麻醉 手术与糖尿病

本帖内容转自廖二元主编的《内分泌》第四篇  特殊内分泌代谢问题

第二节  麻醉、手术与内分泌

麻醉和手术对机体来说，是干扰内环境和体内代谢的应激性刺激。应激反应的应激原包括麻醉药物、手术创伤、疼痛、出血、感染等许多因素，这些因素在患者手术前、手术期间及手术后恢复期的某一时期或整个过程中起作用。麻醉和手术常引起一系列内分泌代谢变化，相反，内分泌功能状况也对麻醉和手术的效果有明显影响。

【外科病人的水、电解质和酸碱平衡紊乱】

一、水、电解质代谢平衡紊乱
（一）等渗性失水    为外科病人最易发生的水盐代谢紊乱。其常见病因为消化液的大量丢失（如呕吐、肠瘘）或浆膜腔感染（如急性腹膜炎、肠梗阻等），进食困难或吞咽困难者常伴有明显失水。
（二）低渗性失水    机体的水和电解质均有不同程度的丢失，但失盐多于失水。血清钠下降，血浆为低渗性。由于反复呕吐、胃肠吸引、慢性肠梗阻等情况导致大量消化液丢失。此外，低渗性失水亦常见于大面积创伤性渗液或应用大剂量排钠性利尿剂后。
（三）高渗性失水    缺水多于缺钠，细胞外液渗透压升高，血钠浓度增高，循环血容量和尿量减少。至后期，患者因细胞内严重缺水，可导致心、肾、脑功能障碍。高渗性失水主要见于吞咽困难（如食管癌）、昏迷（如颅脑外伤）或大汗（高热、烧伤暴露疗法）患者 。
（四）水中毒    在外科病人中少见。一些颅脑手术后，可并发抗利尿激素分泌不适当（过多）综合征或术后低钠血症。
（五）低钾血症    常见于进食不足或禁食、应用排钾性利尿剂、输液时补钾不足，或因呕吐、持续性胃肠减压、肠瘘、输尿管乙状结肠吻合术，使体内钾盐大量丢失等情况。体外循环心内直视手术者也常伴低钾血症，可能与钾离子向细胞内转移及低温有关。
（六）高钾血症    主要见于各种原因所致的肾功能减退、少尿或无尿的外科病人，亦可见于应用大量钾盐、广泛组织损伤、大量输血等情况。
（七）低镁血症    常与低钾血症并存。因长期胃肠减压、肠瘘、小肠部分切除、急性胰腺炎、体外循环等使机体镁盐大量丢失所致。
（八）高镁血症    较少见。烧伤、广泛性器官损伤、多器官功能衰竭综合征、肾功能衰竭、严重酸中毒时可伴有高镁血症。
（九）低钙血症    可见于急性胰腺炎、急慢性肾功能衰竭、肠瘘、坏死性筋膜炎、甲状旁腺手术等病人。
（十）高钙血症    原因很多。详见第二篇第三章第四节及第九章第五节。在外科病人中，主要见于原发性甲状旁腺功能亢进症和骨肿瘤，亦常见于雌激素治疗后的乳腺癌患者。
以上水与电解质平衡紊乱可单独或合并出现，其诊断和治疗详见第三篇第九章。

