心血管网：李教授：您好！我们知道，去年中国医师协会循证医学专业委员会推出了《冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识》，其中提出空腹血糖<7.0mmol/L的冠心病患者都应该接受OGTT检测。请问您对此有什么看法？
李春霖教授：冠心病与糖尿病的关系非常密切, 多项研究表明2/3的冠心病患者同时合并有糖代谢异常。这是因为冠心病与糖尿病的发病有着“共同土壤”即胰岛素抵抗。在糖代谢异常的诊断中,空腹血糖的特异性好,而负荷后血糖的敏感性，所以如果仅测空腹血糖,会漏诊高达“ 2/3”的高血糖人群。另一方面，负荷后高血糖水平与心血管事件的发生率和死亡率密切相关，负荷后高血糖可以预测心血管事件、心血管死亡以及总死亡的风险,因此需要高度关注负荷后高血糖的临床意义。但是在临床实际工作中，许多医生，尤其是非内分泌专科医师并不重视餐后血糖的监测，这样不仅遗漏了大量的糖代谢异常人群，而且增加了这部分未诊断患者心血管事件的风险。所以，《冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识》中提出空腹血糖<7.0mmol/L的冠心病患者都应该接受OGTT检测具有非常重要的意义。
心血管网：心血管专家胡大一教授和内分泌专家潘长玉教授牵头的“中国心脏调查”结果显示： 1、中国冠心病患者高血糖比例约为77%；2、单纯检测空腹血糖,会漏诊80%以上的新诊断糖尿病前期和糖尿病患者。您作为一名从医多年的知名教授，能不能给我们谈一下您如何看待冠心病诊疗过程中，高血糖的早期筛查和干预的重要性？
李春霖教授：冠心病与高血糖并存在临床上十分常见。在内分泌专科，大家已经认识到糖尿病是冠心病的等危症,大多数糖尿病患者最终会死于心血管疾病,因此较为重视糖尿病患者心血管多重危险因素的治疗；但在心内科，大多数医生虽然也认识到了高血糖与冠心病的发生、发展乃至死亡都密切相关，但就高血糖的早期筛查和治疗方面重视程度和实施措施仍需要加强。例如，临床上合并糖尿病的冠心病患者多表现为早发、多支、弥漫性冠脉病变,通过介入手术进行血运重建的疗效要比非糖尿病人差，且术后再狭窄及术后并发症的发生率比普通病人高。但该部分人群有相当一部分从未进行过餐后血糖的测定，出现心血管事件时多数都有明显的糖代谢异常，且糖化血红蛋白也较高，推测其血糖异常可能已存在相当一段时间。如果能在早期发现这部分患者的糖代谢异常，并进行积极干预，可能冠脉病变会得到延迟或减轻，因研究表明糖化血红蛋白每降低1%,其心血管事件的发生率会降低21%。因此，在冠心病患者中开展血糖及糖耐量的普查,尽早发现糖尿病前期和糖尿病患者,及早干预,尽量减少患者心血管事件的发生显得尤为重要。当然，对于已诊断的糖尿病患者更应监测并严格控制血糖及糖化血红蛋白水平，减少心血管事件的发生。
心血管网：在日常工作中，基层医生对于冠心病患者合并高血糖中国专家共识的理解程度可能会有一定的差异，如何在基层医院普及和加强高血糖的早期筛查和干预，请您谈一下您对此的看法，以及在贵院，是如何开展此项工作的？
李春霖教授：糖尿病和冠心病好比一对孪生兄弟。糖尿病患者心血管事件的发生率明显增高。为改善冠心病患者的预后，有必要在所有无糖尿病既往史的冠心病(尤其是心肌梗死)患者中,常规开展OGTT检测，早期发现继而积极改善糖代谢异常状态。在日常工作中，基层医生对于冠心病患者合并高血糖中国专家共识的理解程度可能会有一定的差异，因此加强《冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识》的推广，并在可能的情况下制定出工作流程，对基层工作者具有重要意义。
