作者：李广智
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　　20世纪50年代诞生了我的大家族双胍类药物。大姐叫甲丁双胍，二姐叫苯乙双胍，我是三妹，叫二甲双胍(通用名)。我还有许多小名(商品名)，如格华止、甲福明、美迪康或迪化糖锭等。
　　我是最常用的口服降糖药之一。不过很少有一种药像我一样，在几十年中走过曲折的路，目前又发展很快的。大约在30多年前我国已能生产我，但是长期以来，我并未受宠，也未被推广应用。二姐苯乙双胍(降糖灵)，她并不比我强，却出尽了风头，备受关爱。真是“人无千日好，花无百日红”，二姐受宠了十多年，外国的专家说她引起乳酸性酸中毒的机会比我大得多，因此，在某些国家被禁用，只能用我。我国也从进口到国产，逐渐推广了我。近年深入研究2型糖尿病的发病机制——胰岛素抵抗后，又发展了我的许多新用途，远远超出了降血糖的范围。
　　
　　只降高血糖 不致低血糖
　　
　　我是一种降血糖药，但确切地说，应称我为抗高血糖药。因为血糖正常的人服后不会发生低血糖，而血糖高的糖尿病患者服后可使增高的血糖降低，但极少引起临床的低血糖。这与磺脲类降血糖药是不同的，所以老年糖尿病患者特别适宜选用我。
　　有些降糖药(如磺酰脲类)是刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，胰岛素多了可以降低血糖。这里有两个问题：①近年研究证明，2型糖尿病患者在确诊为糖尿病时，胰岛B细胞功能已有不同程度的衰竭，而且在确诊后的5～10年最终会衰竭。如果把胰岛B细胞比喻成一头老黄牛，刺激胰岛B细胞的药物比喻成鞭子，使用促胰岛素分泌的药物好比在“鞭打病牛”，某种程度将加快胰岛B细胞功能的衰竭。②2型糖尿病的发病除了由于胰岛B细胞分泌胰岛素的功能衰竭外，近年的研究更提示，外周肌肉、脂肪、肝脏等组织中细胞膜上的胰岛素受体对胰岛素不敏感(胰岛素抵抗)，为了降低血糖，胰岛B细胞分泌更多的胰岛素，于是引起了高胰岛素血症。
　　
　　改善胰岛素抵抗
　　
　　我不增加肥胖或非肥胖2型糖尿病患者的血胰岛素水平，但可降低血糖，改善糖耐量，提示我不是通过刺激胰岛B细胞功能而降低血糖，而是通过促进葡萄糖氧化，增加肌肉、肝脏和脂肪的糖原合成和脂肪合成改善胰岛素抵抗，增加周围组织对胰岛素的敏感性，增加葡萄糖的利用，减少葡萄糖对组织的毒性作用来降低血糖。多数研究提示，我可增加胰岛素的敏感性20%～30%，增加葡萄糖利用达15%～40%。骨骼肌是我增加胰岛素介导的葡萄糖利用的主要部位，当餐后血糖升高时，我可增加骨骼肌对葡萄糖的摄取并加速葡萄糖的氧化代谢，来降低血糖。
　　
　　控制体重
　　
　　肥胖和体重增加是2型糖尿病的危险因素，减肥和控制体重可减少并发心血管病变的危险性。我与磺酰脲类降糖药相比，其主要优点是不会使非肥胖和肥胖的2型糖尿病患者的体重增加，却可使其体重减轻。尤其是同时采用饮食控制和体育锻炼者，在众多的临床研究中，与磺酰脲类药物相比，我可使体重指数(BMI)下降达2%～4%。有报道，服用我治疗3～6个月，体重减轻最明显可达1%～3%。
　　
　　对脂肪代谢的作用
　　
　　2型糖尿病患者约50%伴有脂肪代谢紊乱，这是引起动脉血管病变的前驱病变，也是并发心血管疾病和血栓形成的危险因素，而我能有效地降低血三酰甘油、总胆固醇和血游离脂肪酸水平。
　　1．降低血三酰甘油水平 我可使非糖尿病患者和2型糖尿病患者的血三酰甘油水平降低达20%～45%。在非高三酰甘油患者，降低10%～20%，而在高三酰甘油患者则可降低达50%，
