关于糖尿病足专题

[localimg=401,300]1[/localimg]糖尿病足的基础知识
知  识  篇
(●什么是糖尿病足？
糖尿病足(diabetic foot)是糖尿病患者由于神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏，是糖尿病发展中的一个严重阶段，也是糖尿病患者致残、致死的严重慢性并发症之一，严重威胁着糖尿病病人的健康，也是截肢的首要原因。

●糖尿病足现状
每年的11月14日是世界糖尿病日，2005年世界糖尿病日的主题是”糖尿病与足部护理”。世界卫生组织（WHO）之所以提出这个口号，旨在提醒人们重视糖尿病足的严重性和临床研究，阻断糖尿病足的发生、发展和蔓延，减轻因糖尿病足给人类健康带来的危害。世界卫生组织统计资料表明，目前全球有2亿人患有糖尿病，其中有15%病人并发糖尿病足。糖尿病足作为糖尿病四大严重并发症之一，是糖尿病患者致残致死的重要原因。
我国糖尿病人已达5000万，每天新增5000人，增幅凶猛，一些城市发病率已经超过10%，其中发生糖尿病足者占15～20%，老年糖尿病足发病率更高。糖尿病足截肢率是非糖尿病病人的15倍；
每年截肢病人中有50%是糖尿病人，是不得已的残酷手术。

●发生糖尿病足的原因？
糖尿病足是糖尿病患者特有的临床表现。其病理生理特点是，由于糖尿病导致机体内环境紊乱、激素分泌异常、血流动力学改变等原因，全身大血管内皮组织受到损伤，血小板凝质因子在血管壁上沉淀，血管壁狭窄，大血管运输血液的功能障碍。同时足部周围神经由于营养不良发生病变。所以说，糖尿病是糖尿病足之因，糖尿病足是糖尿病之果。糖尿病多发生在50岁以后，60-70岁患者更为多见。还多见于成年肥胖型糖尿病病程长者、血糖经常控制不佳者。
糖尿病足的发生几乎均有缺血、神经病变、感染三个主要因素协同作用引起。大血管病变在糖尿病足的发展中起决定性作用，但是皮肤坏死的最终原因是微循环功能障碍。糖尿病足的发生多见于以下情况：
（1）缺血：肢体动脉硬化后，引起缺血，血流不畅，发生大小血管栓赛，局部组织血流受阻，以致发生本病。
（2）神经病变：发生血管改变的同时，伴有血管自主神经病变，影响血管运动，使局部抵抗力减低，知觉障碍易致外伤发生感染。
（3）感染：某些创伤，如不合脚的鞋挤压、局部出现胼胝或鸡眼处理不当、袜子缝线的摩擦、皮肤外伤等，均能造成感染。虽然感染不是糖尿病足的唯一发生因素，却是神经病变和血管病变的继续演变，使糖尿病足损害进一步加重。

●糖尿病足的危害
糖尿病足对人体的危害是巨大的。表现在1）糖尿病足导致病人因截肢而致残。WHO研究表明，英国的截肢率14.2/10000，亚裔为3.4/10000。另据lithner报示，估计英国25%的糖尿病人发生糖尿病足合并症，平均每1000个糖尿病人就有16个人需要截肢，英国每年因糖尿病足截肢者超过40000人，糖尿病人下肢截肢的危害性为非糖尿病人的15倍。2）糖尿病截肢预后不良。糖尿病因损害机体对感染免疫力，糖尿病患者足部容易发生感染，并因局部感染引起骨髓炎及败血症，危害人的生命。3）糖尿病足溃疡和截肢所带来的医疗费用是巨大的，在英国此项费用水平相当其他糖尿病并发症的医疗费用的总和，糖尿病足总费用达到140亿美元/年。国内部分综合医院糖尿病内分泌科报告，糖尿病足患者占门诊患者的2%，糖尿病足住院患者的8%-12%，足病患者人均住院费用在万元以上。
●为什么糖尿病足容易感染？
①        碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢紊乱，使患者全身抵抗力减弱；
②        血液的杀菌能力和制菌能力低于正常；
③        组织对外来刺激反应能力减低；
④        组织细胞营养减弱，局部抵抗力差；
⑤        糖尿病控制较差，容易发生血管病变，局部供养能力差，循环障碍；
⑥        局部溃疡面血糖高有利于细菌的生长，加速感染恶化。

