少年儿童糖尿病的治疗与控制研究报告
少年儿童糖尿病的治疗与控制研究报告
[摘要]
随着社会经济的发展和人们生活方式的改变,儿童糖尿病发病率有逐年增长的趋势.无法有效控制糖尿病就会导致视网膜病变、脑血管病变、肾脏病变、心血管病变、神经系统病变、血管系统病变以及足部坏疽等并发症，会给患儿自身的的成长，患儿的家庭带来严重的经济损失和精神负担。
糖尿病到目前为止还缺乏根治的手段，但只要及时治疗和有效控制糖尿病，糖尿病本身并不可怕。本文从控制糖尿病的五辆“并驾齐驱”的马车——加强糖尿病患儿知识的教育，让患儿根据医生的指导合理采用药物进行治疗，监督他们长期规律的饮食治疗，坚持运动治疗和血糖的及时自我监控五方面，对青少年糖尿病的病因，治疗及后期的控制做了较为详尽的研究。
[关键词]
教育 药物 饮食 运动 自我监控
一、前言
缺乏知识导致的尴尬
2007年寒假期间因为不明原因患上DM，在四川省华西医院住院部经过了近两星期的治疗。
在得知自己所患“Ⅰ型胰岛素依赖型糖尿病”后，我脱口问了句“那不是老年人才得的病吗？”立刻得到医生以及父母的驳斥，“现在由于经济生活的不断改善，青少年糖尿病也已日益普遍起来，并且正以我们无法预料的惊人速度普及开来。现在沿海许多城市的糖尿病患儿以达到糖尿病患病人数的10%！”
“青少年糖尿病为什么近年普及速度如此之快？怎样能有效地控制和治疗青少年糖尿病？”出院后这个问题就一直困扰着我。
深入了解
回家后我立刻查找了相关的资料，进而对青少年糖尿病又有新的认识。
2007年11月14日是第16个世界糖尿病日，恰好本年的世界糖尿病日就将针对“少年儿童糖尿病”的主题进行展开讨论。青少年糖尿病，指15岁或20岁以前发生的糖尿病，多为Ⅰ型胰岛素依赖型糖尿病。
目前全世界糖尿病患儿以每年6.5万人的速度增加。我国青少年糖尿病比例也从原来的10%上升到15%~18%（见右图）。这对糖尿病患儿来说，是一场天灾。使他们幼小的心灵过早的尝试到苦难。同时也给患儿的家属带来沉重的负担。
青少年糖尿病的产生主要与青少年的遗传因素和后天的肥胖或超重、运动减少、不吃早餐、大量食用高脂、高热量饮食有关。由于这两方面共同作用，最终导致体内胰岛素分泌缺乏或胰岛素作用减弱，从而引起以糖代谢絮乱为主的蛋白质、脂肪、电解体，酸碱平衡代谢絮乱的一种综合症。
青少年多发Ⅰ型胰岛素依赖型糖尿病，此类糖尿病“三多一少”症状明显，起病急，血糖高，易出现酮症酸中毒。因此，无法有效地控制好，就会使青少年产生脑、心脏、神经、眼和肾脏等重要器官并发症，严重影响正在生长发育期的少年儿童，重者还会导致残疾和死亡。
专家对青少年糖尿病生活方面制定了5架“马车”：药物、运动、饮食、监测、教育。它们相互影响、相互制约的，只有并驾齐趋才能通往健康之路。
二、正文
（一）诊断
1.临床表现。因为血液中葡萄糖的浓度明显升高，会表现为：
(1)起病急。约有1/3患儿于起病前有皮肤干燥、瘙痒，发热及上呼吸道、消化道、尿路或皮肤感染病史。
(2)三多一少症状：多饮、多尿、多食易饥，但体重减轻，消瘦明显，疲乏无力。婴幼儿在自己能控制小便后却又出现遗尿，常为糖尿病早期症状。
(3)易患各种感染，尤其是呼吸道及皮肤感染，女婴可合并莓菌性外了且炎而以会阴部闯关为明显的症状。
(4)产生视力下降、视物不清症状，长期血糖控制不满意的患儿还会于1～ 2年内发生白内障。晚期患儿因微血管病变导致视网膜病变及肾功能损害。
2.实验室检查。具有明显“三多一少”并具备以下任意一条件；或者没有“三多一少”但非同一天测得结果符合以下即诊断为糖尿病：
(1)血糖：空腹血糖＞7.8mmol/L,餐后2h血糖＞11.1mmol/L。