二、酸碱平衡紊乱
（一）代谢性酸中毒    常见于：①腹泻、肠瘘、胆瘘、胰瘘、输尿管乙状结肠吻合术后、回肠代膀胱术后；②组织缺血、缺氧、休克、抽搐、心搏骤停；③肾功能不全，肾排酸能力下降等。治疗详见第三篇第十章。
（二）代谢性碱中毒    在外科病人中，主要由于胃酸大量丢失（严重呕吐、长期胃肠减压）所致，亦见于钾缺乏、应用某些利尿药或摄入过多碱性药物病人。治疗详见第三篇第十章。
（三）呼吸性酸中毒    主要见于全身麻醉过深、使用过量镇静剂、心搏骤停、气胸、窒息或呼吸机使用不当等。
（四）呼吸性碱中毒    较少见，详见第三篇第十章。
（五）混合性酸碱平衡紊乱    在临床上，混合性酸碱平衡紊乱较单一性酸中毒或碱中毒更常见。
1．呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒  表现为PCO2明显升高，HCO3-显著下降，常由于心肺功能衰竭，呼吸、心跳骤停所致，除复苏和抢救心肺功能衰竭外，应立即应用NaHCO3，并在恢复组织灌注时减量或停用，以防导致继发性代谢性碱中毒。
2．呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒  常见于患有慢性肺部疾病或应用大量排钾性利尿剂后，血HCO3-和PCO2明显升高。治疗以补充KCl为主，亦可加用乙酰唑胺（醋氮酰胺）治疗。
3．呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒  其特点是PCO2/HCO3  比值明显下降。由于血磷向细胞内转移，血红蛋白的氧结合力增加，组织缺氧严重，死亡率高。这一情况可见于严重创伤、大量输血的外科病人。除用面罩阻止过度换气外，可给予酸性溶液纠正。
三、麻醉、手术病人的水、电解质和酸碱平衡紊乱治疗要点与原则
（一）必须随时监测血电解质和血酸碱平衡指标    根据需要，应对麻醉手术病人进行间断或不间断性监测。其监控指标主要包括大动脉压、中心静脉压、血Na+、K+、Cl-、Ca2+、Mg2+、无机磷、血细胞比积、血糖、血酮体、血pH、PCO2、PaO2、标准碳酸氢盐、实际碳酸氢盐、缓冲碱、剩余碱、CO2CP、阴离子隙（AG）等。必要时应监测血和尿渗透压、尿电解质、呕吐物或引流物的电解质浓度等。并计算每24小时的出入水量与电解质排量。
（二）心、脑、肺、肾等功能监测    外科手术病人输液量大，应监测心、肺、肾、脑等主要脏器的功能，维持主要脏器功能和各重要脏器的有效循环灌注量在正常范围内。
（三）NaCl液    输入的NaCl首先进入血循环和细胞外液，而不能进入细胞内。如输注0.9% NaCl液，Na+全部滞留在细胞外液中。细胞外液的渗透压不会因输入0.9% NaCl而变化；同样，水亦不会进入细胞内。因此，0.9% NaCl液仅起着扩溶作用，而0.45% NaCl液使细胞外液渗透压下降，水份进入细胞内。1.8% NaCl液的作用则相反，除Na+ 全部滞留在细胞外液外，并使其渗透压升高，细胞内水份进入细胞外液。故应根据需要，选用不同浓度的NaCl液。无钠液体仅扩张体内水的总容量。如输注5%（或10%）葡萄糖液，葡萄糖进入细胞内代谢，水份进入细胞外液和细胞内液。
因此，手术前必须按实际情况纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。在紧急情况下，亦必须在麻醉手术前尽量使患者的水、电解质平衡紊乱得到基本纠正或尽快在手术中予以纠正。在手术中和手术后一段时间内，由于病人禁食、失血、胃肠引流等原因，需要补充较多液体和电解质；如失血量超过血容量的15%以上，应输入相应的血液成分或全血；少量失血可用晶体电解质液或非血液性胶体溶液补充。
（四）病因治疗    及时去除致病病因是纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱的最基础和最根本治疗。如抗炎、解除梗阻与呕吐，慎用排钾性利尿剂，维护心、肺、肾、胃肠等的正常功能。
（五）基本补液量    在实施过程中，按“先算后补，量出而入，逐步调整”的补液和纠正酸碱平衡紊乱方案进行。在补液过程中，通常要根据前一天的补液效果决定当日的增减量和各组分量。因为在纠正平衡紊乱过程中，首先考虑的是血容量是否补足。故常根据各种情况来决定是增加或减少补液量。
需要增加补液量的情况有：①消瘦、体重下降（水肿除外）；②高热；③呼吸和心率增快；④出汗多；⑤气管切开；⑥高比重尿且尿量减少；⑦口渴明显；⑧血钠过高（失水性）；⑨前一日的出量明显大于入量。
需要减少补液量的情况有：①体重增加（水肿除外）；②心率快并有心功能不全表现；③尿比重下降，尿量正常或增多；④血钠正常或下降（稀释性低钠血症除外）；⑤血钠正常或下降；⑥前一日的出量等于或小于入量。
确定补液量后，应首先针对电解质平衡紊乱的主要矛盾，决定补给何种液体。确定钠、氯、钾、镁、葡萄糖等的每日缺乏量和需要量。按病情需要，分清缓急轻重，制定输注液体的处方。心肺功能、肾功能和电解质的监测是补液治疗的最主要观察指标。在特殊情况下，还需要监测血糖、血渗透压和酸碱平衡指标，迅速纠正水、电解质和酸碱平衡失常，为手术、麻醉的顺利进行及术后的良好康复创造条件。
【麻醉、手术对内分泌功能的影响】
麻醉和手术对内分泌功能的影响是多种多样的。麻醉和手术作为一种应激原，调动内分泌系统和免疫系统的防御性因素，使机体渡过麻醉和手术期。但由于疾病本身、麻醉类型和手术干预的方式等差别，手术麻醉应激不同于普通的应激反应。