●早期糖尿病足的危险信号
⑴        间歇性跛行：早期糖尿病足由于供血不足，至下肢乏力、麻木、劳累、疼痛，休息后可缓解；
⑵        休息痛，夜间痛：下肢缺血加重时引起休息痛，心脏输出血量减少，夜间疼痛加剧；
⑶        动脉搏动:足背动脉及胫后动脉搏动减弱甚至消失；
⑷        感觉异常：手足麻木、刺痛、烧灼感、严重时感觉丧失；
⑸        皮肤表现：营养不良至皮肤干燥、无汗、变脆而无弹性、变薄、苍白；
⑹        足下垂颜色变化：足下垂时，微血管扩张，动脉血压低，血流缓慢，皮肤较薄呈紫红色，如将下肢抬高30～60秒，见足背面明显苍白；
⑺        骨骼、肌肉变化：肌肉萎缩，弓形足或爪状趾，骨质脱钙、骨质破坏。
●糖尿病足的临床表现
由于糖尿病大血管病变好发部位是膝以下血管；即胫动脉和腓动脉及其分支，通常累及双侧下肢，表现为下肢供血不足、皮肤营养不良呈蜡状、干而无汗、弹性差、毛发脱落、手足怕冷、下肢肌肉萎缩、消瘦、趾甲变厚变脆、足底发生胼胝或鸡眼、行走无力。最典型症状是间歇性跛行，夜间休息疼痛，足背动脉搏动减弱或消失。常因自发水泡破裂或轻微外伤，造成足部伤创面扩大，溃烂、感染、甚至变黑坏死。严重者常伴有全身不适、毒血症或败血症等临床表现。