(2)血糖：餐前及睡前留尿测尿糖为“次尿”，两个次尿之间所收集的尿为“段尿”。未经治疗者，尿糖常为阳性，24h尿糖＞5g。
(3)糖化血红蛋白：反映两月内血糖的综合平均值，是判断血糖控制的可靠指标。＞7.0%为轻度升高。未经治疗者及治疗而控制不满意者多＞7.5%。
(4)β细胞功能测定：在糖耐量试验测血糖同时，测各时相的胰岛素及C肽水平。糖负荷时血糖峰佱显著增设2h不复基线水平，及胰岛素、C肽反应低下。
3.酮症酸中毒。
患儿可因急性感染、过食、延误诊断或中断胰岛素治疗等诱发酮症酸中毒。起病急，表现为多饮多尿而又厌食、恶心、呕吐、腹痛、周身痛，出现皮肤弹性差、眼窝凹陷、口唇樱红、呼吸深长、呼出气有醋酮味等严重脱水、代谢性酸中毒的表现，甚至昏迷、死亡。血糖＞16.7mmol/L,尿糖+++到++++，血酮体＞1：呈2阳性，尿酮体阳性，血pH＜7.3,HCO3-明显减低。
附：青少年糖尿病各项指数的标准
[上表内容是需糖尿病疑患儿全方位进行检查的事宜，为有效避免各类并发症]
（二）药物
胰岛素种类 开始作用时间(小时) 作用最强时间(小时) 作用最长时间(
速效RI 1/2 2～4 8～12
中效NPH 1.5～2 8～12 18～20
长效PZI 3～4 14～20 24～36
我们先到华西医院第2住院大楼11楼的内分泌住院部进行了深入的调查，通过那里病员的告知和医护人员的介绍，我们了解到1型糖尿病青少年的药物其实很简单，就是胰岛素，而普遍的方式有两种：注射和带胰岛素泵。
我们又到当地各个医疗药品销售点进行了走访比较。现在世面上胰岛素种类繁多，目前最普遍使用的是天然人胰岛素，根据作用高峰的不同分为超短效CRI、短效RI、中效NPH和长效PZI，各种胰岛素注射后作用时间见下表：
目前1型患儿使用最多的是人胰岛素中的R和N两种剂型。华西内分泌科专家还是建议患儿家长为孩子选用RRRN（一日4针，三短效一中效）的强化治疗，因为这是目前来说比较经济也比较适合1型青少年儿童的注射方法。有经济条件的家庭可选用让孩子佩带国外进口的胰岛素泵，它只用注射一次，方便快捷，随时有基本量补充可稳定地控制血糖。另外，用泵比较适合有黎明现象或者黄昏现象的人。但胰岛素泵耗费较高，一年需要1-2万元维持，故大多数的糖尿病患儿家长还是选用新型胰岛素笔，控制好了应该不会有什么问题。
血糖值mmol/l Mg/dl 餐前胰岛素增减量
2.8—3.9 50—70 减少1—2 u
3.9—7.2 70—130 原剂量
7.2—8.3 130—150 增加1 u
8.3—11.1 150—200 增加2 u
按空腹血糖估算胰岛素用量公式：每日胰岛素用量（u）=[空腹血糖（mg/dl）-100]*10*体重（kg）*0.6÷1000÷2。另外，在注射不同类型的胰岛素时有不同的“时间原则“。R需要餐前30分钟注射，而N一般在10点，睡觉的时候注射。R一般注射在腹部，除了肚脐上方和肚脐周围3厘米处，其他地方都可以注射，注射的时候可以捏起皮肤，斜着插入捏起的皮肤里。N一般注射在大腿外侧、臀部。注射前振荡摇匀，然后垂直进针就可以。注射完毕不用给针头消毒。最后盖中内盖与胰岛素笔盖，存储在4至30空间，使用中的胰岛素最长可以保存28天。
DM儿童在调整胰岛素用量期间要勤测血糖，根据血糖的高低对应的调整胰岛素用量，将其控制在控制好血糖的最少用量。另外，有的患儿通过注射不能很好控制血糖，容易频繁出现高低血糖交替的情况，称为“脆性血糖”。此类患儿医生建议使用建议胰岛素泵，或者使用胰岛素类似物，如速效胰岛素和长效胰岛素。
