作者：姜　涛
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　　姜涛 北京世纪坛医院内分泌科主任、糖尿病中心副主任，副主任医师、医学硕士，中国铁道医学会内分泌分会副主任委员。毕业于中国医科大学，曾在日本顺天堂大学医学部进修学习，从事内分泌临床、教学、科研工作。在各种内分泌疾病诊治及内科危重症抢救方面具有丰富的临床经验。专业擅长：糖尿病，甲状腺、甲状旁腺疾病，肾上腺疾病，高脂血症，痛风等内分泌疾病。糖尿病大血管合并症的诊断治疗。
　　
　　磺脲类降糖药临床应用已近半个世纪，至今仍是2型糖尿病治疗中一类十分重要的药物，并且是口服降糖药家族中成员最多的一族，常用的磺脲类药物有：
　　第一代：氯磺丙脲（P-607）、甲磺丁脲（D-860）。由于作用弱、剂量大、低血糖反应发生率高等原因，现已渐被第二代磺脲药物所取代。
　　第二代：其剂量较第一代要小，都是毫克级。除格列本脲较易发生低血糖外，其他特点均较第一代为优。多项试验表明，磺脲类药物刺激B细胞释放胰岛素的量可达到原有的2倍左右。尽管各药降糖作用强度存在差异，但经制剂调整后，每片磺脲类药的降糖效果基本相当。
　　磺脲类降糖药主要是通过刺激胰岛B细胞释放胰岛素而实现降糖作用的，这一点作为糖尿病患者应有所了解。磺脲类降糖药应用时有以下原则：
　　可作为非肥胖2型糖尿病的一线用药。
　　老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类，如格列吡嗪（优哒灵）、格列喹酮；
　　轻、中度肾功能不全患者可选用格列喹酮。
　　不宜首选磺脲类药者有：肥胖的2型糖尿病患者、高胰岛素血症、成人晚发性自身免疫性糖尿病、轻症患者。
　　口服磺脲类降糖药时一般应用一种药，最初通常是从小剂量开始，以4～7天为间隔增加剂量，直至达到目标血糖水平。使用磺脲类药物血糖控制不能达标时，可以联合使用双胍类（如二甲双胍）、噻唑烷二酮类（如维戈洛）、α-糖苷酶抑制剂、胰岛素。切忌同类药物联合使用，会增加副作用的发生。如优降糖不宜与美吡哒、达美康联用；优降糖与消渴丸联用属于重复用药，极易产生低血糖。
　　磺脲类药多见的不良反应是低血糖，易引发低血糖事件的主要因素有：老年患者、饮酒、有肝肾疾病者及多种药物相互作用。
　　格列本脲为长效磺脲类药物，其代谢产物也具降糖活性，由肾脏排泄，因此在老年患者尤其是合并有肾功能减退者，常引起严重而持久的低血糖反应。格列美脲和格列吡嗪低血糖发生率较格列本脲显著降低。格列吡嗪（优哒灵）由于作用时间较短，体内无蓄积，有效控制高血糖的同时几乎不引起低血糖反应，因而老年人使用较为安全。
　　总之，选用哪类降糖药，需根据患者自身病情而定，并遵从糖尿病专科医师的处方意见。

韩玉麒
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　　糖尿病是一组危险因素多、发病机理复杂、病程伴随终身的常见代谢内分泌疾病。受文化背景及个人的文化素养等因素的影响，胰岛素分泌促进剂——磺脲类药物(见表)在我们临床应用达60%～70%，因此，人们更为渴求了解磺脲类药物的知识。这里就大家对磺脲类药物存在的疑虑作一下解答。
　　  
　　1．磺脲类药物对肾功能是否有损伤？
　　动物实验证实磺脲类药物对肾功能的损伤是肯定的，但能引起肾损害的剂量是有效剂量的50～100倍，人类不可能使用如此大的剂量，治疗剂量的磺脲类药物对肾功能没有损伤作用。而血糖控制不佳却会导致肾功能的损伤。磺脲类药物每年有10%的继发性失效，致使这部分人的血糖控制不佳，高血糖导致肾功能损伤。这是糖尿病的肾功能损伤常常被误解为是长时间应用磺脲类药物的缘故。

　　2．肾功能受损后可否继续应用磺脲类药物？
　　临床研究还证实，轻、中度肾功能损伤的糖尿病患者持续应用磺脲类药物并未进一步加重肾功能损伤。但笔者认为，磺脲类药物代谢产物90%～95%从肾脏排泄(糖适平除外)，肾功能损伤导致磺脲类药物在体内蓄积，可能会加重肾功能损伤，同时极易产生低血糖，所以在肾功能损伤后，不主张应用或慎用磺脲类药物。