一、应激激素反应与中枢神经反应  
麻醉剂和手术操作使下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴、交感神经-肾上腺髓质轴、交感神经-血管加压素系统迅速兴奋，同时抑制甲状腺、性腺功能和胃肠活动。各种应激激素的分泌明显增多（详见本章第一节）。但必须注意，麻醉剂可阻断某些神经-内分泌调节反应。此外，许多中枢性麻醉剂，如吗啡类、苯并二氮（benzodiazepines）、吩噻嗪、丁酰苯（butyrophenones）、氯胺酮（凯他敏）、依托咪酯（嘧羟脂, etomidate）、普鲁泊福（protofol）、氧化亚氮（笑气）及一些吸收麻醉剂可引起所谓的“中枢性抗胆碱能综合征”（central anticholinergic syndrome， CAS），表现为中枢神经兴奋、激动、幻觉、定向力丧失、抑郁甚至昏迷[1，2]。这些表现类似于阿托品中毒症状。除麻醉药外，引起CAS的病因很多，其中最常见的是三环抗抑郁药及抗胆碱能和抗血清素类药物的副反应[1~4]，如邻甲苯海拉明（orphenadrine）[1]、三环内酯抗抑郁药[3]、赛庚啶[4]等。一旦出现可用毒扁豆碱对抗。

二、阿片类麻醉剂对内分泌功能的影响
慢性吸毒者的内分泌功能有明显改变。可卡因急性作用的表现类似于单胺（如多巴胺）再摄取抑制剂（monoamine reuptake inhibitor）的作用。使用可卡因后，可刺激促性腺激素，ACTH、皮质醇或皮质酮的分泌，抑制PRL的释放。慢性吸毒者常有月经紊乱，闭经或阳萎，但其发生机制未明[5]。慢性吸毒成瘾者在戒断毒品时，出现严重的“戒断反应”。戒断反应时，可发现血PRL升高，在脑的富含多巴胺组织中，葡萄糖的代谢增加，多巴胺D2受体的结合力下降，多巴胺能神经活动降低[6]。婴儿出生后需要麻醉行机械通气者，宜用芬太尼镇痛，因为其对血肾上腺素、去甲肾上腺素和β-内啡肽等的影响明显小于吗啡类药物[7]。用恩氟烷（安氟醚）、一氧化氮麻醉行妇科手术时，对垂体TSH、GH和PRL的分泌无抑制作用，葡萄糖输注可引起较剧烈的垂体激素分泌反应，而手术的大小和创伤的严重程度对这些激素的分泌影响不大[8]。

三、垂体激素和下丘脑激素
乙醚、氟烷、羟丁酸钠及大多数镇静类药物使ACTH大量分泌，手术开始后可见血ACTH进一步升高。一般至麻醉清醒时达到高峰，但Cushing综合征者例外。血GH于麻醉期间无明显变化，至手术后期可增高。各种麻醉剂对GH的影响不尽一致，如环丙烷、硫喷妥钠、恩氟烷（安氟醚）对GH分泌无明显作用。AVP与PRL的分泌反应与ACTH类似，但均不如ACTH明显。笑气抑制疼痛可能与其阻滞脊髓的吗啡受体及α2 -肾上腺素能受体有关，麻醉开始后30分钟左右，去甲肾上腺素升高达4倍之多、并维持约1小时。
普鲁泊福（propofol）可抑制花生四烯酸的代谢。propofol抑制AVP诱导的磷酯酰肌醇—磷酯酶C和卵磷酯—磷酯酶D，结果抑制了AVP诱导的PGI2合成，减弱了其血管松驰作用[9]。行全麻及其他麻醉时，血浆的渗透压并无明显变化，但AVP分泌明显增多，这可能是应激反应的较普遍现象，大量的AVP引起尿液浓缩，麻醉应激还可能通过影响水孔素（aquaporin-2，AQP-2）的作用而促进AVP的释放[10]。