胰岛素也会带来很小的副作用，主要表现在低血糖 、慢性胰岛素过量、慢性胰岛素量不足、局部或全身过敏反应、胰岛素耐药、胰岛素注射部位皮下脂肪组织萎缩或肥厚、高胰岛素血症、胰岛素抗药性、胰岛素水肿等。
（三）饮食
在医院深入了解期间，我们发现糖尿病人的饮食都有专门的调配，华西医院营养配餐中心也专门有“糖尿病套餐”帮助住院病人合理控制饮食。据医生介绍，儿童DM的饮食治疗更为重要，为使血糖能稳定控制在接近正常水平，以减少并发症发生。糖尿病儿童饮食应是有一定限度的计划饮食。IDDM饮食治疗核心主要有两大部分，一方面是食物的选择，另一方面是学习“食物交换法” 。
食物的选择，以下几方面需要注意：
（1）均衡营养，合理控制碳水化合物、脂肪、蛋白质的比例。
（2）少量多餐，多食高纤维饮食，有利控制血糖，减肥和通便。
（3）多吃清淡、少油盐的食物。应该尽量选择“升糖指数”低的食物。
食物交换份是将食物按其所含营养成分的比例分成6类，将能产生9 0千卡
热量（或376千焦）的食物称为1份食物交换份。6类交换食物列举见下：
组别 囊括的主要食品类别
1.一份各类生主食 米、面粉、小米、高粱、玉米、燕麦、荞麦及各种干豆类干粉条、豆腐等
2.一份新鲜蔬菜类 各种绿色蔬菜、茄子、番茄、菜花、扁豆、洋葱、胡萝卜、蒜薹、毛豆、鲜豌豆等
3.一份新鲜水果类 各类水果几乎相同，除西瓜近乎于蔬菜类别
4.一份生肉或鲜蛋类 各类畜肉、禽肉、鱼虾类、鸡鸭蛋，鹌鹑蛋等
5.一份乳浆类 牛奶、豆奶、酸奶、脱脂奶等乳制品
6.一份油脂类 花生米、核桃仁、葵瓜子、南瓜子、西瓜子、食用油等
一个人的理想体重计算为：理想体重（公斤）＝身高（厘米）－105 。
凡实际体重在理想体重的±10％范围内均属正常，当实际体重超过理想体重的 20％时称为肥胖；少于理想体重的20％时称为消瘦。
根据个体体重的不同每天固定涉入定量的交换份，而每份食物可以用其他种
类的食物相互替换，以到达丰富食谱、控制总热量的目的。根据每千克体重需要的热量计算总热量，计算方式大致见下（单位：千卡/公斤标准体重/日）
体重 卧床 轻体力活动 中体力活动 重体力活动
消瘦 20 ～ 25 35 40 40 ～ 45
正常 15 ～ 20 30 35 40
肥胖 15 20 ～ 25 30 35
每日总热卡以糖占50～55%，蛋白质15～20%，脂肪30%的比例计算出所需的糖、蛋白质和脂肪的量（克）。脂肪应是植物油（不饱和脂肪）避免肥肉和动物油。全日热卡分为三餐后三次点心，早餐为每日总热卡的25%，午餐25%，晚餐30%，三餐间2次点心各5%，睡前点心（加餐）10%。作为正在生长发育期间的儿童，每日交换份的比例可以适当地进行放宽，但其框架还需严格按照每日“食物交换份”的方式进行确定。
根据华西医院病员的提醒，这里要特别著名，虽然儿童喜爱零食，但以下排名中的食品要坚决杜绝糖尿病患儿进食。其食品主要特征为高糖、高脂、高热量、低蛋白质、低或无纤维素、低或无维生素等：
第1位：油炸食品。第2位：腌制食品。第3位：加工类肉食品（如肉干、香肠等）。第4位：饼干类食品（不含低温烘烤和全麦饼干）。第5位：汽水可乐类食品。第6位：方便类食品（如方便面和膨化食品）。第7位：罐头类食品。第8位：果脯（话梅、蜜饯等）。第9位：冷冻甜品类食品。第10位：烧烤食品。
以下是各种常见食品的一份“食物交换份”，各种类别可互相交换：
患儿以及患儿家长应该认识到，在糖尿病治疗的“5驾马车”中，饮食治疗应当是最基本又最为重要的治疗。为了糖尿病儿童正常的生长发育以及将来，必须严格把握合理合理控制饮食作为向糖尿病作斗争的必要武器，终生坚持。
（四）运动
