及活动时TcPO2与ABI的改变均一致。因此，TcPO2对筛查周围血管病变属有效的非创伤性检测方法。日本另一项研究发现，正常人静息时TcPO2受肾小球滤过率和自主神经病变的影响，而TcPO2改变不受动脉粥样硬化的影响，血管显著狭窄、血流灌注和自主神经病变是运动时TcPO2的独立影响因素。糖尿病患者由于动脉粥样硬化导致外周血管狭窄是运动时降低TcPO2的决定因素，当然，自主神经病在静息时也降低TcPO2，因此，糖尿病自主神经病变可能是导致足部顽固性溃疡的重要因素。超光谱经皮血氧分压监测(HtcOM)是另一种用于糖尿病足部溃疡的评估方式，可对氧解剖学进行评估，是一种解剖学相关的创伤度量方法。HtcOM可被用于评估创伤愈合潜力、足部溃疡风险和外科提前干预评估，三种主要的糖尿病足部评价方法。
3 糖尿病足的预防
据统计，在全球范围内每30秒即有一名因糖尿病足而被截去一条腿。有预测，在不久的将来，糖尿病足截肢率将以惊人的速度上升。据美国评估，糖尿病并发症导致的下肢非外伤性截肢术，每年高达100000例。当然，尽管糖尿病患者将以惊人的速度失去下肢，但很多是不必要的。据美国糖尿病控制中心报道，所有非外伤性下肢截肢术中可预防者约占85%。研究发现，导致糖尿病患者截肢术的关键原因是高血糖对神经和血管的损害，糖尿病神经病变时，由于患者对机械、化学性损伤以及热源作用失去保护反射，导致足部损伤，这些损伤产生级联反应如感染、缺血等，最终导致截肢。因此，糖尿病足的预防是降低截肢率和致残率的关键，糖尿病及其代谢的控制，加强糖尿病和足部保护教育应当贯穿糖尿病管理的全过程。所谓P.A.C.T.计划是针对预防截肢术提出的策略，该计划包括区分患者发生截肢术的个体危险因素、患者的评估和管理范畴、对糖尿病患者提供有效预防和保护足部措施和护理服务，如教育、软垫、生物力学矫形器、鞋子、药物和进行局部足部护理等。坦桑尼亚14个地区16个糖尿病诊所的糖尿病护理研究，对有活动性溃疡、既往有溃疡史或已行截肢术的糖尿病患者与未有此症的糖尿病患者比较发现，有阳性糖尿病家族史、畸形、胼胝、关节活动受限、周围对称性感觉神经病变、及赤脚行走史和无脉症、周围动脉病变及脑血管病、吸烟及不适当的鞋袜均有显著统计学差异(p<0.001)。而在糖尿病类型、糖尿病病程及心脏病方面均无显著差异(p>0.05)。研究显示，非洲人群对称性周围感觉神经病变(DSN)与糖尿病足间存在显著相关性。糖尿病足预防主要在鉴别DSN，尽量鼓励营养缺乏人群使用保护性的鞋袜。有关糖尿病足与阳性糖尿病家族史间的关系，以及在较短糖尿病病程患者神经病变为何如此普遍有待进一步研究。中国广州的一项研究对252例糖尿病患者进行为期3个月的试验，通过EMED-AT系统评估赤脚跖肌压力和鞋内底动压，以检测糖尿病鞋是否能够降低糖尿病患者的鞋内底动压力。研究显示，穿糖尿病鞋以后的鞋内底动压显著降低。由此可见，糖尿病鞋能有效降低鞋内底动压，对糖尿病患者足部保护有益。
4 糖尿病足治疗
糖尿病足部溃疡是糖尿病治疗领域的重大挑战，众多临床实验结果显示，外源性生长因子对慢性创伤作用令人气馁，中国的一项研究发现，在创伤局部应用包含于水凝胶的RH阴性的表皮生长因子优于单独应用表皮生长因子疗效，水凝胶能控制表皮生长因子持续释放，并延长表皮生长因子的生物学活性和作用时间，研究表明，水凝胶对糖尿病创伤愈合具有巨大的治疗潜力。中国的另一项研究发现，糖尿病鼠皮肤组织创伤后由于金属蛋白酶(MMPs)及其组织金属蛋白酶抑制剂（TIMPs）之间平衡失常，出现创伤愈合的延迟效应而导致创伤难以愈合。因此，在糖尿病创伤愈合过程中，应用金属蛋白酶-9和组织金属蛋白酶-1抑制剂，理论上有利于创伤愈合。