你会选择服药时间吗？
周迎生  
(本文字数：2390)   　 　 《糖尿病新世界》 2008年第2期

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　　现象一
　　王先生40多岁，较胖。1年前诊断为2型糖尿病，刚开始非常重视，甚至有些紧张。服用二甲双胍和阿卡波糖半年后，无论是空腹血糖还是餐后血糖都很满意，糖化血红蛋白在6.5%以内。甚至连看病的医生都说，血糖控制得非常好，除了吃水果时偶尔升高外，几乎和正常人一样。王先生想，糖尿病不过如此，每天吃三次药，又是饭前、饭中的，太麻烦，有时还容易忘。干脆什么时候想起什么时候吃，反正服药次数也没有少，可自己又不放心，这样对疗效有影响么？
　　医生评述王先生服的是两类药，二甲双胍属于双胍类，阿卡波糖为α-糖苷酶抑制剂。二甲双胍对体型较胖，尤其是腹型肥胖（腰粗、肚子大）的患者效果好，主要是通过改善因肥胖、活动减少引起的胰岛素抵抗发挥作用，促进肌肉、肝脏组织对葡萄糖的利用来降低血糖，能够使餐后血糖和空腹血糖下降，对脂肪肝和高甘油三酯血症也有一定的作用。通常每次服用半片（0.25克）或１片（0.5克），每日2~3次。可以餐前半小时服用，但有的患者服用后觉得胃不舒服，可以改为餐后30分钟左右服用。二甲双胍是药物的化学名称，商品有格华止等。α-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖）是通过抑制肠道食物中的葡萄糖吸收来降低血糖的，在小肠内发挥作用，所以最好是在进餐的过程中服用，这样效果最佳。国内阿卡波糖主要包括拜糖平和卡博平等。服用剂量可以从每次半片（25毫克）开始，多数患者为每次服用１片（50毫克），一日3次，最大剂量是每次2片（100毫克），每天3次。可见，王先生的想法是不正确的，应该按照药物发挥作用的特点来服用，如果有疑问，及时与医生沟通，不方便时看看药物说明书上的服用方法也可以增加对药物的了解。
　　
　　现象二
　　李女士50多岁，不胖，可肚子上脂肪不少，有“肚腩”。爸爸和一个哥哥有糖尿病，自己患病也10多年了。通过与医生、病友的交流，再加上自学了不少糖尿病知识，病情一直控制得不错，糖化血红蛋白没有超过7%。李女士得病时间长，服用过的药物也很多，格列喹酮、格列吡嗪，现在服用格列美脲每日1片和罗格列酮每日１片，都在早饭前。李女士对医生制定的药物方案非常满意，每日１次，而且一大早起来服用，方便、不容易忘记，血糖控制得也不错。
　　医生评述格列喹酮、格列吡嗪、格列奇特以及格列苯脲均属于磺脲类口服降糖药。这类药物刺激胰腺中的胰岛β细胞释放胰岛素。当进餐或血糖升高时，在药物刺激作用下，胰岛素分泌量随之增加，血糖下降。药物剂量合理时，不会出现或较少发生低血糖现象。格列喹酮、格列吡嗪和格列奇特这些药服后在胃内溶解，吸收快，血液中药物浓度逐渐升高，并稳定1～6小时后开始下降。显然，药物作用在血药浓度高峰时最强。
　　因为每日要吃三餐，所以需要每天服用2～3次药物。最近几年，制药技术有了发展，“老药”开“新花”，又增添了新品种，如格列吡嗪控释片，商品名为瑞易宁，就是长效制剂的格列吡嗪。每日仅需服用１次，早餐前30～60分钟，在体内缓慢释放。药物浓度在一天中大部分时间内保持相对稳定，既降低了血糖，又避免了低血糖发生，每天只需服１次。还有达美康缓释片，每天服用2次，早晚餐前30～60分钟，稳定三餐后血糖，同样有效和安全。格列美脲属于相对较新的、有长效作用的、促进胰岛素释放的药物。也有人因其作用与磺脲类相似将其归在磺脲类中。每天服用１次，早餐前30分钟即可。针对有些患者空腹血糖控制不满意，也可以在晚餐前30分钟再服１次格列美脲。长效制剂的磺脲类药物的优点是服药次数少，每日仅1～2次，血糖控制更满意，发生低血糖风险和程度均明显降低，不会引起体重明显增加的变化。李女士现在服用罗格列酮，属于胰岛素增敏剂类。这类药包括两种，罗格列酮（如文迪雅和太罗），以及吡格列酮（如艾可拓和瑞彤）。两种药物对肥胖患者效果最好，主要针对肥胖引起的胰岛素抵抗，不仅降低空腹血糖效果好，对餐后血糖也有作用。每日服用１次，早餐前30分钟。
　　
　　现象三
　　张老先生快70岁了，主要胖在肚子上，不喝啤酒，但有“啤酒肚”。岁数大了，饭量不多，活动量主要是靠散步。5年前体检就发现空腹血糖有点高。他觉着自己老了，血糖高点无所谓，所以就没在意。2年前的春节，全家人团圆，张老很高兴，水果、点心吃了不少。节后老觉着累、口干，到医院检查，得了个“2型糖尿病”诊断。这下，全家人都很重视。老伴负责查血糖、准备药和督促按时服用。张老现在吃的药是瑞格列奈。等饭菜上桌了开始服药，随后吃饭，一点不麻烦。老伴说，血糖控制得不错，很少有低血糖。一天都在家里，吃饭、吃药都比较方便。医生也认为，虽然老人岁数大了，但有效控制血糖，帮助老人延年益寿，生活质量会更高。
　　医生评述老年糖尿病患者多数胖在肚子上，医学上称为内脏性肥胖或腹部肥胖，是由于腹腔中的脂肪组织堆积得太多所致。另外，岁数大了，活动量明显减少，尤其是饭后和上、下午的运动少，吃饭以主食、蔬菜为主，对肉、油的欲望不大，餐后血糖升高明显。对老年糖尿病患者的治疗，避免发生低血糖很重要，还要考虑到肾功能比年轻人减退，注意用药安全。张老服用的是胰岛素促分泌剂，刺激胰腺释放胰岛素，降低餐后血糖。药物作用时间很短，排泄快，主要控制餐后1～2小时血糖，发生低血糖的危险显著降低，也不会引起体重明显增加。通常在餐前15分钟或进餐即刻服用都可以。目前可供医生开处方的这类药有两类，瑞格列奈，商品名为诺和龙，还有那格列奈，商品名为唐力等。
　　

