关于降糖药物的医患对话zt

关于降糖药物的医患对话
王建华  
(本文字数：2307)   　 　 《糖尿病新世界》 2008年第2期

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　　笔者作为一名长期从事内分泌专业的临床医生，经常有患者或家属就如何选用降糖药物前来咨询。笔者希望通过下面的问答，能在正确使用降糖药物方面，对广大糖尿病患友有所帮助。
　　问题之一：所有糖尿病患者都必须用药吗？ 答：不是。用药与否要视具体情况而定。对于发病较早、病情较轻（空腹血糖<8.3毫摩／升、餐后2小时血糖< 14毫摩／升）的2型糖尿病患者，应先进行饮食控制及运动锻炼2～3个月，若血糖能得到满意控制，可暂时不用药；反之，若病情较重或控制饮食后血糖仍高，则应给予药物治疗。需要说明的是，并非只有服药才算治疗，对糖尿病患者来说，饮食控制和体育锻炼同样也是治疗。
　　问题之二：口服降糖药分哪几类？作用机制是什么？答：根据作用机制的不同，口服降糖药可分为五大类。（1）磺脲类：如优降糖、达美康等，此类药物主要是通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素而发挥降糖作用。（2）双胍类：如二甲双胍、降糖灵等，这类药物不刺激胰岛素分泌，主要通过促进糖的利用，减少肠道对糖的吸收，抑制葡萄糖异生等途径来降低血糖。（3）α-糖苷酶抑制剂：如拜糖平、倍欣等，主要通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面的α-糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收（就好象人为地造成少吃多餐），从而降低餐后血糖。（4）胰岛素增敏剂：如罗格列酮、吡格列酮等，主要通过改善胰岛素抵抗，增加外周组织对胰岛素的敏感性而降低血糖。（5）餐时血糖调节剂：代表药物是诺和龙，作用机制与磺脲类药物相似，特点是起效迅速、作用时间短，餐时即服，能有效控制餐后高血糖而又不容易引起低血糖。
　　问题之三：哪种口服降糖药效果好？如何选择？答：临床使用的各种降糖药物都各有优缺点。一般说来，降糖作用强的往往容易引起低血糖；而不易引起低血糖的药物降糖效果往往偏弱。实事求是地讲，目前没有一种药物能彻底根治糖尿病，也没有哪一种药物对各种糖尿病患者都适合。至于媒体广告宣称的某些中药制剂或祖传秘方能够根治糖尿病纯属无稽之谈，不可轻信。糖尿病患者的用药讲究个体化，适合的就是最好的。例如，肥胖病患者宜首选双胍类药物；偏瘦病患者选用磺脲类药物比较合适；如果是控制餐后高血糖，可选择α-糖苷酶抑制剂或诺和龙；伴有轻度肾功能不全的糖尿病患者则应选择糖适平，因为该药主要通过胆道排泄，受肾脏影响较小；老年人不宜选用优降糖、消渴丸（内含优降糖）等长效、强力降糖药，以免引起低血糖。
　　问题之四：口服降糖药在用法上有何讲究？答：科学用药，往往能事半功倍。通常，磺脲类药物应在餐前半小时服，诺和龙应于餐前即刻服，α-糖苷酶抑制剂与第一口饭嚼碎同服，双胍类药物对胃肠道有刺激，最好在餐后服用。降糖药物宜从小剂量开始，逐渐加量。单味药物疗效不佳或为了减少药物副作用时，可酌情选择作用机制不同的药物联合使用。但应避免同一类药物之间联用（如优降糖和达美康）。另外，口服降糖药有长、中、短效之分，长效制剂(格列美脲、瑞易宁、优降糖等)，每日1～2次即可，中、短效制剂（美吡达、糖适平等），需每日3次口服。对血糖的控制，不要急于求成、矫枉过正，因为严重低血糖所造成的危害甚至比高血糖还要大。
　　问题之五：能否完全凭自我感觉或尿糖来调整用药？答：不能。这是因为血糖高低与自觉症状轻重或尿糖多少并不完全一致。有时血糖很高，却未必有自觉症状，甚至尿糖也可以不高（主要见于肾糖阈增高的患者）。因此，调整药物剂量主要应根据血糖，其他均仅作参考，同时要注意排除某些偶然因素造成的血糖变化。另外还要注意，药物剂量每次调整幅度不宜太大，以免引起血糖的大幅波动。
　　问题之六：口服降糖药效果越来越差是咋回事？答：这种情况主要见于某些服用磺脲类药物（如优降糖等）的患者，医学上把这种现象称为“磺脲类药物的继发性失效”。目前认为这是由于胰岛β细胞功能进行性衰竭所致。这类患者的C肽测定结果往往偏低。临床上遇到这种情况，可加用或改用胰岛素治疗。在胰岛素治疗一段时间后，如胰岛素β细胞功能有所恢复，也可试着停用胰岛素，仅口服降糖药。
　　问题之七：糖尿病患者用上药以后，就可以放开吃了吗？答：不可以。饮食控制是糖尿病治疗的基础，是必须终身坚持的治疗措施。口服降糖药必须与饮食、运动疗法相结合才能发挥作用。如果饮食控制得好，可使降糖药物的用量减少，避免由于药物剂量过大带来的副作用；不进行饮食控制，即使药物再好也难以使血糖得到良好的控制。事实上，许多早期轻度糖尿病患者，不用服药，通过饮食控制及运动疗法，就能使血糖控制达标。
　　问题之八：血糖控制正常后，即可马上停药吗？答：不可以。糖尿病是一种慢性终身性疾病，绝大多数患者需要终生服药。通过治疗血糖降至正常以后，应继续用药维持。如血糖能长时间地稳定在理想水平，可试着在医生指导下，逐步减少用药剂量，甚至暂时不用药。减药或停药并不意味着糖尿病已痊愈。更不能因此而放松饮食控制及锻炼。停药后要定期化验血糖，如血糖再次升高，应重新开始服药治疗。
　　问题之九：哪些情况下不宜口服降糖药？答：除1型糖尿病之外，2型糖尿病如果经饮食控制、运动及口服降糖药效果不佳或合并严重的急、慢性并发症（如酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷或有严重的肝肾功能不全及视网膜病变等）或处于急、慢性应激状态（如严重感染、大手术、外伤、妊娠等）均应停用降糖药，而改用胰岛素治疗。