四、甲状腺激素和TSH
手术、麻醉和T3、T4的相互关系经历了漫长的摸索过程。70年代后期以来，为降低心血管手术病人术后的并发症，主要采用了降低心肌耗氧量和心率、防治高血压和维持冠脉灌注等方法。但人们发现，在麻醉中，常发生非血流动力性缺血，由于冠脉的血管舒缩状态与心肌缺氧有关，所以临床上主要着眼于用T3等心肌保护剂来防止心肌缺血，提高心肌收缩力而不损伤心脏组织。
全身麻醉对甲状腺功能的影响因使用的麻醉剂不同而有一定差异。安氟醚麻醉时，可使血清FT4和TT4上升50%左右，但不伴TSH的增加，也与TBG无关，术后降至正常。麻醉期间的FT4和TT4变化可能是甲状腺释放增加所致[11]。乙醚、环丙烷、硫喷妥钠、氯胺酮等可直接抑制甲腺腺摄碘功能或抑制5’-脱碘酶及cAMP生成而对甲状腺功能有抑制作用[12]。乙醚麻醉2小时后，甲状腺吸碘率仅为对照组的58%，硫喷妥钠麻醉2小时后仅为对照组的20%。24小时后为对照组的49%。硫喷妥钠直接抑制甲状腺摄碘与其含有与硫脲嘧啶结构相似的HN-S=S-NH基团有关。TSH的变化无明显规律性，多数下降，部分正常，少数升高。一般接受全身麻醉或腰椎麻醉者的TSH无变化，但此可能并不能反映实际情况，因为用RIA法测定的TSH很难区分轻度下降和正常值。重症手术病人可出现低T3综合征伴rT3明显升高，显著的rT3升高往往提示病情危重。
麻醉手术中的许多因素可改变TBG结合力和TBG浓度，所以单项TT4的结果难以反映甲状腺功能。硫喷妥钠、地西泮（安定）、肝素、水杨酸盐等可与TBG竞争性结合，甚至可从TBG中替换出T4（或T3）。手术患者可因体液丢失、体位改变、静脉压迫而影响TBG和TBPA浓度，导致TT4、TT3的变化。因此，对于围手术期病人，评价甲状腺功能要以血FT3、FT4为准。全身麻醉还可引起组织中甲状腺激素的重新分布和T3受体功能障碍，出现一过性甲状腺激素浓度升高。例如，乙醚麻醉可使血TT4升高11.5%，手术期间升高35.5%，但T3和T4的生成率仍正常。多数麻醉剂，如乙醚、氟烷、恩氟烷（安氟醚）、异氟烷（异氟醚）均可引起类似反应。
应用硫喷妥钠、氧化亚氮（笑气）、肌肉松驰剂等进行全身麻醉或腰椎麻醉时，患者的血T3降低，rT3正常或升高。接受体外循环的病人和其他许多手术后患者，T3急剧下降，rT3逐渐升高，这是由于麻醉应激使T4转化为T3减少所致，有利于机体保存能量和手术后的康复。有的病人在接受氧化亚氮（笑气）、布比卡因（丁呱卡因, bupivacaine）、恩氟烷（安氟醚）、喷他佐辛（戊唑辛, pentazocine）、氯胺酮、氟烷等麻醉后，血rT3和T4增高，但术后可较快恢复正常[13]。