　　3．磺脲类药物对心血管是否有损伤？
　　去年英国学者观察了不同磺脲类药物对心肌细胞膜上的离子通道影响，发现除优降糖外，其他磺脲类药物不能关闭心肌细胞膜上的离子通道，且优降糖只有在严重缺氧状态下(严重心肌缺血、应激)，才关闭心肌细胞膜上的离子通道，导致心律失常和猝死的发生。今年，我科的基因研究也显示磺脲类药物对心肌细胞相关基因的表达无影响，从而确认磺脲类药物对2型糖尿病患者的心血管系统无显著不良影响。

　　4．磺脲类药物是否加快胰腺B细胞功能的衰竭？
　　从理论上推测，磺脲类药物的长时间应用会促使胰腺B细胞不断地、超负荷地分泌胰岛素，致使胰腺B细胞不堪负担，加快胰腺B细胞功能的衰竭。但去年美国的一项临床研究显示，应用磺脲类药物和胰岛素后，胰腺B细胞功能的衰竭没有显著差异，血糖的控制程度决定了胰腺B细胞功能的衰竭快慢。

　　5．长效制剂服用方便，是否疗效优于短效制剂？
　　代谢内分泌疾病的治疗有一重大原则，即应该最大限度地恢复和模拟人体正常的生理状况。根据这一重大原则，恢复或模拟糖尿病患者的餐后胰岛素生理分泌，是广大的医务工作者和糖尿病患者追求的目标，从几种磺脲类药物的降血糖的效应来看，它们之间有差异，但差异不显著。笔者本人更加推崇以优哒灵、糖适平为代表的能增强生理性胰岛素分泌的短效制剂。总之，随着人们对糖尿病的认识不断深化，对降血糖药物胰岛素分泌促进剂——磺脲类药物的研究将更加深入。

　　
　　1 磺脲类药物
　　磺脲类药物包括第一代的甲苯磺丁脲（D-860）、氯磺丁脲、醋磺己脲、妥拉磺脲，第二代的格列本脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡达）、格列齐特（达美康）、格列波脲、格列喹酮（糖适平）等。这一类药物直接刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，适用于尚存在相当数量（30%）且具有一定功能的胰岛B细胞、经饮食治疗不能获得满意控制的2型糖尿病病人。具体地说适用于以下三种情况：① 2型糖尿病经过饮食控制和体育锻炼不能使病情获得良好控制者。②2型糖尿病已应用胰岛素治疗但每日剂量在20～30单位以下者。③对胰岛素抗药或不敏感，胰岛素每日用量超过30单位的2型糖尿病患者。

　　面对一大堆磺脲类药物，如何选择呢？ 可以从药物的疗效、不良反应以及价格三个方面考虑。

　　在疗效方面应该从以下两个角度进行选择：①降血糖效果：各种磺脲类药物降血糖作用强度不同，在常用剂量时其强度大致为：格列本脲>格列齐特>甲磺丁脲>格列波脲,格列吡嗪>格列喹酮。②防止血管并发症的效果：格列吡嗪可以降低血清胆固醇和甘油三酯，增加血纤维蛋白溶解活性，从而有利于减少血管并发症。格列波脲和格列齐特均可降低血小板过度粘附性和聚集性，对减轻和阻止微血管并发症有益，同时格列波脲还有独立的抗脂肪分解作用，因此适用于老年糖尿病患者。

　　从药物的不良反应考虑，磺脲类药物使用不当很容易发生低血糖，严重者可以昏迷甚至死亡。氯磺丙脲作用时间长，发生严重低血糖甚至昏迷较多见。其次是格列本脲，它可与胰岛B细胞结合，缓慢释放，故持续时间长。此外格列齐特作用时间也较长，如果格列本脲和格列齐特的剂量较大，同时饮食减少，再加上老年人肾功能存在不同程度的减退，那么也容易发生低血糖反应。这样的例子屡见不鲜，故老年患者应慎用或不用。格列吡嗪和格列喹酮服用后作用高峰与餐后血糖高峰一致，作用时间最短，低血糖发生率极低，症状也较轻，是较为安全的药物。由于格列喹酮以外的磺脲类药物主要从肾脏排泄，会加重肾脏负担，所以轻至中度肾功能不全者只能用格列喹酮。