运动是儿童正常生长和发育所需要的生活内容的一部分。通过询问，我们还了解到运动对糖尿病患儿更有重要意义。运动可使热量平衡并能控制体重，运动能促进心血管功能，改进血浆中脂蛋白的成分，有利于对抗冠心病的发生。运动时肌肉消耗能量比安静时增加7～40倍。能量的来源主要是由脂肪代谢所提供和肌糖原的分解；运动使肌肉对胰岛素的敏感性增高，从而增强葡萄糖的利用，有利于血糖的控制。
运动种类和剧烈程度应根据年龄和运动能力进行安排，在医院我们了解到，有人主张IDDM的学龄儿童每天都应参加1小时以上的适当运动。运动时必须做好胰岛素用量和饮食的调节，运动前减少胰岛素且量或加餐。糖尿病病人应每天固定时间运动，并易于握食入热量，胰岛素的用量和运动量之间的关系。
儿童糖尿病的配套治疗与控制离不开运动，孩子和家长都应当在医生的指导下坚持运动。运动应该在血糖控制一般或者较好的情况下进行，也就是说空腹应该在8以内，餐后在10以内，并且没有血糖低于3.3的情况发生。运动的时候应该带一些糖果，或者果汁来应对遭遇低血糖的情况。
运动通常也以能够消耗90千卡热量作为一份，和“食物交换份法”配合使用。
以下为不同分类方式的运动所消耗的热量比重：
注意不是所有情况下糖尿病患儿都适宜运动。IDDM运动前要咨询医生指导，严格注意运动过程中强调的注意事项、控制运动的频率和时间，做到运动与个体不同有机结合，真正有利于病情的控制和儿童的成长发育是最为重要的。
（五）自我监测
对IDDM治疗的目的是使患儿达到最佳的“健康”状态，使儿童代谢控制接近正常，空腹血糖维持在6.7～7.8mmol/L(120～140mg/dl)，餐后2小时血糖接近穿腹水平。因此IDDM患儿的自我监测分为两个部分，一部分是对身体各指标的监测，另一部分是对血糖的监测。
身体需定期做的检查：每月一次体重、血压、腰围、臀围；每季一次糖化血红蛋白；每半年一次血脂、眼底、神经系统、肾脏功能、心电图检查
另外更重要，更有指导意义的是血糖的监测。
标准的血糖监测频率是一天7次，包括：空腹（早餐前）、早餐后，午餐前、午餐后，晚餐前、晚餐后，睡前，凌晨2或3点。如果有心慌、发抖、出冷汗等低血糖症状时，也要测血糖。（餐后从吃第一口饭起指餐后2小时）血糖控制的标准应该是空腹在3.8-6.6mmol/L之间，餐后血糖在3.8-8mmol/L。如果血糖一旦监测为2.8甚至更低，则为低血糖。
当然，随着对知识的不断深入以及自身经验的累计，我们可以把血糖监测简化为每天测4次：空腹（早餐前）、早餐后、午餐后、晚餐后。有时候甚至可以再简化，不过这个需要在相当的知识下，并且生活相当稳定才可以，但是糖尿病患儿正处于生长发育阶段，血糖或多或少都会有一定幅度的波动。为了更好地控制血糖的稳定水平，我们一般不推荐再进行简化监测血糖。
另外，根据医生和病员的总结和提炼，当遇到以下方面时IDDM患儿也需要额外注意自己血糖的检测：患有感冒、发烧等其他疾病时、怀疑自己有高血糖或低血糖反映时、准备进行运动量比较大的体育运动时、需要改变自己的胰岛素治疗、饮食治疗、运动治疗方案时、体重有明显的增加和减轻时、出现其余的急性病发症时。不要怕测血糖，要学会勤测勤了解，才能很好控制。
最后，IDDM患儿还需要所注意皮肤、足部和口腔的护理。
（六）教育
要让患IDDM的儿童尽早自行学会注射胰岛素，学会控制自己的饮食和
运动，勤进行血糖的监测。DM患儿的家长一方面要让孩子尽早独立，一方面又要多鼓励和帮助他们摆脱阴影，树立正确的信心，有助于他们能和糖尿病进行较长期的抗挣。
http://bbs.tnbz.com 2008-6-11 11:52 PM
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