糖尿病足的中西医结合治疗
一 糖尿病足的病因和发病机制
糖尿病足的原因主要是在血管病变和神经病变的基础上合并感染。长期血糖控制不满意，糖代谢异常引血液粘度和成分改变，脂代谢紊乱，机体处于高糖、高凝、高粘状态而发生血管病变，管壁增厚、管腔狭窄，使下肢供血逐渐减少；而高血糖、微血管病变导致神经内膜缺血缺氧而发生神经病变，导致肢体末梢的保护性感觉减弱或丧失及足部生物力学的改变等，使机体缺乏对足部的保护措施，加之穿鞋不当，如赤足穿鞋或鞋子大小不合适，发生摩擦伤；修剪趾甲过深致伤；取暖不当或洗脚水温度过高烫伤；足癣，胼胝治疗不及时，不适当，破溃等致局部感染，感染难以控制，最后发展成为足坏疽。细菌感染的严重程度与糖尿病足病情的发展、预后及截肢率成正相关，在早期、轻度时以金黄色葡萄球菌、霉菌较多；中、晚期以肠道菌群、厌氧菌为主，并且多为2～3种需、厌氧菌混合感染。
糖尿病足属中医学“脱疽”、“消渴”范畴。糖尿病足好发于高龄，且糖尿病病程5年以上患者。高年脏腑功能失调，正气不足，肝肾之气渐衰；加之素体消渴，阴虚之体，水亏火炽，火毒炽盛，热灼营血，瘀血阻滞，久则耗气伤阴，终至气阴益虚；又消渴之人，多喜膏粱厚味，而致湿浊内生，湿性滞下，湿热互结，复因感受外邪及外伤等诱因，以致气血运行失畅，络脉瘀阻，四肢失养，瘀久化火蕴毒，热毒灼烁脉肉、筋骨而发为坏疽溃疡。可见本病发病与湿、热、火毒、气血凝滞及阴虚或气虚关系最为密切，为本虚标实之证，其病机的特点是因虚感邪，邪气致瘀，瘀阻伤正，形成了虚、邪、瘀三者相互作用，互为因果的变化，从而出现各种不同的病证。其中正气不足，气阴两虚为其本，气血瘀滞、络脉瘀阻,湿热火毒炽盛为其标，络脉瘀阻、血行不畅为病机关键。
二 诊断
（一） 有明确的糖尿病病史:糖尿病病程长，5～10年,常伴有高血脂症、高血压和动脉硬化病史。
（二） 肢体缺血表现：Ⅰ期（局部缺血期）：患肢末端发凉、怕冷、麻木、酸痛，间歇性跛行；Ⅱ期（营养障碍期）：上述诸症加重，出现静息痛，夜间痛甚，难以入寐，患足可出现肌肉萎缩，皮肤干燥，汗毛脱落，趾（指）甲增厚且生长缓慢，皮肤苍白或潮红或紫红，足背动脉搏动减弱或消失，部分患者小腿可出现游走性血栓性浅静脉炎。
（三） 足部溃疡、坏疽（Ⅲ期：坏疽溃疡期）：根据肢体坏死的范围，将坏疽分为3级：一级坏疽局限于足趾或手指部位；二级坏疽局限于足跖部位；三级坏疽发展至踝关节及其上方。根据坏疽性质可分为三种临床类型。Y
1. 湿性坏疽。糖尿病坏疽的主要类型，约占72.5%～76.6%。是致残率高的主要原因。微血管病变和细小动脉硬化，组织灌注不良，血管通透性增强，巨噬细胞功能减弱，且局部高糖状态为主要的病理基础。M:ng`0
2. 干性坏疽。占5.9%～7.5%。其主要病理基础是肢体中、小动脉闭塞过程中血流逐渐中断，组织脱水干化且多无感染所致。$
3. 混合性坏疽。占18.1%～20%。其主要病理基础是微循环障碍和小动脉阻塞同时并存，且并发感染所致。
（四） 神经功能障碍：主要表现有两种。对称性周围神经病变：最早、最常见的病变。双侧对称，以四肢末端感觉障碍为主。感觉异常先于疼痛出现，肌力减退，肌萎缩；非对称性周围神经病变：以单侧下肢损害为主，以四肢末端运动障碍为主。Pdb rl
?span href="tag.php?name=%D6%D0%B9%FA" onclick="tagshow(event)" class="t_tag">中国中医药论?-- 中国中医药论坛 3
（五） 感染：糖尿病截肢率高和致死率高的主要原因。足部感染沿肌腱腱鞘迅速向上蔓延，在跖底很快形成跖底筋膜腔高压综合征，感染还会穿透骨间肌向背侧发展，引起骨髓炎，产生大量脓液和腐败组织，若感染严重，可引起全身性感染。其中以厌氧菌感染引起的气性坏疽最为严重。主要出现局部红肿热痛，分泌物多而味臭，伴发热、白细胞计数增加、C反应蛋白增高等。YC/9o