五、肾上腺皮质激素
（一）皮质醇    皮质醇和肾上腺素是“经典”的内分泌应激激素，在各种应激情况下均分泌增多。由于患者对麻醉和手术缺乏了解或过度紧张，加上疼痛、失眠等情绪变化，中枢CRH分泌增多，兴奋CRH-ACTH-肾上腺皮质系统。麻醉前的镇静剂可明显抑制CRH的分泌。如使用硝西泮（硝基安定）0.2mg/kg可防止血浆皮质醇升高。戊巴比妥2mg/kg和羟嗪2.5mg/kg可收到同样效果，但单用0.2mg/kg哌替啶却不能有效抑制CRH/ACTH和皮质醇的分泌。
乙醚能强烈兴奋肾上腺皮质功能。当吸入乙醚15~20分钟后，血浆皮质醇开始升高，手术中进一步升高，术后逐渐恢复正常，升高幅度约为正常浓度的1~2倍或更高。甲氧氟烷与乙醚不同，其对肾上腺皮质激素的分泌影响较小。恩氟烷对肾上腺皮质激素的影响较特殊，吸入后15~30分钟血皮质醇轻度降低，因而最适应于皮质醇增多症患者的麻醉，手术中血皮质醇可逐渐升高，术后逐渐降至正常。重症患者在应用单剂量的依托咪酯（嘧羟脂，etomidate）或硫喷妥钠后，24小时的ACTH兴奋试验显示，虽然血基础皮质醇正常，但依托咪酯（嘧羟脂）更易导致皮质醇的过度分泌反应，说明该药至少可干扰皮质醇的合成达24小时之久[14]，其临床意义有待进一步观察。
肌肉松驰剂，如琥珀胆碱、管箭毒碱、加拉碱铵（弛肌碘）、毒马钱碱和泮库溴铵（潘侃朗宁）等对肾上腺皮质功能无明显兴奋作用，但不能抑制手术操作引起的血皮质醇升高。一般来说，低温麻醉对肾上腺皮质功能呈抑制作用，此与同时使用的麻醉剂的种类和用量有关。例如，乙醚低温麻醉仍有兴奋肾上腺皮质作用而甲氧氟烷低温麻醉则可完全阻断肾上腺皮质的兴奋反应。心脏手术后易发生急性肾上腺皮质功能衰竭，并易与术后非稳定期的其他并发症混淆[15]。
（二）血管紧张素和醛固酮    乙醚可兴奋肾素-血管紧张素-醛固酮系统。使用乙醚或恩氟烷（安氟醚）后可使血浆AT-2和醛固酮浓度升高2倍以上，手术中可进一步升高，最高可达正常水平的10倍。用吗啡、氟烷麻醉的体外循环心脏手术患者，麻醉对血管紧张素和醛固酮无明显影响。但手术开始后，血浆AVP、AT-2和醛固酮均明显升高，用大剂量芬太尼可阻断这些激素的升高。体外循环转流对肾上腺皮质和髓质激素亦有明显兴奋作用。麻醉手术中，影响醛固酮的因素很多。除上述的麻醉剂、手术刺激和低温、转流等因素外，还与交感神经兴奋性、血ACTH浓度、血Na+、血K+及血容量等有明显关系。
一般的手术麻醉应激反应的结果是使醛固酮分泌增多，水钠潴留，如应激中伴有体液和有效循环血量不足，通过反射使AVP、肾素和醛固酮分泌更多。但在某些情况下，肾素和醛固酮的分泌呈分离状态，出现高肾素性低醛固酮症（hyperreninemic hypoaldosteronism）[16]。老年病人如出现持续性血钾升高，伴血浆肾素和醛固酮下降（可能由于肾小球滤过率下降和交感神经功能障碍所致）。这些病人在手术、麻醉时，对手术应激和输液的反应性很差，血肾素活性、醛固酮、ANP无何变化，而不象青年人那样均明显升高[17]。

六、胰岛功能和糖代谢
麻醉和手术使机体处于应激状态，表现为代谢率增加，负氮平衡，水、钠潴留和糖耐量减退。其程度与麻醉和手术的种类、创伤严重性、有无感染等因素有关。单纯的麻醉干预可引起糖代谢异常，但手术创伤是糖代谢紊乱的最根本原因。一般认为，体表手术的血糖升高不及胸腔手术，而腹腔手术对血糖的影响最为显著，这可能与腹膜和肠系膜牵拉刺激及胃肠激素的分泌异常有关。如前所述，许多应激激素（如儿茶酚胺、皮质醇、生长激素、胰高糖素等）均是胰岛素的拮抗激素。麻醉手术期间，血糖升高、胰岛素分泌减少。乙醚使血糖升高的作用较明显，而芬太尼麻醉对糖代谢的影响最小。腰麻和硬膜外麻醉对糖代谢的影响不及全身麻醉。腰麻阻滞下腹部的神经传入，在硬膜外麻醉下行盆腔手术时，术中无高血糖反应。如在使用propofol/sufentanil麻醉行子宫切除术时，血皮质醇、血糖和儿茶酚胺无升高，但术后2小时的血糖升高仍较明显[18]，这是由于术后的内分泌应激所致。巴比妥类药物抑制葡萄糖转运体-1（GLUT-1），从而抑制葡萄糖透过血脑屏障，这种选择性和特异性抑制效应的机制是由于与GLUT-1可进行特异性结合所致[19]。丁卡因（tetracaine）通过细胞浆内贮存Ca2+的释放（并非来源于内质网或线粒体），使胰岛B细胞释放胰岛素，而一些吸入性麻醉剂可直接抑制胰岛素分泌。
许多吸入性麻醉剂可抑制脑神经突触膜上的Ca2+-ATP酶活性，兴奋磷脂甲基转换酶I的活性。氟烷麻醉剂可使肥胖患者的血浆胰岛素水平明显升高，但在大多数情况下，此药抑制外周组织对葡萄糖的利用，代谢清除率下降，胰岛素分泌减少[20]。丁卡因可促进胰岛素分泌，这是由于胰腺B细胞内Ca2+增多所致[21]。