我院一直非常重视糖尿病的早期筛查、宣教和早期治疗工作。我们在1991年开展过首钢成人糖尿病的筛查，发现了不少早期糖代谢异常人群，对发现的糖耐量低减患者进行过干预治疗；1996年开始每1-2年对一组老年固定人群进行血糖和糖耐量的筛查,对发现的糖代谢异常人群都给予了相应的治疗。干预治疗包括知识宣教，生活方式的改善，如科学饮食，适度运动、积极控制体重、戒烟、限酒等，必要时使用一些安全有效的药物如拜唐苹、二甲双胍。我院内分泌科门诊还设有糖尿病教育中心，每周都有内分泌科专家进行有关糖尿病教育的专题知识讲座。此外，每周还有一次糖尿病联合门诊：即由内分泌教授、心内科教授、神经内科教授、护师和营养师组成的专家小组，全面评估患者的全身状况，一方面使患者多方面受益，另一方面促进了多学科之间的交流合作，提高了冠心病合并糖尿病患者的诊治水平。最近，心内科与内分泌科的交流更加增多，在心内科开展了空腹血糖<7.0mmol/L的冠心病患者OGTT的检测工作，以及工作人员进行餐后血糖的筛查工作，发现了不少糖代谢异常患者，并进行了积极的治疗。
心血管网：对冠心病患者进行OGTT检测，有些医生反映很麻烦，也涉及到医疗费用的问题，您在这方面是怎么看的？贵院，是如何开展此项工作的？
李春霖教授：冠心病患者是糖尿病的高危人群。高达 2/3 的冠心病患者合并糖尿病前期或糖尿病，仅检测空腹血糖，将漏诊80%的血糖异常；OGTT对于诊断冠心病患者的血糖异常十分重要。标准的OGTT试验是需要分别于空腹、饮用葡萄糖水后30分钟、60分钟、120分钟和180分钟进行五次抽血，来化验血糖。但是这种检查多用于研究；在日常的临床工作中，我们只需做简化的OGTT试验就可以了。也就是说，只对空腹血糖及负荷后2小时血糖进行检测。这种方法相对比较简单，半天就能完成，费用也不高，易于操作。而简单的OGTT也可以发现大量的糖代谢异常人群，早期的干预不仅可以减少糖尿病的发生率也可以降低心血管事件的风险，由此节省的费用是巨大的。换句话说，从冠心病合并糖尿病的预后及其并发症的防治方面考虑，早期通过简化的OGTT试验发现的糖尿病前期或糖尿病病人，可大大节省后期的医疗费用，减少不必要的支出。
我院目前对糖代谢异常的高危人群（如40岁以上、有糖尿病家族史、体重指数（BMI）≥25kg／m2、有血脂紊乱、血尿酸增高、有高血压、冠心病或脑血管病变等）常规进行OGTT检查，同时也很注重健康成人OGTT的筛查工作。
心血管网：基于《冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识》的出台以及中国心脏调查结果的公布，希望您能跟我们谈一下未来的心内科医生应该如何加强学科间的交流与合作？
李春霖教授：内分泌科和心内科过去是两个独立的科室，各自研究各自的领域，血糖代谢异常是属于内分泌领域的，心内科医生很少涉足，相互之间缺少合作。但是，越来越多的研究显示糖尿病是冠心病的等危症。有学者提出“代谢性血管疾病”的新概念，从一个侧面揭示了心血管疾病与糖尿病关系的密切性。 糖代谢改变在心血管疾病发生之前就已出现,是冠心病的重要危险因素，及早发现并处理高血糖、高血压和血脂异常,全面控制心血管多重危险因素,有效防治心血管疾病,减少心血管事件和死亡,是心内科医生和内分泌科医生的共同使命。只有两个学科不断进行交流、合作，才能使更多的冠心病患者与糖代谢异常人群广泛受益。《冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识》的出台以及中国心脏调查结果的公布，为心内科医生和内分泌医生的密切交流与合作提供了一个前所未有的契机与平台。内分泌医生应该注重心内科知识的学习与更新，对每一位糖代谢异常患者都要综合评估心血管病变的风险；心内科医生也要高度重视早期糖代谢异常的筛查和治疗。对没有糖尿病史的患者，把简化的OGTT试验作为一个常规检查项目。对已经诊断糖尿病的患者，要重视血糖的控制达标，尤其是应将餐后血糖控制在安全范围，并尽可能的减少血糖的波动。只有这样，才能够减少心血管事件的发生率和死亡率。我相信今后无论是在临床还是在科研上，心内科和内分泌医生的合作会越来越多。
来源 ：心血管网
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本帖最后由 always 于 2008-6-24 05:43 PM 编辑 ]