●糖尿病足的分期
早期：脚凉、麻木、运动后下肢不适，短暂休息后症状减轻。
中期：下肢疼痛，尤其是夜间疼痛较重。
晚期：下肢疼痛伴有局部溃疡、坏疽。
早期使用“圣道理血防溃保健软膏”进行治疗最关键，效果也最好。一旦出现溃疡，则需要立刻使用“圣道愈溃生肌油”，以便迅速愈合溃疡，防止出现坏疽。
●糖尿病足溃疡分类
        神经性溃疡：血液供应还好，足通常是温暖的、麻木的、干燥的，痛觉不明显，足背动脉跳动较好。
        缺血性溃疡：单纯缺血导致溃疡、无神经病变，属比较少见。
        混合性溃疡：指同时有周围神经和血管病变，足是凉的，足背动脉跳动较弱，足边缘部有溃疡和坏疽。
●糖尿病足的危害
糖尿病足的危害主要是足部溃疡久治不愈，继发感染，发生坏疽，最终导致大约85%的糖尿病足患者下肢截肢。糖尿病患者发生下肢截肢的危险性是非糖尿病者的15倍。在非创伤性截肢中，糖尿病患者占50%以上。
如有肢端严重感染及坏疽，多要采取高位截肢方法，保全生命；
北京每年这类截肢手术达2000例以上。
●糖尿病患者如何预防糖尿病足的发生？
1.保持全面平衡的膳食，适当运动，戒烟戒酒。应做到“食物要多样，饥饱要适当，油脂要适量，食盐要限制，三餐要合理”。
2.保持足部清洁卫生，每天洗脚后可使用“圣道理血防溃保健软膏”涂抹按摩，注意足部保暖，防止冻伤，但慎用热水袋、电热毯、红外线、理疗及火炉取暖，以免烫伤感染。
3.对足部有畸形者，可穿矫形鞋纠正足的负重点，不宜剧烈运动，预防外伤，每天应检查足部有无皮肤损伤，并妥善处理。足趾或足畸形者应尽早作矫形手术，清除隐患。
4.对鸡眼、胼胝、骨刺、甲沟炎、囊肿或脚癣应及时请医生治疗，不要自行处理，以防感染。
5.对下肢供血不足、循环障碍者，应及时进行下肢血管彩色多普勒超声检查，持续使用圣道理血防溃保健软膏涂摩；动脉严重阻塞者，必要时早作血管重建术或介入治疗，以根除隐患。
6.糖尿病患者应经常参加糖尿病健康宣教活动，学习相关知识，加强自我保护意识，做到早预防，早发现，早治疗。糖尿病足并没有那么可怕，只要我们重视它，从小问题着眼，不放过微小损伤和各种危险因素的处理，及时使用“圣道理血防溃保健软膏”进行防护，就可避免皮肤发生病变和溃疡；对已经发生糖尿病足的患者要立即使用“圣道愈溃生肌油”进行治疗，只要做到治疗及时有力，完全可以避免发生肢端坏疽，免去截肢之苦。
●糖尿病足的现行治疗方法
        一般治疗：严格控制血糖，降低血脂，治疗高血压；
        采用利尿剂去除水肿（对肾脏功能有损害）；
        减轻足部的压力负荷，保守治疗神经性溃疡；
        用扩张血管药物改善血液循环；
        降糖药和抗生素的合理使用；
        高压氧疗法提高糖尿病足溃疡愈合率；
        截趾---截足---截肢。
　　糖尿病足部病变是指糖尿病患者因血管病变造成供血不足，因神经病变造成感觉缺失并伴有感染的足部改变。因糖尿病足部病变而截肢的患者是要比非糖尿病患者高5~10倍。实际上类似的病理改变也可以发生在身体的其他部分，只不过患者足部病变的发生率明显高于其他部位。糖尿病足的主要表现有下肢疼痛、皮肤溃疡，从轻到重可表现为间歇跛行、下肢休息痛和足部坏疽。病变早期，体检可发现下肢供血不足的表现，如抬高下肢时足部皮肤苍白，下肢下垂时又呈紫红色。足部发凉、足背动脉搏动减弱以至消失。间歇性跛行就是患者有时走着走着突然感到下肢疼痛难忍，以至不得不一瘸一拐地走路。休息痛则是下肢血管病变进一步发展的结果，不只行走时下肢供血不足，而且休息时下肢也因却血而疼痛。严重时患者可彻夜难眠。病情再进一步发展，下肢特别是双脚可出现坏死，创口久久不愈，严重者不得不截肢至残。
　　糖尿病足溃疡与坏疽是糖尿病患者致残致死的重要原因，是许多国家非外伤截肢的首位原因。西方国家中，5%～10%的糖尿病患者有不同程度的足溃疡，截肢率为1%。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。糖尿病的足溃疡使患者生活质量严重下降，而且治疗相当困难，治疗周期长，医疗费用高。国内1992年回顾性调查糖尿病足占住院糖尿病患者的12.4%，截肢率为7.3%，近年来有增加趋势。
　　糖尿病足病变是可防可治的。保守治疗如获得成功，可以大大减少医疗费用，瑞典的资料表明节省了80%的截肢费用。
　　处理糖尿病足的目标是预防足溃疡的发生，避免截肢。加强对有危险因素的足的预防性保护，可以避免截肢。
糖尿病足病变的分类和分级
糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是在神经病变和血管病变的基础上合并感染。根据病因，可将糖尿病足溃疡和坏疽分为神经性、缺血性和混合性三类。根据病情的严重程度进行分级。常用的分级方法为Wagner分级法。
    糖尿病足的Wagner分级法
分级        临床表现
0级        有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡。
1级        表面溃疡，临床上无感染。