┲泄幸揭┞厶?-- 中国中医药论坛 H8
（六） 辅助检查：肢体超声多普勒、踝/肱指数、动脉造影对判断动脉阻塞的位置，侧支血管情况和组织缺血程度，均有诊断意义，其中踝臂指数(ABI)，即踝部收缩压与臂部收缩压的比值，是评价血管病变最简单最常用的方法。正常人因踝部血压稍大于臂部血压，故ABI>1，ABI常与临床症状有关，ABI为0.9～1.0可有轻度症状，为0.5～0.9可有跛行，为0.3～0.5可有缺血性休息痛，<0.3可有坏疽；X线摄片可发现肢端骨质疏松、脱钙、骨髓炎、骨质破坏、骨关节病及动脉硬化，也可发现气性坏疽感染后肢端软组织变化；肌电图可检测神经传导速度(MCV,SCV,F波)，而S-W尼龙丝(Simmes Wein steine monofilament)检查是目前国际通用的评价手段，使用不同直径的尼龙丝以一定的压力触压足部，判断接触部位有无感觉，对于那些对N05.07(压力10g)细丝无感觉的患者应视为保护性感觉丧失。此外，还应进行血流动力学、血流凝固学、经皮氧分压测定、激光多普勒血流仪等检查。
三 临床症状
主要有肢体缺血、神经功能障碍和感染三个方面。:rSl
疼痛较轻，酸胀麻木更为明显,多双侧发病。"4-NZa
疼痛较甚，皮肤温度和颜色改变、肢体营养障碍的征象出现的较早而且明显#w np
发病呈对称性，皮肤颜色呈苍白-青紫-潮红-正常间隙性改变B gp
发病急骤，出现5P征：#
剧痛、苍白、感觉障碍、麻痹、无脉{v
坏疽Z=k
多为湿性，发展迅速，范围大bXM>9
多为干性，发生早且进展快，范围广泛，可累及全足、小腿或大腿Wjo<g
多为干性，缓慢发展，多局限于四肢末端，范围较小"U
一般不发生或局限浅表dM{=}n
发展迅速，范围广泛[r
┲泄幸揭┞厶?-- 中国中医药论坛 KQT%9
动脉搏动8J
正常或减弱K`w
明显减弱或消失，患肢近心端有收缩期，血管杂音z,CA[
明显减弱或消失D]Q
正常┲泄幸揭┞厶?-- 中国中医药论坛 o#1
栓塞远端动脉减弱或消失a "a
四 治疗
（一） 西医治疗
1. 全程积极治疗糖尿病：强化糖尿病的饮食、运动疗法；应用胰岛素迅速控制血糖6～8mmol/L之间为要，血糖控制良好者，逐步以口服降糖药取代胰岛素
2. 抗感染：尤其对于肢体发生坏疽者，可根据脓液培养结果选用足量高度敏感抗生素控制感染。(ANeJO
3. 控制糖尿病血管病变的发展，改善肢体血液循环和微循环：可选用降低血脂、抗动脉粥样硬化,抗凝,促纤溶,扩张血管等药物，如凯时注射液、培达、安步乐克、低分子肝素、肠溶阿斯匹林等。LZIMN
4. 注意维持水、电解质及酸碱平衡。9;B?
5. 积极治疗心、脑、肾及末梢神经功能障碍等并发症。e^wAo
6. 手术治疗：动脉重建手术、介入手术、截肢（趾）术、植皮术等。0P
7. 物理疗法：理疗、高压氧疗法。%8@HE
8. 支持疗法：复方氨基酸、人体白蛋白、输血等。^;lp
9. 基因药物治疗：VEGF基因，应用球囊导管基因定位转移，或直接转入缺血的骨骼肌中，可见大量侧支循环形成，血流量增加72%以上。
（二） 中医治疗
1. 辨证分型治疗
证型
寒湿阻络证/W]>
多见于局部缺血期或营养障碍期。患肢明显发凉、疼痛、遇冷加重，得温则舒。常伴间歇性跛行，皮肤苍白，触之冰凉、干燥。舌质淡红，苔薄白或白腻，脉沉细或沉迟。G%)v
温阳散寒、活血通络：独活寄生汤、黄芪桂枝五物汤
血脉瘀阻证.DR
多见于局部缺血期或营养障碍期。患肢发凉、怕冷，疼痛，肢端皮肤暗红或兼有紫斑，下垂更甚，舌暗红，边有瘀斑，苔薄白，脉细涩。3h#
活血化瘀，通络止痛：补阳还五汤、血府逐瘀汤
湿热毒盛证^'