七、其他激素
（一）内皮素（endothelin, ET）    ET是血管内皮细胞合成和分泌的缩血管活性肽类物质，在缺血、缺氧和缺血再灌注等伴有血管内皮细胞损伤时分泌明显增加。例如，经皮腔内冠脉成形术（PTCA）的术中及术后常出现冠脉收缩，严重时甚至发生急性冠脉闭塞，术后冠脉狭窄与缺血发生率也高达30%以上。其发生机制未明，可能与术中球囊加压扩张时阻塞冠脉、机械性牵拉血管壁、血管内膜损伤、缺氧、凝血酶原激活等因素有关。除ET外，尚可见AT-2升高和CGRP（扩张血管，拮抗ET作用）下降。这说明，在手术应激过程中出现的血压升高除交感-肾上腺皮质、交感-肾上腺髓质，交感-血管紧张素系统兴奋外，还与手术操作致局部ET释放有关[22]。严重心血管疾病患者的ET水平明显升高，但体外循环手术病人在手术期间却明显下降[23]，其原因未明。
（二）降钙素基因相关肽（CGRP）    CGRP是一种神经肽，可强烈舒张血管。心血管系统中广泛分布有CGRP能神经纤维，其受体存在于冠状动脉、窦房结、心内膜和心外膜的细胞膜中。当血管受刺激后，CGRP大量释放[24]，产生正性肌力和心肌的变时作用，增加心输出量，而外周血管阻力下降，动脉血压降低。在体外循环心内直视手术期间的CGRP分泌无明显变化，术后24小时逐渐升高，这有利手术后的康复，特别有利于组织缺血、再灌注损伤和严重心律失常的防治[25]。重组的人CGRP可能是防治心肌损伤的新型有效药物。
（三）心房利钠肽（心钠素，ANP）    凡引起心腔容量增加和腔内压力负荷增加的刺激均促进ANP分泌，故心脏手术常伴ANP分泌增多，以手术结束时的血浓度最高。术后2天内逐渐恢复正常，但由于在多数情况下还同时伴有肾素-血管紧张素-醛固酮轴兴奋和AVP分泌增多，故不出现利钠、利尿作用。

【手术治疗内分泌疾病的处理原则】

一、垂体瘤手术
垂体瘤是常见的颅内肿瘤，其发病率仅次于胶质细胞瘤和脑膜瘤，约占颅内肿瘤的10%，其中绝大多数为良性腺瘤。经药物治疗、放射治疗效果不佳或出现视力障碍、颅高压等情况时应行手术治疗。垂体瘤手术时机的选择至关重要。因为巨大肿瘤行全切的机会很少，并发症及死亡率高。一般均主张早期手术，在显微镜下摘除肿瘤，并尽可能多保留正常的垂体组织。激素分泌性垂体肿瘤应在术前用药物抑制肿瘤的激素分泌功能。如PRL瘤可用赛庚啶或溴隐亭治疗一段时间，然后再作择期手术。GH瘤患者最好在术前应用生长抑素类似物（如奥曲肽）治疗。Stevenaret等分析172例GH瘤术后的追踪结果，术前应用octreotide治疗3～4月者的手术效果明显优于未予octreotide治疗者[26]。颅脑手术者对针刺激麻醉的效果很好、优点多、副作用少。Zhang等总结上海华山医院5244例颅脑手术用针刺麻醉的疗效，表明针麻是一种可广泛开展的麻醉方法[27]。