2级        较深的溃疡，常合并软组织炎（cellulitis）,无脓肿或骨的感染。
3级        深度感染，伴有骨组织病变或脓肿。
4级        局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。
5级        全足坏疽。
糖尿病足的筛查程序及项目
　　成功地处理糖尿病足的关键是定期筛查，识别出糖尿病足溃疡的高危患者。建立一种能够实际操作的、适合当地卫生医疗条件的、让每一个糖尿病患者登记并参加筛查的医疗模式非常重要。筛查项目包括：眼、血压、尿蛋白和神经系统以及足的检查等。筛查应该由训练有素的人员来完成。
　　电生理研究、定量检测振动觉和温度阈值对于糖尿病足的研究和鉴别诊断是重要的，但由于这些检测技术复杂，不能用于临床常规。一些简单经济的工具，如10g单尼龙丝和音叉可用于半定量地诊断神经病变。有血管病变的糖尿病患者均应接受进一步检查，如做多普勒超声和血管造影，有利于及时获得正确的诊断。
　　要认真地评估所有的足溃疡及其可能的原因。考虑神经病变、缺血性病变和感染因素的相对重要性，因为针对这些因素的处理是不同的。需要仔细询问病史和检查，有些患者需要特殊的检查。
糖尿病足病变的有关检查
        临床检查        客观实验
形态和畸形        足趾的畸形，Charcot畸形        足的X线检查
        跖骨头的突起        足的压力检查
        胼胝         
感觉功能        音叉振动觉        Biothesiometer
        温度觉        温度阈值测试
        触觉检查        尼龙丝触觉检查
运动功能        肌萎缩，肌无力        电生理检查
        踝反射         
自主功能        出汗减少，胼胝        定量发汗试验
        足温暖，足背静脉膨胀        皮温图，皮肤表面温度测定
血管状态        足背动脉膊动缺失，皮肤苍白        非创伤性多普勒超声检查
        足凉，水肿        TcPO2
糖尿病足溃疡和坏疽的危险因素
　　病史和临床体检发现有下列危险因素者要给予特别注意，加强随访并有针对性采取有效的防治措施：
　　1.足溃疡的既往史；
　　2.神经病变的症状（足的麻木、感觉触觉或痛觉减退或消失）和（或）缺血性血管病变（运动引起的腓肠肌疼痛或足发凉）；
　　3.神经病变的体征（足发热、皮肤不出汗、肌肉萎缩、鹰爪样趾、压力点的皮肤增厚、脉搏很好、血液充盈良好）和（或）周围血管病变的体征（足发凉、皮肤发亮薄、脉搏消失和皮下组织萎缩）；
　　4.糖尿病的其他慢性并发症（严重肾衰竭或肾移植、明显的视网膜病变）；
　　5.神经和（或）血管病变并不严重但有严重的足畸形；
　　6.其他的危险因素，如视力下降，影响了足功能的骨科问题如膝、髋或脊柱关节炎、鞋袜不合适等；
　　7.个人的因素，如社会经济条件差、老年或独自生活、拒绝治疗和护理等。
　　糖尿病足的随访频度应根据病情的类型和程度而定。例如，足底有溃疡的患者复诊应频繁一些，可以1～3周复查一次；足部感觉缺失的患者可以每3个月复诊一次。
糖尿病足的分级处理
　　临床上，根据糖尿病足的不同病程，在严格控制血糖的基础上，可以配合中药内服、外敷治疗。
　　糖尿病足一级的处理：内服药：在严格控制血糖的基础上，配合活血化瘀，清热解毒的中药治疗，可选用丹参、川芎、赤芍、当归、银花、连翘等。
　　局部处理：若肢端供血尚好，创面较小，应尽早逐渐清除溃烂组织，有利于溃疡愈合。若下肢供血不足，并发症较多，应选用胰岛素和抗生素积极控制糖尿病及感染，待肢端供血得到改善，再做清创处理，并给予活血化瘀，去腐生肌药物外敷。若有水疱、血疱，应在严格消毒条件下，选用无菌注射器将水疱内容物抽出，使其干瘪，并涂以2.5％碘酒预防感染。若有鸡眼、胼胝，应做部分或全部切除，涂以生肌散、生肌膏或表皮生长因子，促进创面愈合。
　　糖尿病足二级的处理：内服药：在严格控制糖尿病及感染情况下，可静脉点滴川芎嗪、丹参、血栓通注射液等活血化瘀中药，改善肢端血液循环，同时内服以活血通络，解毒化湿为主的中药，可选用丹参、赤芍、当归、地龙、银花、蒲公英、赤小豆等。
　　局部处理：局部红肿者，可涂中药黄连、黄柏、马齿苋、大黄湿敷，以消炎祛肿。已形成脓肿者，应切开排脓引流，保持引流畅通，但避免挤压或过分冲洗，以免感染沿肌间隙蔓延扩大。若出现较多的坏死组织，采用蚕食的方法逐渐清除。可在坏疽创面贴敷活血化瘀、去腐生肌的中药粉，以改善创面微循环，促进肉芽组织生长。
　　糖尿病足三级的处理：内服药：在积极控制血糖及感染的情况下，可内服清热凉血、解毒利湿的中药，可选用银花、连翘、黄芩、丹皮、马齿苋、黄柏、苍术、薏苡仁等。
　　局部处理：对局部脓肿应及早切开排脓；对口小腔大的坏疽应扩大切口，保持引流通畅；对局灶性或少数足趾干性坏疽，在与健康组织分界清楚后，手术清除；局部创面比较清洁红润者，可用生肌玉红膏，但局部仍需用抗生素预防感染。

