继发性糖尿病
继发性糖尿病（secondary diabetes mellitus）是指由于已知的原发病所致的慢性高血糖状态，DM是这些原发疾病的一种并发症。
【与DM】
（GH）是一种重要的血糖调节激素。一方面，具有胰岛素样作用。体外实验发现，可增加葡萄糖的摄取和氧化，在GH缺乏动物整体实验中可观察到其胰岛素样作用，给GH缺乏儿童注射人（hGH）后，血中葡萄糖水平迅速下降，但只持续约1h。另一方面，有明显的抗胰岛素作用。在体外脂肪细胞和成纤维细胞中，观察到hGH可减少葡萄糖的摄取和氧化，并表现出对胰岛素的敏感性下降，以抑制GH本身的胰岛素样作用。
由垂体GH分泌瘤或其他因素所致的高疾病在青少年表现为巨人症，在成年病人表现为肢端肥大症。在此类疾病中，GH的促生长作用及对代谢的影响需要IGF-1的介导。肢端肥大症患者35%~50%有糖耐量减退（IGT）[1]，15%~30%有临床DM。Colao 等报道，在130例肢端肥大症患者中，糖耐量正常的有60例，IGT38例，DM32例；并且患者年龄越大，IGT与DM的发生率越高[2]。当出现DM时，肢端肥大症往往已有5~10年病史。糖耐量减退的肢端肥大症患者的水平较血糖正常者高。肢端肥大症患者DM的发生率增加与分泌过多引起的胰岛素抵抗有关。据报道，患DM的肢端肥大症患者的胰岛素依赖组织细胞表面的胰岛素受体浓度降低，受体亲和力并未增高；而血糖正常的肢端肥大症患者胰岛素受体的亲和力代偿性增加而致胰岛素抵抗的程度较轻。在静脉葡萄糖负荷胰岛素释放试验时，胰岛素的基值与峰值均增高，80%患者有高胰岛素血症。Costa等报道转基因家兔在表达牛基因后，因长期高 GH血症和高IGF-1血症而有明显的高胰岛素血症、高血糖和高甘油三酯血症，提示有胰岛素抵抗存在[3]。垂体肿瘤经切除和（或）放射治疗而治愈后，大部分患者胰岛素水平可回落到正常，糖耐量损害得以改善。Goossens等报道，三只肢端肥大症并DM的猫在接受垂体放疗后，两只糖耐量恢复正常，另一只胰岛素的需要量减少[4]。一般说来，治疗后血糖下降的程度与血清GH的浓度有关。大多数体外研究表明，GH对胰岛B细胞功能并无急性作用，GH对B细胞生长的延迟刺激作用，对胰岛素生物合成及胰岛素释放的影响可能是由于GH对B细胞上GH和PRL受体的直接作用，而非IGF-1介导的间接作用。
肢端肥大症患者的DM的临床表现与T2DM患者相似。病情多为轻到中度，很少有血糖极高者，DM的急性并发症包括酮症酸中毒和非酮症高渗性昏迷少见，慢性并发症亦不多见，高GH血症消除后，糖耐量多有改善，但一般较缓慢，约需1~2年。肢端肥大症患者DM的治疗在于积极治疗原发病。其他治疗同T2DM，晚期患者往往需要用胰岛素治疗。
在原发性DM患者，特别是处于生长发育期的T1DM患者，体内有大量的GH释放，高水平的GH往往使DM难以控制[5]。DM患者的清除率正常，GH的高水平反映垂体的高分泌，DM病人垂体对一些刺激如睡眠、锻炼等或其他作用于下丘脑-垂体的细胞因子，如多巴胺、GnRH、TRH等的反应增加，对GHRH的反应也不适当地增高。在未控制的DM病人，胰岛素缺乏可能是GH高分泌的主要原因之一，同时GH的高分泌可以导致或加重胰岛素抵抗，使代谢紊乱更加显著，并可以引起黎明现象。另外，GH和IGF-1在DM微血管并发症视网膜病变，特别是增殖型视网膜病变中起了重要的作用，有视网膜病变的DM病人循环中GH和IGF-1水平明显高于无视网膜病变者。有报道IGF-1可刺激视网血管的生长，形成微血管瘤和新生血管[6]。用生长抑素抑制循环中的GH水平后，DM代谢紊乱可得到良好的控制。
值得注意的是，肢端肥大症和原发性DM可以合并存在，特别是当肢端肥大症治愈后而DM持续存在时，原发性DM的可能性较大。