（一）麻醉要点
1．必须正确估计垂体的内分泌贮备功能，尤其要注意防止亚临床型继发性肾上腺皮质功能减退症（由于ACTH贮备不足）的漏诊，因为病人在手术中易发生急性肾上腺皮质功能衰竭危象。确诊后，应在术前、术中和术后补充足量的糖皮质激素和盐皮质激素。
2．呼吸道管理  选择麻醉方法必须考虑呼吸道通畅情况。肢端肥大症患者的全身器官增生肥大，颈部软组织和咽喉部增生可致喉软骨肥厚，加上扁桃腺、声门及周围组织的肥厚可致呼吸道狭窄，麻醉时易发生气道梗阻、呼吸困难、喉痉挛甚至窒息，故所有肢端肥大症及巨人症-肢端肥大症患者都必须于术前作常规喉部检查。Hassan等[28]发现，肢端肥大症患者的环状软骨的宽度和前后径较正常人狭窄。因此，如估计术中维持呼吸道通畅有困难，应经口或经鼻气管内插管，或在术前先行气管切开。
3．纠正水、电解质平衡紊乱  颅高压患者常有水、电解质及酸碱平衡紊乱，Cushing综合征患者常伴体内钾、镁的严重缺乏。有时即使血清钾、镁已正常，但体内缺钾缺镁往往仍十分明显，必须于手术前尽量纠正。

（二）麻醉前用药原则    垂体病变患者因颅高压、垂体功能障碍，并发心衰、糖代谢紊乱等，机体对麻醉剂的耐受性较差，有效麻醉用量和麻醉过量间的剂量差别很小，稍少可出现麻醉不佳而稍多易导致麻醉过深。在麻醉剂的选择方面要尽量满足以下要求：①不抑制呼吸和循环功能；②不影响术后清醒；③无恶心、呕吐、升高颅内压及导致咳嗽等副作用；④常规用药（阿托品或东莨蓉碱）以减少唾液和气管内分泌物，抑制迷走神经反射；⑤术前常规应用地西泮（安定）、镇静剂（已有严重颅高压或昏迷者慎用）。

（三）手术并发症    垂体瘤病人在手术中及手术后早期，其病情可发生突然变化，其中常见的有以下几种。
1. 鞍内血肿    由于肿瘤的血液供应丰富，肿瘤过大或其他原因可发生术后创面的渗血。血肿大小不一，较小血肿可自行吸收，一般不考虑手术止血、减压；但有时可反复发生[29]较大血肿或出现明显颅高压、累及周围组织时应及时手术治疗。
2. 颅高压    术中颅高压不仅影响手术的施行，而且可随时危及生命，必须立即纠正。常用方法为利尿、脱水、应用肾上腺皮质激素、补充胶体溶液等。同时必须分析原因，排除因手术操作不当，呼吸道不畅、缺氧等可能。颅压及心肺功能监测是预防和抢救颅高压的必备条件。术后亦可发生颅高压症，处理与一般颅内高压相同。
3. 肾上腺皮质功能不全和危象    术前伴有继发性肾上腺皮质功能不全者可因手术、麻醉而出现肾上腺危象，术前肾上腺皮质功能正常者亦可发生急性肾上腺皮质功能衰竭。当患者出现血压下降、体位性低血压、尿少等情况时要立即考虑这一可能。一旦明确诊断或高度疑为本病而来不及证实时，均应按急性肾上腺皮质功能衰竭处理，立即静脉注射50～100mg氢化可的松，继以100~200mg于2~4小时内静脉滴注完毕，24小时总用量400~600mg，以后视病情需要逐渐减量，同时补充足够液体并维持酸碱平衡。
4. 尿崩症    如术前无尿崩症，术中或术后发生多尿、多饮等表现，一般提示为尿崩症。下丘脑-垂体手术后尿崩症常由于创伤所致，可表现为暂时性、持久性、三期性等多种类型。暂时性尿崩症常于术后1~4天内发生，持续时间2~10天不等。一过性尿崩症的原因可能与手术创伤，下丘脑功能紊乱或其他一些未知因素暂时抑制AVP分泌有关。由于合成AVP的神经元未被破坏，故术后常可自行恢复。持久性尿崩症亦多在术后一周内发生，但病情不见恢复，可能系视上核、室旁核及其神经-垂体束受损所致。垂体柄外伤、切断亦常导致永久性尿崩症。三期性尿崩症的病情演变可分为早期多尿期（一至数日）、中间期（数日至数周，尿量减少或可恢复正常）和持久期三期。病情演变可能与早期手术创伤，继而AVP分泌增多等因素有关。术中及术后发生的尿崩症应及早治疗，可应用DDAVP、醋酸去氨加压素（弥凝，minirin，desmopressin）等治疗。
5. 术后低钠血症    垂体手术后易并发严重低钠血症。少数病人发生于术后两天内，多数发生于术后1周以后，较早发生者的低钠血症相对较轻而较晚发生者往往更为严重（抽搐、神经脱髓鞘症状等）。但只要早期发现，早期治疗（限制水的摄入、补钠等），一般愈后良好[30]。另有部分病人在出院后仍可发生低钠血症，其临床表现与抗利尿激素不适当分泌综合征（SIADH，SIAVP）极为相似，但这些病人的AVP（ADH）正常，不难鉴别[31]。
6. 垂体术后综合征[32，33]    部分患者于术后出现头痛、失眠、嗜睡、血压不稳定、情绪多变、兴奋或表情淡漠、低热、渴感减退、闭经、阳萎等表现，偶可发生尿崩症、肥胖、多食、厌食。经治疗多可逐渐恢复，少数持续存在。垂体术后综合症可能是手术创伤累及下丘脑功能，导致下丘脑神经激素分泌异常所致，属于下丘脑综合征的一种特殊类型，但临床表现与特发性下丘脑综合征相同。

