北京大学人民医院 胡大一 河北省人民医院 郭艺芳
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    过去,人们通常认为糖尿病的诊断及治疗只是糖尿病专家的职责。然而近年来越来越多的证据显示,糖尿病及糖尿病前期在心血管疾病患者中的患病率高得惊人。2004年公布的欧洲心脏调查结果令人震惊,其结果表明,在冠心病患者中,糖代谢异常者远远多于血糖水平正常者。此后不久,中国心脏调查(CHS)也得出了类似结论。CHS是迄今此领域内仅有的一项针对中国人群的大型研究,其结果表明,先前未能诊断的糖尿病及糖耐量受损(IGT)者在中国冠心病患者中很常见,并且冠心病患者IGT的患病率远远高于非冠心病患者。CHS的结果深深震撼了中国心脏病学家,并提示他们应肩负起对心血管疾病患者进行糖代谢异常筛查的重任。目前,国内越来越多的医生已意识到,在冠心病患者中进行糖尿病和糖尿病前期的筛查对于早期发现可能需要强化干预的高危人群非常重要,并有很多医生已将检测冠心病患者空腹及餐后血糖付诸实践。毕竟许多研究均表明,控制餐后血糖及胆固醇水平可使此类患者显著获益。

     流行病学研究显示,2型糖尿病患者罹患冠心病和卒中的风险比一般人群高出2~4倍,并且约80%的糖尿病相关死亡与心血管疾病相关。基于这些发现,糖尿病已被确认为与高血压、血脂异常及吸烟同等重要的动脉粥样硬化性疾病的独立危险因素。同样,已有研究表明IGT或餐后高血糖也与心血管风险增加相关。然而,尽管有些研究表明降糖药物干预可能使糖尿病患者获益,但迄今为止尚无证据表明应用降糖药物干预IGT患者的餐后血糖可降低其心血管危险。

     在此背景下,有关专家启动了阿卡波糖心血管评估(ACE)试验。此为一项双盲、随机、多中心、前瞻性的心血管干预试验,拟入选7500例无糖尿病但葡萄糖耐量试验显示为IGT的冠心病患者。该研究将受试者随机分为两组,分别接受阿卡波糖或安慰剂治疗至少4年。研究的主要终点为新发心血管事件(首次发生的心血管死亡、心脏复苏、非致死性心梗及卒中),次要终点为新发糖尿病。试验的最终结果预期于2012年到2013年揭晓。本研究结果将为IGT患者接受药物干预对糖尿病一级预防和冠心病二级预防的影响提供重要证据。

     目前,中国至少有2000万糖尿病患者,位居世界第二,因此该研究对这个古老的国度将有特殊意义。而更重要的是,这些可喜的迹象表明,中国心脏病学专家已经开始高度关注心血管疾病患者的糖代谢异常了。

中国医学科学院阜外心血管病医院     吴永健
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    ACE研究即将在中国启动,这是一项由心血管领域和糖尿病领域专家合作,通过对IGT人群进行血糖干预预防心血管终点的大型研究。如果ACE研究获得预期的结果,必将影响糖尿病前期合并心血管疾病患者的诊疗模式,为心血管疾病二级预防提供更多途径和思路。那么,ACE研究基于什么样的基础?其合理性是什么呢?

     糖尿病与心血管疾病,一枚硬币的正反面 众所周知,心血管疾病已成为糖尿病患者的首要死亡原因。对糖尿病患者而言,心血管疾病死亡风险远远高于所有其他死亡原因的总和。而且在心血管疾病患者中,糖耐量异常者普遍存在。欧洲心脏调查显示,在冠心病患者中,71%均存在糖代谢异常。而在中国心脏调查研究中,这一比例高达77%。

     控制血糖能降低心血管终点吗? DCCT和UKPDS研究结果显示,血糖干预可显著减少微血管并发症, 但对大血管并发症的预防并未得出理想结论。幸运的是在DCCT研究的后续观察(EDIC)中,参与随访的1394例1型糖尿病患者强化治疗组却得出了心血管事件降低50%的可喜结果。但在今年2月,ACCORD研究却因为强化血糖干预(HbA1c 为6.4%)增加病史为10年的老年糖尿病患者死亡率,而被迫提前停止,使心内科医生在心血管疾病的血糖干预方面处于彷徨、困惑的状态。

     虽然目前的证据似乎仍使人困惑,但至少给了我们很有意义的启示,即干预血糖的时机及其长期性可能是患者能否获益的关键。另外,对于高危老年患者,单纯强调强化控制似乎也并不可取。

     ACE研究的立足点——选择IGT人群作为干预的对象 丹麦有一项非常著名的研究——STENO-2研究,多数临床工作者对此并不陌生。这项研究虽然规模不大却取得了非常理想的结果。STENO-2首席专家 Peter Gade指出:“STENO-2的心血管益处主要因为一旦发现微量白蛋白尿,即在疾病进展非常早的阶段,就开始进行干预治疗。”可见早期干预的重要性。有研究提示,在IGT阶段,心血管风险已与糖尿病相似,血糖继续升高到糖尿病水平,整体心血管风险的增加有限。因此在糖尿病阶段再通过降糖降低心血管风险,可能为时过晚,从而失去糖尿病前期这一可能的最佳干预时机。因此,选择IGT人群不能不说是ACE设计者的智慧。

     ACE研究中IGT的干预手段 阿卡波糖是目前唯一在糖尿病前期和糖尿病阶段均有心血管益处证据的降糖药,其安全性和有效性在长达十几年的使用中也被充分认证。2002年STOP-NIDDM亚组分析显示,阿卡波糖能使IGT个体高血压发病风险降低34%,心梗风险降低91%,任一心血管事件风险降低49%。2004年发表的MeRIA荟萃分析也显示,阿卡波糖可使2型糖尿病患者心梗风险降低64%,任一心血管事件风险降低35%。ACE研究正是基于阿卡波糖这样的优势所做的选择。

     因此,我们有理由相信ACE研究能够获得理想的结果,从而为血糖干预与心血管疾病勾画出更明晰的关系图。