论糖尿病慢性并发症的中医治疗原则
糖尿病是目前世界上最常见的慢性病之一。严重威胁着人类的健康和生命，也给社会造成了巨大的经济负担。在Zimmet19 97年发表的资料中，就已经显示94年全球的糖尿病患者总数约为1亿，到2000年可达到1.57亿，2010年将达2.16亿。并且在许多国家糖尿病的死亡率已居肿瘤、心血管病之后的第3位。糖尿病的严重性在于它的慢性并发症，糖尿病慢性并发症是搪尿病病人致死、致残的重要原因。所以糖尿病慢性并发症的治疗一直是糖尿病防治中的重要一环。
糖尿病慢性并发症大体可以概括为三个方面:微血管病变、大血管病变、神经病变。微血管病变主要有糖尿病肾病、搪尿病视网膜病变等;大血管病变主要为心脑(如冠心病心肌梗塞和脑梗塞)和周围血管病变;神经病变可以涉及周围神经病变和自主神经病变(包括搪尿病性胃轻瘫、心脏自主神经病变以及糖尿病性阳妾等)。西医认为其核心是血管病变，血管腔进行性狭窄是糖尿病各种慢性病变共同的病生理基础。由于糖尿病慢性并发症涉及面很广，所以其治疗一直是西医的难题，中医确有一定的优势。
谈到中医对于糖尿病慢性并发症的治疗，如何从病机上对起进行总体把握是一个首要解决的问题。搪尿病属于中医“消渴病”的范畴.“阴虚为本，燥热为标”已经成为对消渴病病机认识的一种定式，而其慢性并发症则涉及很多的中医病症，可归于“消痒”、“视瞻昏渺”、“雀目”、“尿浊”、‘冰肿”、“关格”、“心 悸”、“痹证”、“脱疽”等范畴，所以其病机不可能是单一的，不能仅限于“阴虚燥热”，只有动态地去把握其病机的演变规律，才能做到灵活施治，这样，就必须把它放到消渴病的整个演变过程中来看，结合临床和既往的一些中医认识，我们总结其存在一个郁、热、虚、损四阶段的演变规律，而糖尿病慢性并发症属于消渴病的后期虚、损阶段。
具体 来 讲 ，经过糖尿病早期的郁、热阶段，热伤气，燥伤阴，气阴两伤为始，进而阴损及阳，阴阳两虚.从而进人糖尿病慢性并发症的早期阶段。这一阶段虽以各种不足为其矛盾主要方面，表现为肺胃津伤、肺脾气虚、气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚等多种证型.但多虚实夹杂，可夹热、夹痰、夹湿、夹寮等。燥热伤阴，火因水竭而益烈.水因火烈而益干，故肺胃肝肾阴虚多与肺燥胃热俱现;水谷精微不归正化，注于脉中，成痰成浊;由脾运不健渐至脾气亏虚，水饮失运，聚而生湿;癣则贯穿消渴病始终，气郁气滞可以致痕.燥热内灼可以致痛，津亏可以致癖.阴盛可以致寮.气虚可以致癖.阳虚寒凝也可致瘀。这些热、痰、湿、痕既是消渴病的病理产物，也是促使消渴病进一步发展的重要因素。
病情 进 一 步发展，或因虚极而脏腑受损，或因久病人络，络癣脉损，从而进人糖尿病的慢性并发症的后期，正如《证治要决·三消》中所说:“三消久之，精血既亏，或目无视，或手足偏废如风疾，非风也”。《圣济总录》云:“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰。开阂不利，能为水肿”。这些是古代文献对消渴病晚期的观察总结，其病机多从气血津精亏损，脏腑功能衰败立论，自祝湛予提出糖尿病的痕血病机，吕仁和提出糖尿病肾病的微型瘤痕学说，癖血病机已经成为糖尿病的现在中医研究的重要方面，痛血内阻，使脏腑器官功能失调，机体正气益虚，体内各种代谢失衡，从而促进糖尿病各种并发症的发生发展。
在这 样 一 个病机的指导下.我们临床一直遵循以下的防治原则，在这里提出来与同道高榷。
1 预 防 为主
糖尿 病 慢 性并发症的发生发展是一个长期慢性的过程，必须坚持未病先防和既病防变的中心思想。有两个措施.一是严格控制血糖.一是活血化寮通络。因为糖尿病慢性并发症的最基本病理基础是微血管的病变，而高血糖又是微血管病变最根本的影响因素，所以西医把控制高血糖作为防治慢性并发症最重要的手段。中医则从消渴病的癖血病机出发，把活血化痕通络作为一个基本的治则贯彻始终，因为消渴病之始即有络脉癖阻的存在，气滞致痕，热灼致}p.津亏致癖，随着疾病的发展，致寮的因素越来越多，痕也就越来越重，后期病人舌底可见大里的窟斑、癖点就是一个明证，我们的一些实验研究显示在不控制血糖的情况下早期的单纯活血化痕通络中药干预可以显著减轻搪尿病大鼠的肾脏以及视网膜的微血管病变，更说明活血化潦通络有独立于血糖控制之外的血管保护机制，所以临床上对于糖尿病病人在诊断糖尿病之始就应开始使用活血化癖通络的中药如复方丹参滴丸、大黄蛟虫丸、水蛙粉等，并一直使用下去。
2 综 合 调控