【营养不良相关性DM】
根据新的DM分类方法，已取消营养不良相关性DM（malnutrition-related diabetes mellitus, MRDM）诊断。但实际上在一些热带地区的发展中国家仍有这类DM的发生，其特点为：多见于青少年，体形消瘦，有营养不良史，需用胰岛素治疗，一般不发生重型酮症酸中毒。目前认为，这些DM均是与营养不良有关或无关的一类病因不同，发病机制各异的DM综合征，很难进行归类，故本章仍沿用营养不良相关性DM名称。营养不良相关性DM可分为胰腺纤维钙化性DM（fibrocalculous pancreatic diabetes, FCPD）和蛋白质缺乏胰腺性DM（protein deficient pancreatic diabetes, PDPD）两个亚型。
一、胰腺纤维钙化性DM
胰腺纤维钙化性DM（FCPD）是一种非酒精性的慢性胰腺钙化引起的DM，一般仅发生于热带国家。Kiatsayompoo等报道，在泰国的Srinagarind医院，1982年到1990年收治的151例年龄小于35岁的DM人中，T2DM38.4%，MRDM占36.4%（其中FCPD为22.5%，PDPD为13.9%），T1DM占9.9%[7]。在喀麦隆和法国的DM病人中则未发现MRDM病例[8]，但FCPD在热带地区也并非是常见的DM类型。关于本病与热带之间的病因关系目前尚不清楚。
FCPD有家族聚集现象。从遗传角度来讲，可能与HLA的某些位点有关。Sanjeeri等报道FCPD与HLA-DQ9相关[9]；Abdulkadir亦报道，MRDM患者HLA-DR3表达增加，而HLA-DR2、DQW1、DQW6表达下降[10]。环境因素也是FCPD发病的因素之一，可能与蛋白质-能量营养不良和木薯类主食有关。单独营养不良一般不会引起FCPD，但其继发性作用不能排除。Swenne报道，三周龄小鼠低蛋白喂养3周后，出现胰腺B细胞总重量减低；停止喂养6周后，上述两项指标仍保持低值。说明低龄时蛋白质及营养缺乏可导致胰岛素的合成减少[11]。Huh报道，在韩国的MRDM病人中，发病前的热卡摄入量仅为日常需要量的63%，碳水化合物、蛋白质、脂肪的摄入量分别为日常需要量的71.7%、55.9%和39.8%，提示MRDM与发病前营养不良有关[12]。某些木薯含有氰化糖酐，且缺乏含硫基的氨基酸，以其为主食可引起中毒性胰腺炎和DM。但是给小鼠喂养氰化物后，只是引起短暂性的高血糖。在泰国，1型、T2DM及MRDM三组病人的酒精和木薯的摄入量无明显区别[7]。说明虽然FCPD的发病区域与以木薯为主食的地理区域有重叠，但其发病还有其他因素参与。
FCPD患者的病理学改变主要在胰腺，胰腺腺体缩小，外形不规则，有腺体的萎缩和纤维化，胰腺导管扩张、变薄，在胰总管和其分枝常常可见多发性结石[13]。结石中含铁、铬、镍较高，周围有碳酸钙包绕。光镜下可见胰腺腺泡严重萎缩，周围有纤维组织增生，导管周围纤维化是FCPD的特征性改变。
FCPD病人多来源于贫困人群，男性与女性的发病比例为2：1，好发于年青人，60%在30岁以前发病，93%在40岁以前发病，但印度有报道31%的患者在30岁以后发病[14]。病人常有重度蛋白质-能量营养不良，表现为肌肉萎缩、眼球下陷、双侧腮腺无痛性肿大和腹水，并且可有多种维生素缺乏，皮肤感染较常见。近年来，极度营养不良逐渐减少，但大部分病人仍消瘦，体重指数多小于15~19kg/m2 [15，16]。典型的FCPD常有腹痛、胰腺结石和DM，但其发生率变化很大。儿童患者常表现为反复发作性腹痛，大部分病人程度较重，部分较轻，偶可缺乏。在此阶段往往易误诊为消化性溃疡、阑尾炎、阿米巴病甚至癔病。