STANLEY KIRANA等对16例糖尿病足部溃疡患者，应用骨髓细胞(BMC)等自体组织修复细胞(TRC)进行移植治疗，经过12个月的研究发现，局部缺血区域微循环有改善和创伤完全愈合的趋势，因此，BMC和TRC细胞的移植治疗对于糖尿病局部缺血诱导的慢性溃疡患者可能有效。而MATTHIAS WECK等，对77例2型糖尿病合并严重肢体缺血（CTL）和足损伤患者应用尿激酶治疗12月，发现尿激酶对治疗糖尿病合并CTL和慢性非愈合溃疡安全有效。
糖尿病是一种代谢病疾病，常引起皮肤病变。美国糖尿病患者合并皮肤干燥者约占85%。糖尿病皮肤干燥患者可表现为皮肤瘙痒、皮肤龟裂和感染。因此，应尽可能减少糖尿病患者皮肤病变，采取必要的皮肤护理。糖尿病患者皮肤护理，包括食物疗法，保护皮肤和增加水分。燕麦胶质对皮肤非常有益，燕麦胶质可形成一种闭合的屏障有助于减少皮肤水分蒸发。同时，这些特性具有改善皮肤屏障功能，有助于缓解皮肤瘙痒。美国的一项随机、双盲临床研究，通过对40例糖尿病伴有下肢皮肤干燥患者，进行为期4周的治疗发现，含有燕麦胶质的洗涤剂适用于糖尿病患者皮肤干燥症治疗，可显著的改善糖尿病患者皮肤干燥程度。
电刺激是创伤常用的辅助治疗措施。然而，对于电刺激的疗效颇有争议。秘鲁的一项研究，对10例糖尿病和非糖尿病溃疡患者，接受电刺激治疗每周3次为期4周观察发现局部加热和电刺激联合应用可促进慢性伤口愈合66.2+/-32.6%患者平均伤口面积显著缩小(p=0.06)，64.5+/-26.0%患者经过1月的治疗后，伤口体积明显减少(p=0.23)。经过电刺激治疗后创面血流量增加，联合局部加热治疗后血流量进一步增加，由此可见电刺激联合局部加热能有效促进长期不愈合的糖尿病或非糖尿病创口的愈合。
外周血管成形术（PTA）在包括糖尿病在内的重度下肢缺血(CLI)患者，需要置换血管的患者中广泛应用。有研究资料显示，即使是成功的PTA，TcPO2（跨皮氧分压）缓慢增加，要达到大于30mmHg，需要术后2-3周，这说明是一个有效的血管成形术。在很多时候PTA术后短期内TcPO2值维持在30mmhg以下，因此，内科医生并不知道这个血管手术是否成功。因为PGI2的vasodilatory效应，其被广泛用于治疗合并CLI的患者。意大利的一项研究通过对30例PTA后的糖尿病患者进行PGI2输注治疗（0.5-2ng/kg/min，每次6小时，3天一次），以检测PGI2输注治疗对下肢PTA后足部TcPO2值仍低于30mmhg的糖尿病患者的疗效。研究结果显示：在PGI2输注期间，TcPO2值在确定为成功PTA术后15天和30天记录的基线水平基础上显著上升，而低TcPO2值的患者在建议为无效的PTA术后15天和30天记录也是低的。由此可见，PGI2输注可以早期鉴别糖尿病患者下肢PTA手术是否成功。
负重锻炼的作用在合并糖尿病神经病变的人群中还不是很清楚。推荐合并DM+PN的人应限制负重活动是基于高跖肌足压和糖尿病足溃疡风险增加之间的联系而提出的。最近cohort研究建议：合并DM+PN的患者每天参加负重活动可能不会增加足溃疡的风险。一项为期12月的单盲随机研究检测79例合并DM+PN的受试者提升负重活动效果，研究显示增加负重活动并没有导致负重部位以外的其他部位足溃疡发生率的显著升高。而ARNOLD L. DELLON等的研究显示对符合标准的糖尿病神经病变患者实施胫神经及其分支的减压有l I B证据证明可以减轻疼痛、改善敏感性、预防溃疡和降低因足部感染的入院率。
来源：国际糖尿病
http://www.idiabetes.com.cn/