　　降糖药物就像一把双刃剑，既能帮助患者控制高血糖，降低发生慢性并发症的风险，同时也可能会给机体带来某些副作用。为了趋利避害，不论是医生还是患者，均应对常用降糖药的副作用及禁忌证有所了解，以确保用药安全。
　　
　　磺脲类降糖药的应用提示
　　
　　1．此类药物可以导致低血糖。
　　2．此类药物对Ⅰ型糖尿病患者无效，因为Ⅰ型糖尿病患者的胰岛分泌功能已完全衰竭。
　　3．此类药物有可能出现原发性失效(应用磺脲素治疗在1个月内效果不佳)或继发性失效(先前应用磺脲素能有效控制血糖，而于治疗后1～3年失效)，这种情况大多与患者自身胰岛功能衰竭有关。
　　4．孕妇及哺乳期妇女禁用此类药物。
　　5．磺胺类抗生素会增强磺脲类药的降糖效果，如果两者合用，应注意避免出现低血糖等不良反应。
　　
　　双胍类药物的应用提示
　　
　　1．双胍类药物对胃肠道有刺激作用，建议餐中或餐后从小剂量开始服用，以减少其对胃肠道的副作用。
　　2．有肝功能异常、肾功能不全或者有心衰、肺气肿、肺心病者，不推荐服用此类药物。
　　3．要进行肝脏手术或者x线造影检查的前1～2天，应停用此药。在造影检查48小时后，应检查肝、肾功能，如结果正常，可恢复服用二甲双胍。
　　4．服用双胍类药物者不宜饮酒(尤其是空腹饮酒)。因乙醇可损害肝功能，尤其是能抑制糖原异生而致低血糖。
　　5．妊娠期、哺乳期以及计划怀孕的妇女均应避免服用双胍类药物。动物实验表明，二甲双胍能通过乳汁分泌。
　　6．单独应用此类药物一般不出现低血糖，当与其他类药物或胰岛素联用时，可能导致低血糖。
　　7．由于二甲双胍抑制线粒体的氧化还原能力，因此，线粒体糖尿病患者忌用二甲双胍。
　　8．双胍类药物最大剂量是2000毫克／日，可分为2～4次服用。
　　
　　α-糖苷酶抑制剂的应用提示
　　
　　1．α-糖苷酶抑制剂(如拜唐苹)必须正确服用才能发挥疗效，要求在进餐时将该药同第一口饭一起嚼碎服用。
　　2．α-糖苷酶抑制剂对α-糖苷酶的竞争性抑制作用必须有底物(即食物中的碳水化合物)参与，也就是说，它一定要与碳水化合物(如主食)同时用，才能发挥降糖作用。
　　3．α-糖苷酶抑制剂可引起腹胀、肛门排气增加，偶有腹泻、腹痛，因此，有腹部手术史或肠梗阻患者、伴有明显消化吸收障碍的慢性肠功能紊乱患者以及肝肾功能不全者慎用。
　　4．单用α-糖苷酶抑制剂一般不会产生低血糖，但在与其他降糖药、胰岛素联合应用时，则有可能发生低血糖，此时应立即口服或静脉注射葡萄糖治疗，而用一般的碳水化合物(如果汁、白糖、淀粉类食物等)治疗无效，因为α-糖苷酶活性被抑制，寡糖及多糖的消化吸收受阻，血葡萄糖水平不能迅速升高。
　　5．有胃肠功能紊乱者、孕妇、哺乳期妇女和儿童不宜应用。
　　
　　噻唑烷二酮类的应用提示
　　
　　1．此类药物包括罗格列酮和吡格列酮，它们通过结合和活化过氧化物酶体增殖物激活受体起作用。此类药物需服用数周后才明显见效，因此，不能因短期效果不明显而改换药物。同样，一旦停用此类药物，其药效往往需要几周时间才能完全消失。
　　2．此类药物可引起水钠潴留及水肿，尤其在与胰岛素合用或服用剂量较大时更明显。原则上，充血性心衰和肺水肿患者忌用，用药后出现心功能不全症状者须立即停用。
　　3．由于存在胰岛素抵抗及多囊卵巢综合征，女性糖尿病患者怀孕的概率减少。而罗格列酮可以改善胰岛素抵抗，使尚未绝经而不排卵的胰岛素抵抗患者重新排卵，从而增加女性糖尿病患者怀孕的机会，但不宜或不愿受孕的糖尿病患者须格外注意。
　　4．妊娠期、哺乳期妇女和儿童应避免服用此类药物。
　　5．服用此类药物不受进餐的影响，既可空腹服，也可进餐时服。

1．双胍类药物对胃肠道有刺激作用，建议餐中或餐后从小剂量开始服用，以减少其对胃肠道的副作用。
我现在服二甲双胍，医生让我餐前半小时服用。这是否违背了上述？