数年后可形成胰腺结石，往往在青少年期通过B超或放射影像学检查被发现。胰腺结石是FCPD的标志，可见于90%的病人，常见于第一或第二腰椎右侧，可为多发性，偶可遍布整个胰腺。B超可以确定结石的部位，并发现其他特殊的改变如导管扩张、腺体外形不规则和胰腺实质光点增强。CT也可以见到相同的改变。内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）有助于观察胰腺导管病变，常表现为导管壁变薄、管腔扩张[13]。
FCPD的高血糖状态往往很严重，血糖水平常为15~20mmol/L。少数程度较轻，偶尔仅见糖耐量异常。尽管患者血糖明显增高，但大部分病人无酮症，可能是由于FCPD患者脂肪少而存在酮症抵抗。FCPD患者C-肽基值和峰值均较低，多<0.8ng/ml，但高于IDDM[12，15]。提示其仍有一定量的内源性胰岛素分泌，也是酮体抵抗的原因之一。一般FCPD病人的胰岛素需要量不高，平均剂量约为40U/d。一般不出现严重的胰岛素抵抗，而且胰岛素释放试验也显示FCPD胰岛素抵抗程度小于T2DM。以往认为，象其他继发性DM一样，FCPD很少发生DM微血管并发症，即使有也较轻。然而最近的研究显示，其微血管病变的发生率与原发性DM相似，威胁视力的视网膜病变包括增殖性视网膜病变和黄斑病变，以及神经病变和肾病均可发生于FCPD。Sutjahjo报道，MRDM周围神经病变的发生率为70%，自主神经病变的发生率为50%[17]。FCPD大血管病变的发生率较原发性DM低，可能是由于病人倾向于年青和消瘦且胆固醇水平低。
脂肪泻不是FCPD的主要特征，发病率不到病人的三分之一，可能是由于进食的脂肪含量低，粪便生化检查可以发现胰蛋白酶水平下降[13，18]。
FCPD的诊断标准是：DM、胰腺结石和腹痛。然而本病有很大的异质性，个体的糖耐量可以从仅有轻度损害到严重的高血糖，偶尔可以发生酮症[15]。C肽水平也变化不一，一些病人需要胰岛素而有些病人仅用饮食治疗即可达到满意效果。Akanji报道，在尼日利亚的MRDM中，有90%表现为依赖胰岛素，6%不依赖胰岛素[19]。10%病人没有胰腺结石，胰腺导管的变化可以很轻，也可能非常明显，脂肪泻在某些病例可以缺如。在胰腺存在结石时很易被X-线发现而明确诊断。缺乏胰腺结石时，ERCP显示的胰腺导管病变是慢性胰腺炎的可靠依据，B超和CT扫描对判断胰腺导管的病变特征有帮助。
约80%的FCPD病人需要用胰岛素控制高血糖，少数病人用磺脲类药物治疗有效，很少患者单用饮食治疗即可。治疗反应与患者的C-肽水平有关，很少有胰岛素抵抗存在。如果腹痛非常严重或难以消除，可采取手术治疗，行胰腺导管括约肌切开术。
二、蛋白质缺乏胰腺性DM
1985年，WHO研究小组将本病称为蛋白质缺乏胰腺性DM（PDPD）。在此之前，本病一直被称为“J-DM”。PDPD也多发于热带国家，偶见于其他国家，日本曾有PDPD病例报道[20]。最近报道，PDPD的发病与HLA-DR3、DQ2等位点相关，而与HLA-DR4、DQ8无关[3]，并且有部分病人体内存在有胰岛细胞抗体（ICA）[21]。说明除营养因素外，其发病可能与遗传和自身免疫机制有关。
PDPD典型的临床表现是：青年发病、体型消瘦，有蛋白质热能营养不良的证据，体重指数低[12]，需要大剂量的胰岛素控制高血糖，多有胰岛素抵抗，但撤除胰岛素也不容易发生酮症。另有文献报道，本病有明显的胰腺外分泌障碍，粪便胰蛋白酶水平下降[12]。但上述临床表现的特异性不高。营养不良并非对诊断有帮助的临床表现，因在本病流行区域，很多T2DM和T1DM均有营养不良的表现。实际上，低体重指数并不能将T1DM病人从MRDM病人中鉴别出来。胰岛素的需要量大，因病人多处于发展中国家，而发展中国家的DM病人大部分使用传统的、制剂纯度较低的动物胰岛素，而制剂不纯易诱导机体产生抗体，从而导致胰岛素抵抗。所以，由于缺乏特异性的诊断依据，本病诊断较为困难。某些病人开始诊断为本病，随着病情的发展出现酮症而诊断为迟发型的T1DM。本病一旦诊断成立，即考虑用胰岛素控制其高血糖。