搪尿 病 病 人往往合并有高血压、高血脂、高血枯、肥胖等情况，这一系列代谢障碍不单单是一个糖尿病并发症的问题，它们是代谢综合征的组成成分，它们之间存在着共同的病理基础~胰岛素抵抗，而糖尿病也只不过是冰山的一角，是矛盾的主要方面而已，腆岛素抵抗以及代谢综合征与动脉硬化、冠心病等大血管并发症密切相关，而近年强调更多的就是搪尿病的大血管并发症，死亡的糖尿病患者中60%的直接死因是心血管疾病，所以只有对胰岛素抵抗及其相关的代谢综合征进行积极治疗才有可能有效防治搪尿病慢性并发症，并且近年国际大规模多中心临床验证的经验表明单纯降糖减少糖尿病慢性并发症危险性的益处甚为有限，并且强化血糖控制对大血管并发症的降低并没有统计学显著差异，所以综合调控甚为关键，而西药在这些病症的治疗上是特异的，也是有效的，所以中药必须与之相配合，从气、血、痰、痕、湿、食六郁的角度人手，通过散“郁”，正其气化，改善这诸多代谢的异常。
3 化 痛 通络贯彻始终
络疲 、 脉 痕是消渴病并发症的一条病机主线，这与现代医学的糖尿病的血管病变为核心的认识是一致的，虽然在不同的阶段，导致痕的机制不同，但单单通过清热、滋阴、益气、温阳等病因治疗往往疗效较差，所以必须重视通络药的使用，临床常用水蜓、桃仁、三七、地龙等活血化痕类药物。
4 中 医 辨证与西医分期相结合
糖尿 病 慢 性并发症是一个逐渐发展的病变，就中医来讲，其病机及证型也是一个动态演变的过程，如前所述，消渴病发展到这一阶段，往往始而气阴两虚，渐至肝肾阴虚，阴阳两虚，最终发展为脾肾阳虚，这是其主要方面，但癣血、水湿、痰浊等兼夹之邪常使病机错综复杂，临床上只有抓住其病机的主要方面，掌握其基本的动态演变规律，才能知常达变，拥有治疗的主动权，要做到这一点，就必须重视
西医对该病发展过程的认识，很好的把中医辨证与西医分期相结合，这对于了解预后，指导中医临床有很大意义，这样才能在病机和证型发生转变之前，稍见端倪，即采取积极的治疗措施，权衡标本缓急予以辨证论治。
5 中 西 药结合，互补不足
在糖 尿 病 慢性并发症的临床治疗中，必须发挥中西药各自的优势，有机结合，才能收到最好的防治效果。
中药 的 优 势:一是血糖难控因素的治疗。对于血糖的控制，西药降糖药(包括胰岛素、磺脉类、双肌类、a一糖配酶抑制剂、胰岛素增敏剂等)虽可以控制大多数糖尿病病人的血搪，但临床上仍有一部分病人，即使降搪药物的种类和剂量不断增加。血糖仍高居不下，这类患者除了药物因素(如继发性磺脉类药物失效等)、饮食因素(如饮食控制不严或结构不合理等)、运动因素(如由于疾病等原因运动不足等)外，往往可以找到严重干扰降糖的可逆性因素，包括便秘、失眠、焦虑、抑郁、各种急慢性感染、过劳、疼痛、月经不调等，这些就是我们所总结的“血糖难控因素”。这些因素多通过神经、内分泌的反馈调节升高抗胰岛素激素的水平，从而使血糖增高，而且由于糖尿病本身的原因，多数的糖尿病病人都或多或少的有上述情况的发生，对于“血搪难控因素”的治疗是中医的特长，通过消除这些可逆因素来达到降低血糖的效果和减少西药降糖药物的使用剂量与种类也正是中医治疗在糖尿病治疗中的优势所在。二是增强患者体质，改替临床症状。在糖尿病并发症阶段，由于病史很长，患者的体质多比较差，存在诸多的虚与不足，并且临床也常常可以看到，虽然通过治疗，患者的各项化验指标、检查结果都有改善，但临床症状的缓解程度却甚微，这不仅与疾病本身的复杂病机有关，也与病人的整体调节机能下降密切相关，而中药往往可以在这两方面起到很好的整体调理作用。三是毒副作用小。搪尿病慢性并发症的治疗是一个长期防治的问题，由于西药作用专一，毒性和它的副作用往往是是患者所担心和不能耐受的常见原因，中药则由于其本身的特点可以长期服用，而且不良反应较小，并且一定程度上可以减轻西药的毒副作用，增强患者的耐受，还可以增强西药疗效，减少西药使用剂量和种类。
西药 的 优 势:一是在血糖、血压、tU旨、血粘等的代谢障碍的治疗上，作用机理明确，临床疗效肯定。二是在危重症的治疗上，当合并有严重的贫血、酸中毒、眼底出血、急性心衰、肺水肿的时候，西医由于其针对性强往往可以及时控制病情的发展，挽救患者的生命，起到力挽狂澜的作用。
总之 ， 在 糖尿病慢性并发症的中医治疗中，应当始终把握络癣这条主线，坚持预防为主、综合调控的思想。
http://bbs.tnbz.com 2008-6-14 03:44 PM
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