　　从价格方面考虑，格列本脲、甲苯磺丁脲、氯磺丙脲最便宜，格列吡嗪价格中等，格列齐特、格列喹酮价格稍贵。

　　这样，在选择磺脲类药物时，对中年、轻至中度的2型糖尿病、经济上并不富裕者可首选格列本脲；对经济条件较好者可选用格列齐特等；对60岁以上者应首选格列吡嗪；对轻至中度肾功能不全者只能选用格列喹酮或胰岛素。
　　
　　2 双胍类药物
　　常用的双胍类药物有甲福明（二甲双胍）和苯乙福明（降糖灵）。该类药物通过抑制肠道对葡萄糖的吸收，增加外周组织对葡萄糖的利用，抑制体内葡萄糖的生成，增加肌肉对葡萄糖的无氧酵解，从而达到降低血糖的作用。另外还可以降低异常增高的血脂水平，抑制动脉粥样硬化的形成。在下列情况下可以选用：①2型糖尿病患者，特别是肥胖或超重者，经饮食或运动治疗后血糖仍然较高时可首选双胍类降糖药。②单用磺脲类药物有一定疗效但又未达到良好控制者，可联合应用双胍类药物。③单用磺脲类药物产生原发性或继发性失效者，改用双胍类降糖药或联合应用磺脲类－双胍类药物。

　　苯乙福明曾是应用最广泛的双胍类药物，但在临床应用过程中发现有引起乳酸性酸中毒的危险，已逐步淘汰此药。甲福明引起乳酸性酸中毒的机会较少，目前认为是最安全有效的双胍类药物，应该首选。

作者：马晓静　吴松华
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　　口服降糖药主要分为五类：磺脲类、双胍类、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类(胰岛素增敏剂)、非磺脲类促胰岛素分泌剂。目前市场上以磺脲类降糖药品种最多，面对如此众多的磺脲类降糖药，许多糖尿病患者无所适从，有些还走了不少弯路。其实降糖药的选择大有学问，下面主要介绍如何选择磺脲类降糖药。

　　磺脲类药物主要有D860、优降糖、格列齐特(达美康)、美吡哒(控释片瑞易宁)、糖适平、克糖利、格列美脲(亚莫利)等，它主要适用于轻中型2型糖尿病，无酮症酸中毒及每日胰岛素用量<30单位的患者。药物作用强度以优降糖最强，故优降糖每片2.5毫克，而D860每片500毫克，理论上讲，现有各种磺脲类药制剂每片的疗效大致相当。

　　价格方面以D860及优降糖最便宜，格列美脲等较贵。优降糖以其降糖作用强大且价格低廉，易为自费患者接受，但因其作用持久易产生低血糖，老年患者尤其是有心脑血管疾病的老年人应尽量避免使用。因老年人对低血糖的反应性差，且低血糖对该类患者可造成严重后果，甚至是致命性的。美吡哒及达美康还具有降血脂、降低血浆高凝状态及改善对胰岛素受体后作用，对防治糖尿病性大中及微血管病变和改善对胰岛素敏感性有益。双通道排泄的药物如糖适平(95％从胆道排泄，5%从肾排泄)、格列美脲(60%从肾排泄，40％经胆道、大便排泄)。糖尿病伴有轻度肾功能不全患者已不宜使用其他口服降糖药,必要时可选用糖适平。瑞易宁的优点为缓慢释放药物，每日仅需服一次，方便。而同样的药物美吡哒因作用较快，作用时间较短有利于餐后血糖的控制。早晨空腹高血糖不易控制的患者可试以晚餐前或睡前用优降糖或达美康，因为两者的作用时间较长，而此时多数磺脲类药对早晨的血糖已是“鞭长莫及”。

　　此外，在使用磺脲类时常可见到一些误区：如有的患者用了达美康又用优降糖，而不知我们所讲的合用指的是不同类的降糖药合用，如磺脲类加双胍类，磺脲类加噻唑烷二酮类等。有的病人长期于饭后服用药物，影响了药效。除优降糖以外，多数应于餐前30分钟服用。医生在急诊室遇到因服用优降糖而发生低血糖的病人，切忌于静脉推注葡萄糖而使血糖上升后就放其回家，应持续给糖观察一段时间，因为优降糖作用强而持久。

　　总之，磺脲类降糖药的选择要根据病情、药理特性并结合经济条件等情况在医师指导下使用，切忌擅自盲目用药。