【甲状腺疾病与DM】
DM病人大多数存在甲状腺激素的代谢改变，循环中T3水平降低，反T3水平升高，而T4、TSH常保持在正常水平，即所谓的低T3综合征。在未控制的1型和T2DM中均存在，当DM经过有效的治疗，代谢紊乱得到纠正后，血甲状腺激素水平恢复正常。DM患者的下丘脑-垂体-甲状腺轴功能多正常，基础TSH水平正常。代谢状况稳定的DM病人，TRH兴奋试验也正常。然而在未控制的T2DM和有酮症的T1DM患者，TSH对TRH的反应可以受到损害。
一、DM和甲状腺功能亢进症
大多数甲状腺功能亢进患者的糖耐量有轻度损害，在进行口服葡萄糖耐量试验时，基础血糖、血糖峰值和胰岛素水平均增高。甲状腺功能亢进病人糖耐量的改变与下列因素有关：①胃肠吸收葡萄糖增加；②交感神经系统兴奋性增加导致胰岛素分泌减少；③肝糖产生增加、组织吸收葡萄糖减少、糖原分解增加。随着甲亢的治疗及好转，糖耐量可逐渐恢复正常。在DM患者中，Graves病和结节性甲状腺肿伴甲亢的发生率增高[22]，一般DM患者中，甲状腺疾病的患病率为10%左右[23]。有报道，在年龄小于20岁的204名T1DM患者中，甲状腺自身免疫性损害的发生率为17.6%，以慢性自身免疫性甲状腺炎最常见，其中7%甲状腺功能正常，14%表现为甲减或亚临床甲减，9%表现为甲亢或亚临床甲亢[24]。当DM人发生甲亢时，甲亢症状更加明显，代谢紊乱较难控制，体重下降明显，胰岛素需要量增加，有时可发生酮症。Siib等报道，在T1DM合并甲亢时，酮症酸中毒可能是合并甲亢的首发症状[25]。在甲亢得到有效的治疗后，DM代谢紊乱好转，病情趋向稳定，胰岛素需要量减少。Graves病与T1DM合并存在与多发性自身免疫性内分泌病有关，详见第二篇第八章。
二、DM与甲状腺功能减退症
在甲减的病人，口服糖耐量试验时血糖浓度有轻度下降。甲状腺激素替代后，血糖可恢复正常，一般不发生低血糖反应。在1型和T2DM，特别是女性病人中，甲状腺功能减退症发生率较普通人群高。在老年人群中，甲减发生率为14%，DM发生率为11.5%[26]。而在T1DM病人中，有3.9%为甲减，其中男性15%，女性85%。DM患者的甲减起病较为隐袭，很少有临床表现，常为亚临床型，但血清甘油三酯和胆固醇增高明显。故在DM病人脂代谢紊乱严重且难于纠正时，应考虑作甲状腺功能测定[27]。在病程较长的T1DM病人中，大部分可发现甲状腺自身抗体，有时还可合并Addison病。Hansen等报道，在年龄小于18岁的105例DM患者中，17例有甲状腺自身抗体，其中14例为甲状腺球蛋白抗体，13例为甲状腺抗过氧化物酶抗体，10例两者兼有；而仅5例有甲状腺功能改变，其中2例甲减，3例为亚临床甲减[28]。DM合并甲减时，胰岛素需要量减少，但用足量的甲状腺激素替代后，胰岛素需要量又增加。
【肾上腺疾病与DM】
一、肾上腺皮质功能减退与DM