　　糖尿病足四级的处理：内服药：该级坏疽严重，应选用有效抗生素静脉点滴，如加大抗感染力度，并加大活血化瘀、改善循环与微循环的药物，积极控制心肾脑及其他急慢性并发症。中药应辨证论治：热毒重应加强清热解毒，湿热重应清热利湿，血脉阻滞应加大活血化瘀作用，创面新鲜，久不愈合应益气养血促进创面愈合。
　　局部处理：对疑有厌氧菌感染或窦道较深，脓性分泌物较多者，局部可敞开创面，高压氧舱或红外线照射。干性坏疽处理：干性坏死与健康组织分界清楚后，可自足趾基底切除。如足背足底发生部分干性坏疽，可将坏死足趾连同跖骨部分截除；多个足趾坏疽并波及跖骨坏死，可做跖骨部分截除；对骨质破坏感染者，除积极抗感染外，在清创时应对已失去生命力，脱离骨膜的死骨加以清除。
　　糖尿病足五级的处理：该级是极重度坏疽，应在严格控制血糖、感染的情况下，做截肢手术治疗。
糖尿病足的治疗
　1、.基础病治疗：尽量使血糖、血压正常。
　2.神经性足溃疡的治疗
　　处理的关键是通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来改变患者足的局部压力。
　　根据溃疡的深度、面积大小、渗出多少以及是否合并感染来决定溃疡的换药次数和局部用药。采用一些生物制剂或生长因子类药物治疗难以治愈的足溃疡，适当的治疗可以使90%的神经性溃疡愈合。
　　足溃疡愈合后，患者仍处于再发生溃疡的危险中。应加强教育，教会患者如何保护足，学会选择适合自己的鞋袜，定期看足医等。
　　3.缺血性病变的处理
　　对于血管阻塞不是非常严重或没有手术指征者，可以采取内科保守治疗，静脉滴注扩血管和改善血液循环的药物。如果患者有严重的周围血管病变，应尽可能行血管重建手术，如血管置换、血管成形或血管旁路术。坏疽患者在休息时有疼痛及广泛的病变不能手术改善者，才考虑截肢。
　　4.感染的治疗
　　尽可能在控制血糖达到或接近正常的基础上，加强消炎治疗。
　　足部病变的防治措施
　　足部病变的治疗应以预防为主，最好是不得，得了以后要早治，不要认为“不疼不痒，没事儿”耽误了病情，最后造成不得不截肢。防治手段包括：良好控制血糖、保持双脚皮肤的清洁和干爽、防止双脚皮肤受伤、防止双脚皮肤感染、定期足部运动、禁止吸烟。
　　①洗脚：每天用温水（不超过40度）清洗双脚；使用柔性肥皂，不要使用刺激性肥皂；洗前用手试水温，或让他人帮助试温，防止水温过高，烫伤双脚；足部浸泡不超过5-10分钟；洗后用柔软毛巾轻轻擦干足部皮肤，不要用力揉搓；使用少量爽身粉，保持脚趾间皮肤干爽；使用润滑乳液或营养霜以保持您足部皮肤的柔软；防止皮肤干燥、皲裂；不要在炉边暖脚，不要使用电热毯、热水暖脚器，防止皮肤不被察觉地被烫伤；
　　②经常检查您的双脚。在明亮处检查您的足部，趾间，并用镜子检查脚掌。如果您看不清楚，请人帮助您检查是否有：鸡眼，胼胝和足癣；皮肤裂伤、擦伤等；水泡、红肿等；蚊虫叮咬伤。