　　2．降低血总胆固醇 有报道，我可使2型糖尿病患者的血总胆固醇降低17%，低密度脂蛋白(坏胆固醇)降低5%～10%，高密度脂蛋白(好胆固醇)升高2%。
　　3．血游离脂肪酸 在胰岛素抵抗中，血游离脂肪酸升高起重要作用。血游离脂肪酸升高可引起血三酰甘油水平增高、高胰岛素血症和胰岛素抵抗，还可引起胰岛B细胞分泌胰岛素功能障碍、葡萄糖摄取减少。我可使非糖尿病患者、糖耐量受损者、肥胖和非肥胖2型糖尿病患者的空腹和餐后血游离脂肪酸水平轻度降低10%～20%，还可改善胰岛素抵抗，减少肝糖元异生和基础状态的胰岛素分泌。
　　
　　对高血压的影响
　　
　　高血压是糖尿病的危险因素之一。我可使血压和周围血管阻力降低，改善微动脉的顺应性，增加局部血液供应和营养交换。有报道，254例2型糖尿病患者接受我治疗6个月后，收缩压和舒张压降低分别为11.3%和13.3%。
　　
　　适应证
　　
　　大家推崇我的作用，我特别适宜被下列人群选用：
　　1. 超重(胰岛素抵抗为主)，无明显心、肾等慢性并发症的2型糖尿病患者，饮食控制及运动疗法未能有效控制高血糖的。我除了降低血糖外，并可降低食欲、体重及血脂。
　　2．磺酰脲类药物疗效欠佳，继发性失效可改用或加用我。
　　3．1、2型糖尿病患者胰岛素治疗时可加用我，提高疗效，减少胰岛素用量。
　　此外，还可以用于一些因胰岛素抵抗引起的病，如多囊卵巢综合征、肥胖病等。最近刚公布的美国糖尿病预防研究认为，糖耐量受损者服我可减少2型糖尿病的发病率。
　　由于我不是通过“鞭打病牛”(刺激胰岛B细胞分泌胰岛素)来降低血糖，只是显著增加胰岛素受体数量和亲和力，改善肌肉、脂肪组织胰岛素受体酪氨酸激酶活性，进一步改善这些组织的胰岛素敏感性，从而降低高血糖。由于这些优点，当代一些有经验的医生把我与磺脲类、甚至胰岛素同用，因此我也可治疗1型糖尿病。这种联合用药的方法被誉为二联或三联疗法。
　　
　　服用有讲究 谨防副反应
　　
　　别看我自吹自擂了一番，我还是有自知自明的。与其他任何药一样，我也有不良反应，多在消化道。我的普通片剂在用药初期，尤其是空腹服药，约有20%的病人出现胃部不适反应，能引起一过性恶心、呕吐、厌食、口中有金属异味、大便稀薄及腹泻等胃肠道反应，其原因可能是由于我在胃内立即溶解，高浓度的盐酸二甲双胍附着在上消化道黏膜上，产生刺激作用导致消化道不适。如改为饭中或饭后服用，不良反应要小一些。因此，不宜在空腹或饭前服用，应在餐中或饭后即服，以减少这些反应。用法与用量为：500毫克，一日3次，或850毫克，一日2次。
　　由于我会增加糖的无氧酵解，增加乳酸的生成，因此，最严重的反应是乳酸性酸中毒，但是发生率极低，每10万人中只有2～5人。远较大姐甲丁双胍和二姐苯乙双胍少。但是一旦发生，其死亡率高达50%，而且一般医院不测血中乳酸含量，故诊断较难。但不要怕，只要您掌握剂量适当，您的肾功能良好，就不会发生。由于我经肾排出，所以肾功能不全、血清肌酐大于15克/升者禁用。此外，严重的心、肝功能不全，以及将进行手术或X线造影术者均不宜用。
　　注意了以上问题，一般来说，我是比较安全的，所以目前用得很广泛。
　　
　　关于停药问题
　　
　　若出现肝、肾功能损害等禁忌证，应立即停药。在血乳酸浓度持续增高、肾功能损害或出现肝功能异常时即应停药。有心绞痛、间歇性跛行的病人应仔细观察病情变化，如出现心肌梗死、败血症应立即停药。需禁食的外科手术、全身麻醉及使用含碘造影剂行放射学检查前，至少应停药48小时。年龄不是考虑是否停药的因素，只要没有禁忌症，老年人也可有效而安全地用药。