约80%肾上腺皮质功能减退的患者是由于肾上腺皮质自身免疫性损害所致，常与内分泌腺体的自身免疫性损害同时存在。其他肾上腺皮质功能减退的病人大多继发于结核。自身免疫性肾上腺皮质功能减退症主要见于女性，多发于30~50岁，40%~50%的病人伴有一种或几种损害，如性腺损害、桥本甲状腺炎、DM、皮肤白斑、甲状旁腺功能减退和恶性贫血等。循环中上述腺体和组织的自身抗体阳性，这类情况称为多腺体自身免疫性综合征(Schmidt综合征)。Fster等报道，在151例多腺体自身免疫性综合征患者中（男性37例，女性114例），61%有T1DM、33%有甲状腺功能亢进症、32.4%有桥本甲状腺炎、18.5%有肾上腺皮质功能减退、皮肤白斑20%、脱发6%、性腺损害5%，其中最常见的组合为T1DM合并桥本氏甲状腺炎[29]。如原发性肾上腺皮质功能减退合并自身免疫性甲状腺炎和（或）T1DM，则为多腺体自身免疫性综合征亚型[30]。
自身免疫性肾上腺皮质功能减退症起病常隐袭，约10%患者合并有DM，由于自身免疫机制的存在，主要表现为T1DM，循环中常有胰岛细胞自身抗体。DM病人发生肾上腺皮质功能减退症后，最显著的临床特征是胰岛素的敏感性增加，胰岛素的需要量减少，并且可能频繁地发生低血糖反应[31，32]。其可能与糖皮质激素减少后糖异生作用下降有关。使用足量的糖皮质激素替代后，胰岛素的需要量增加，恢复到发病前水平，低血糖倾向也大为减少。
二、皮质醇增多症与DM
皮质醇增多症是指所有引起循环中糖皮质激素长期增多的临床情况。大多数皮质醇增多的病人都有糖耐量异常，部分病人有临床DM。Biering等报道，在131例皮质醇增多症患者中，30.6%有IGT，32.0%有临床DM，且随患者年龄的增加，IGT和DM的发病率增高[33]。以前有DM的患者，如果发生皮质醇增多症，则代谢紊乱更加严重，DM控制较差，这与糖皮质激素增加糖原分解和减少肝糖原合成，刺激糖异生有关。有报道，循环中皮质醇的水平与血糖浓度及糖化血红蛋白(HbA1c)呈正相关[34]。另外，糖皮质激素可以通过受体后作用降低胰岛素受体的亲和力，从而减少组织的葡萄糖吸收，导致高胰岛素血症和胰岛素抵抗。但也有报道血皮质醇水平与胰岛素水平呈负相关，可能是由于可的松对胰岛B细胞有直接或间接的毒性作用[34]。与皮质醇增多症有关的DM患者多为2型，无酮症倾向，DM慢性并发症也较少见。高糖皮质激素水平得到纠正后，大部分DM人可治愈，但部分DM患者可以独立于皮质醇增多症而持续存在。
三、嗜铬细胞瘤与DM
嗜铬细胞瘤是指肾上腺髓质或交感神经系统嗜铬细胞发生的肿瘤。肿瘤分泌大量的肾上腺素、去甲肾上腺素，偶尔可分泌多巴胺。60%嗜铬细胞瘤患者有空腹血糖增高，75%有糖耐量异常，危象发作期血糖更高，可有糖尿。其与儿茶酚胺在体内使肝糖原和肌糖原分解加速，并促进糖异生有关。另外α2 -受体有抑制胰岛素释放及对抗内源性和外源性胰岛素作用。DM病人发生嗜铬细胞瘤时，控制较好的DM出现代谢紊乱，变得难以控制，用胰岛素的患者，胰岛素需要量增加[35]，血糖轻度到中度增高，很少发生酮症，DM微血管病变也较少见[36]。但有报道某些患者血糖可明显增高，并可出现酮症酸中毒[35，37]。肿瘤切除后，大部分患者血糖可恢复正常，如仍保持高血糖状态，则考虑合并有原发性DM。
【APUD瘤与DM】
APUD瘤属于神经内分泌细胞肿瘤，其主要来源于胃肠道及胰腺的激素分泌细胞，部分来源于由神经嵴起源的肾上腺髓质、肾上腺外副神经节、交感神经节等。APUD细胞主要合成和分泌活性生物胺或肽类激素。根据其分泌激素的种类，可分为类癌、胃泌素瘤、胰岛素瘤、血管活性肠肽瘤、胰高糖素瘤及生长抑素瘤等。有血糖升高和DM表现的APUD瘤主要为生长抑素瘤及胰高糖素瘤。
生长抑素瘤是较为罕见的神经内分泌肿瘤，多见于40~60岁的女性，肿瘤多位于胰腺和小肠，有时可位于支气管[38]。除分泌生长抑素外，还可分泌胰岛素、降钙素、胃泌素等其他激素。生长抑素可抑制胰岛素的释放，并且肿瘤可以破坏正常的胰腺组织，使胰岛素合成、分泌减少，出现DM。某些生长抑素瘤除DM外，可无其他任何表现[39]。其DM往往为轻到中度，很少出现酮症[40]，有时其可合并胰高糖素瘤，此时代谢紊乱较明显[41]。一般用口服降糖药或小剂量胰岛素即能控制。但也有发生DM酮症酸中毒的报道[42]。病人的胰岛素水平往往较正常低，肿瘤切除后，大部分DM可以治愈。有关生长抑素瘤的其他表现和治疗详见第二篇第七章。