　　③为自己准备舒适的鞋袜，鞋子要仔细挑选，鞋尖宽大，尺码大小合适，透气性好，穿着感觉舒适，不能挤脚；袜子应该吸水性、透气性好，松软暖和。纯羊毛或棉制品较好。袜口要松，以免影响血液循环。袜子应该每天换洗，保持清洁；穿鞋前应检查鞋内是否有小砂粒等异物或有不平整的地方；穿新鞋时，第一天不超过半小时，检查足部有没有被挤压或摩擦；足底如有畸形，应订做专门的鞋，防止脚被磨伤；不要赤脚行走，或赤脚穿凉鞋、拖鞋，防止异物损伤足部皮肤，外出时不要穿凉鞋。
　　④正确的修剪脚趾甲，洗脚后，趾甲较软时修剪趾甲最好。修剪时，请剪平，不要剪得太短，太接近皮肤。不要将趾甲的边缘修成圆形或有角度，否则容易损伤甲沟皮肤，造成感染。
　　⑤足部运动，每天坚持小腿和足部运动30～60分钟，可以改善下肢血液循环，预防足部病变的发生。足部的运动方法有：行走运动、提脚跟-脚尖运动、弯膝-下蹲运动、甩腿运动、小心处理伤口。  糖尿病人足部，即使是小伤口，愈合时间也相当长，必须极其细心照料小伤口。如果伴有神经损害时，您可能感觉不到引起伤口的刺激和发生伤口的疼痛。任何受伤的皮肤都非常容易发生感染，造成严重的后果。
　　⑥对于小伤口：您应先用消毒剂（如酒精）彻底的清洁受伤处，然后用无菌纱布覆盖；避免使用碘酒等强烈刺激的消毒剂；不要使用紫药水等深色消毒剂，药品的颜色会遮盖伤口感染的征兆；请勿使用硬膏，鸡眼膏或有腐蚀性酸性药物，以免发生皮肤溃疡；若伤口在2～3天仍没愈合，应尽早就医。切勿在没有医护人员指导下自行处理。
糖尿病足的预防及护理
　　尽管糖尿病足是导致糖尿病患者残疾的原因，然而只要患者做到以下几方面，糖尿病足是完全可以预防的：积极治疗糖尿病，严格控制高血糖，使血糖接近正常；严格控制高脂血症，少吃胆固醇及脂肪含量高的食物；积极治疗高血压；坚持每日运动，维持正常体重；绝对禁止吸烟；若有血管阻塞应设法祛除。积极预防危险因素：
　　1．每天检查足部，若发现水疱、皮裂、磨伤、鸡眼、胼胝、足癣、甲沟炎等应及时处理及治疗。
　　2．保持足部卫生，每晚用温水（不超过40℃）及软性肥皂洗脚，用柔软吸水力强的毛巾擦干脚趾缝，涂上润肤膏。
　　3．鞋应宽大、舒适、合脚，使足趾在鞋内完全伸直，并稍可活动，鞋的透气性要好，以皮鞋、布鞋为好；袜子要软，合脚，袜子尖部不要过紧，不穿松紧口袜子，不穿有洞或修补不平的袜子，提倡穿棉线袜。汗多者应在鞋里及袜子中放少许滑石粉，袜子要勤换洗。
　　4．避免肢端皮肤受损，即使轻微损伤也可导致严重坏疽。
5．不要赤脚行走，不要光脚穿鞋，不贴有损皮肤的胶布，严禁使用强烈的清毒药，剪脚趾甲不宜剪得太短，应与脚趾相齐，以免损伤导致足部感染。每天按摩足部可改善局部血液循环，对预防糖尿病足十分有益。 不懂的咨询QQ群35998971


因接到报告说图片比较吓人，故作删除处理。

[ 本帖最后由 蓝天使 于 2008-7-6 10:16 AM 编辑 ]

看着好恐怖啊，吓死我了

板凳坐下慢慢学习，关注！！！DM们，不想发生这情况，控糖不能大意！！
ZT是不是注明要好点

[ 本帖最后由 qssp 于 2008-7-6 02:54 AM 编辑 ]

看看是挺可怕的。确实要注意了。

我爸就是得了DM后,不注意治疗控制血糖,造成了截肢的恶果,现在后悔莫及了.

我住院的时候,同病房有两个病人,一个是脚气感染,住了两个月,一个是自己挖鸡眼挖了个洞,长不上来,医生说还要两个月.