多见于湿性坏疽期的急性发作期。患肢疼痛剧烈，昼轻夜重，局部红肿热痛，边界不清或患趾色黑，破溃湿烂，肉色不鲜，脓液大量稀薄棕褐色，气味腥秽恶臭，或混有气泡，发展迅速，坏疽常蔓延至足部或小腿，或见多个穿通性窦道，伴有发热、口干、食欲减退、溲赤便结，舌质暗红或红绛，舌苔黄或灰黑、脉弦数或滑数。<
清热利湿、活血化瘀：四妙勇安汤、四妙丸。
湿热瘀阻证ejlO~
多见于湿性坏疽的好转缓解期。局部红肿消退，坏疽蔓延趋势已控制，患趾干黑，脓液减少，臭秽之气渐消，坏死组织与正常组织分界渐趋清楚，疼痛缓解，发热已退，血糖已控制，血白细胞恢复正常，舌苔薄白或腻，脉细数或弦。Y5V!Q
清热利湿 和营托毒：补阳还五汤、四妙丸
热毒伤阴证#e<
多见于干性坏疽期。局部红肿疼痛，脓液少，伴有低热，舌质红，苔黄，脉弦细数。T|
清热解毒、养阴活血： 顾步汤:
2. 外治!O
（1） 外敷法：局部红肿热痛，外用金黄膏或青代膏外敷；腐黑坏趾，外用红油膏、九一丹；局部皮肤发凉、瘀暗，外敷冲和膏。^
（2） 切开引流法：适用于脓肿形成，或脓出不畅者。应适时和充分地低位多处切开或对口引流，包括皮肤、筋膜和腱鞘。以保持引流通畅为度，一般不必将腐肉变性组织完全清除；但有气性坏疽时，要根据原则进行有效处理。!|$VE
（3） 祛腐生肌法：疮面腐肉难脱，创口内予九一丹薄撒疮面，外盖红油膏纱布以提脓祛腐，但在有骨、腱、神经等组织裸露的创面上宜慎用含汞的祛腐剂；腐脱新生时，用生肌散薄撒疮面，外盖白玉膏纱布以生肌收口，直至创口愈合。2;=
（4） 湿敷疗法：适用于疮周红肿、渗液、糜烂或有急性湿疹皮炎时。可用土茯苓、马齿苋、苦参、明矾、黄连、蚤休等煎汤，6-8层纱布浸湿中药药液，以不滴水为度贴敷患处。每隔数分钟取下重复浸湿药液，继续敷贴，或将药液频频滴于纱布上，使疮面保持一定的湿度。外敷药膏。u?sQy^
（5） 灌注疗法：适用于对疮腔较深或筋膜下、肌间隙感染灶相通，或疮口小而基底脓腐未尽者。用清热祛腐中药药液，或根据脓液培养结果选择高度敏感抗生素溶液短期灌注疮腔。M*a5.(
（6） 拖线法：适用于贯通性溃疡或窦道者。在常规消毒、麻醉下，可采取低位辅助切口，以银丝球头探针探查后，将4号丝线4～6股贯通管腔，每天搽九一丹于丝线上，将丝线来回拖拉数次，使九一丹拖入管道内，10～14天后拆除拖线，加垫棉绷缚法7～10天，管腔即可愈合。L)]QB
（7） 蚕食疗法：适用于疮面大而深，腐肉组织难以脱落者。在感染控制，坏死界线清楚的基础上，应分期分批逐步进行"蚕食疗法"，对一些有碍肉芽、上皮生长的组织逐步修除即可。c<$tfX
（8） 垫棉绷缚法：适用于疮面腐肉已尽，新肉生长，周围组织有窦腔者。可用棉垫垫压空腔处，再予加压绷缚，使患处压紧，每天换药1次，促进腔壁粘连、闭合。7～10天管腔收口后，继续垫棉加压绷缚10～14天，以巩固疗效，避免复发。u.2*
3. 中药注射剂：清开灵、脉络宁、丹参、川芎嗪、血栓通、黄芪注射液等中药制剂静脉滴注。"*
4. 其他疗法：针灸、推拿等
五 未病先防，预防为主
“上工治未病”，未病先防，预防为主。增强对糖尿病的认识，认真做好糖尿病的饮食、运动和药物治疗，以及糖尿病的检测，包括积极控制糖尿病及减肥；识别糖尿病足的危险因素，如畸形或骨性突起、神经病变、胼胝、动脉搏动减弱或消失、皮肤颜色变化消失、以前溃疡史或截肢史等；对具有糖尿病足危险因素患者定期检查；注意足部的护理，如每天检查足；洗脚水的温度应该低于摄氏37度；避免赤足在室内行走或赤脚穿鞋；不应该用化学物质或膏药来除去角化组织或胼胝；平直的修趾甲；一旦出现水泡、开裂、割破、抓破或疼痛，患者应立即告知医务人员等；适当地穿鞋和袜；对非溃疡病便进行治疗，如减轻局部压力，恢复皮肤的血液灌注，抗感染，处理局部创面，治疗水肿和营养不良；严格戒烟等
|