胰高糖素瘤也是一种罕见的神经内分泌瘤，发病高峰在中老年人，男女性发病率无明显差别，多发于胰腺的体部和尾部[43]，多为单发，肿瘤常较大，来源于胰腺A细胞，分泌胰高糖素。胰高糖素可促进糖原、脂肪和蛋白质分解，促进糖异生，引起高血糖[41]。其DM发生率约为80%~90%，常在诊断前数年出现。典型表现为DM-游走坏死性红斑性皮炎综合征（diabetic-dermatogenic syndrome, DDS）。有报道，在407例胰高糖素瘤患者中，DDS的发生率为57.2%（233/407）[6]。其DM多为轻到中度，首发症状为体重减轻[44]，病人的血浆胰岛素水平可正常或升高，为2型，很少发生酮症，一般用胰岛素和口服降糖药可控制血糖，但也有发生酮症酸中毒的报道[45]。肿瘤切除后，血糖多可恢复正常。
【药物引起的DM】
一、糖皮质激素与DM
肾上腺糖皮质激素是所有药物中对葡萄糖耐量影响最大的药物。糖皮质激素使肝脏和周围组织对胰岛素的敏感性下降，其作用在胰岛素受体后水平，使肝糖输出明显增多，并可减少肌肉和脂肪组织对葡萄糖的摄取。Watanabe等报道，给15d的鸡胚喂养氢化可的松钠0.25mmol/d，可以观察到鸡胚肝脏内葡萄糖异生及糖酵解增加，肝糖输出增多[46]。气道吸入或皮肤表面使用足够剂量的糖皮质激素也可以引起代谢异常。正常个体给予大剂量泼尼松(≥30mg/d)在很短的时间内，血糖和胰岛素水平就可有明显增加。非选择性个体长期接受糖皮质激素治疗，糖耐量异常或DM的发生率为14%~28%。用糖皮质激素后，糖耐量异常和DM的发生率并不随用药时间的延长而增加。糖耐量减低表现为严格的剂量相关性，当泼尼松剂量小于7mg/d时，对葡萄糖耐量的影响很小。在1型和T2DM的个体，皮质类固醇不可避免地会加剧高血糖状态，使病情恶化。DM人因病情需要必须加用糖皮质激素时，均应调整降糖药物的用量[47]，并密切监测血糖。根据血糖调节胰岛素或口服降糖药用量。有关皮质醇增多症（Cushing综合征）的其他表现详见第二篇第四章。
二、利尿剂与DM
噻嗪类利尿剂如双氢氯噻嗪可引起糖耐量异常和亚临床DM，其对葡萄糖代谢影响的机制不十分清楚。某些作者认为是由于过度排钾而影响胰岛素的释放，但对于低钾与糖耐量减低之间的关系仍有争论。Ramsay等认为噻嗪类利尿剂引起碳水化合物代谢的变化不是钾离子变化引起的，当小剂量的噻嗪类利尿剂与保钾药物同时使用，并不能减少其对糖耐量损害的发生率，因此认为其作用可能与胰岛素抵抗有关[48]。利尿剂对糖代谢的作用也是剂量相关性的和可逆的，停药即可恢复。在正常人和T1DM病人，利尿剂对葡萄糖耐量的影响，取决于以前的糖耐量状况和胰岛的储备功能。在所有的T2DM人，噻嗪类均可使DM恶化，但个体差异很大。长期使用引起的代谢改变是否会导致微血管并发症，目前尚不清楚。但在治疗高血压的同时产生的高血糖和胰岛素抵抗似乎并不增加发生冠心病的风险[48]。噻嗪类利尿剂与β受体阻滞剂合用时，比二者单独使用更易引起DM，故在T2DM患者应避免联合用药。
有报道，呋塞米（速尿）对糖耐量的作用与噻嗪类利尿剂相似。但也有人认为髓襻利尿剂对糖代谢影响不大，可能与疾病本身的胰岛素抵抗有关。对于呋噻米是否引起高血糖目前尚无定论。螺内酯对糖耐量也无明显影响。
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