作者：张家庆
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　　二甲双胍是常用的一种口服降糖药。不过很少有一种药像二甲双胍一样，在几十年中走过曲折的路，目前又发展很快的。大约在30多年前我国已生产二甲双胍，但未推广应用，却让位于苯乙双胍（降糖灵）。苯乙双胍用了10多年，国外研究结果表明，苯乙双胍引起乳酸性酸中毒的机会比二甲双胍大得多，因此苯乙双胍在某些国家禁用，只能用二甲双胍。我国也从进口到国产，逐渐推广了二甲双胍。近年深入研究2型糖尿病的发病机制——胰岛素抵抗后，又发展了二甲双胍的许多新用途，远远超出了降血糖的范围。

　　二甲双胍是一种降血糖药，但确切地说，应称它为抗高血糖药。因为血糖高的人服后可使血糖下降，但血糖正常的人服后却不发生低血糖。这与磺脲类降血糖药是不同的，因为它们降血糖的机制不同。

　　二甲双胍并不增加胰岛素的分泌，其作用较复杂。原来认为它增加葡萄糖的无氧酵解，增加细胞摄取糖，减少从肝脏产生糖等。近年更认为它有改善血脂、改善血凝，尤其是增加胰岛素敏感性的作用。不过其作用机制与经典的胰岛素增敏剂——格列酮类不同，作用也较弱。

　　由于这些研究结果，目前除用于2型糖尿病以外，还可以用于一些因胰岛素抵抗引起的病，如多囊卵巢综合征、从卵巢来的高雄激素血症以及肥胖病等。最近刚公布的美国糖尿病预防研究认为，糖耐量减退者服二甲双胍可减少2型糖尿病的发病率。

　　目前对于糖尿病的治疗主张联合用药，可以二联或者三联。即它可与磺脲类同用，甚至可与胰岛素同用，因此也可用于1型糖尿病。

　　二甲双胍的不良反应多在消化道，可引起厌食、恶心、口苦、腹泻等。因此不宜在空腹或饭前服用，应在餐中或餐后即服，以减少这些反应。

　　由于二甲双胍增加糖的无氧酵解，增加乳酸的生成，因此最严重的反应是乳酸性酸中毒。由于其死亡率高达50%，而且一般医院不测血中乳酸含量，故诊断较难。但只要我们掌握剂量适当，病人肾功能良好，就很少发生。由于它经肾排出，所以肾功能不全、血肌酐大于1.4毫克/分升者禁用。此外，严重的心、肝功能不全，以及将进行手术或X线造影术者均不宜用。

　　注意了以上问题，一般来说，二甲双胍是比较安全的，所以目前用得很广泛。

　　至于苯乙双胍，我国目前并未禁用。由于它价廉，一些不能承受二甲双胍价格的病人仍在用，不过剂量限在每日75毫克以内。

　早在上个世纪20年代，双胍类就曾作为降糖药应用，但因其对肝脏毒性作用较明显而停用。20世纪50年代后，该药再次被起用，但在结构上作了修饰，先后用于临床的有苯乙双胍即国产降糖灵，德国的丁双胍和法国产的二甲双胍。但好景不长，20世纪60年代以后，由于双胍类药物有引起乳酸酸中毒的严重不良反应，苯乙双胍和丁双胍已先后在一些国家被停止使用，只有二甲双胍因其很少发生乳酸酸中毒（如国外一组报告，每百万个处方剂量二甲双胍发生乳酸酸中毒为0.13例，对比苯乙双胍为1.76例，相差约14倍），而仍在临床保留使用。

　　近10年来，医学界对二甲双胍的药理作用和它在临床治疗糖尿病中的一些优点逐渐有了新的认识，特别是它在改善胰岛素抵抗方面的作用，是磺脲类降糖药所没有的。因为其降糖作用不依赖于胰岛素，所以它降糖，但不增加胰岛素分泌。此外，二甲双胍对血糖正常的人没有降糖作用也不会引起低血糖。

二甲双胍可能诱发肝毒性１例报告

二甲双胍被广泛应用于2型糖尿病治疗。至今,世界上可能由二甲双胍诱发肝毒性(急性肝炎)的病例仅有2例报道。

　　比利时学者Kutoh报告了又1例可能由二甲双胍诱发肝毒性的病例,该例患者为日本女性,73岁,患有2型糖尿病,体重33.5 kg。患者在接受二甲双胍(500 mg/d)治疗3周后,血糖控制不佳,并出现疲惫、黄疸、恶心、呕吐、食欲不佳以及腹痛等症状。实验室 检查发现,患者出现严重肝毒性反应,天冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)、碱性磷酸酶(ALP)和总胆红素浓度均升高。

　　患者立即接受住院治疗,停用二甲双胍后肝功能改善,AST、ALT、ALP和总胆红素浓度均降低,所有症状在3周内缓解。该例患者采用Naranjo药物不良反应概率评分为4。

　　研究者认为,该例2型糖尿病老年患者的肝毒性症状在应用二甲双胍3周后出现,二甲双胍可引起混合型(肝细胞型和胆汁淤积型)肝损害。

看来我的胰岛素用量增加是抵抗造成的呀

注意饮食,加强运动