四、胰腺手术

（一）胰腺肿瘤的术前及术中定位    术前可选用胰腺B超、CT、MRI、选择性腹腔动脉血管造影、经皮肝穿插管胰腺分段取血测定胰岛素、C肽、胰高糖素、PP、生长抑素等来协助肿瘤的定位。以上检查的定位准确率依次为胰腺分段取血 > 血管造形 > B超 > CT。但手术中只能采用高分辨B超进行胰腺内肿瘤探查定位，据报道，其阳性符合率可达90%。胰腺内分泌肿瘤的术前定位十分重要。只要可能，都必须用各种方法对胰腺的激素分泌肿瘤作术前定位诊断，这样可减少手术的时间和术后并发症，也为选择麻醉和手术术式提供了依据。术前定位的方法很多，可根据临床诊断和技术条件酌情选择。目前认为，多数病人可用CT、MRI、PET或B超进行术前初步定位。术中可用B超作进一步探查和定位。如为神经内分泌-胃肠胰的肽类激素分泌肿瘤，最好用生长抑素受体闪烁扫描定位。胃泌素瘤用手术探查和B超可对绝大部分病例作出定位诊断，但探查有时仍无法确定肿瘤位置，而术中B超对胰岛素瘤的定位有重要帮助[41]。

胰岛素瘤多为良性、单发，一般易于摘除，体部和尾部肿瘤也可行部分胰腺切除术，如为MEN I型病例，要行广泛切除术，以防复发。Boukhman等总结美国加洲大学1975至1998年间的胰岛素瘤病例资料，各种定位诊断的敏感性分别为：动脉造影47%，CT24%，术前超声50%，MRI 30%、钆（gadolinium）-MRI 40%，肝静脉插管取样激素测定55%，术中手术者探查76%，术中B超91%[42，43]。术前的腹腔镜加超声检查对胰腺肿瘤的定位诊断率也很满意。
除以上所述的常规方法定位肿瘤外，目前认为，最理想的方法是用生长抑素受体闪烁扫描法或PET作术前肿瘤定位[44，45]，但仍有一些肿瘤在术前可被遗漏，所以术中定位十分重要。如为胃泌素瘤，约60%可在术中用触摸探查找到，如作十二指肠切除，95%～97%的肿瘤可被定位和治愈，加用术中超声检查有助于提高诊断率和定位率。

（二）胰腺实质手术对胰岛功能的影响    胰腺胰岛仅占胰腺总重量的1%~2%，分布于胰腺的各部，但以尾部的胰岛密度较大，头部和体部较小。因而，绝大多数胰腺手术对胰岛功能无明显影响。但如作胰腺全切或体、尾部切除较多，可因代偿不全而发生糖尿病。此外，胰腺的外分泌功能对胰岛功能也有明显影响。切除多量胰腺常因胰外分泌功能不足而影响胰岛细胞的激素分泌。

（三）胰岛素瘤
1．术前准备    胰岛素瘤病人的术前准备重点是肿瘤的定位（见上述）和低血糖防治。术前常规应用糖皮质激素，手术日早晨增加用量，或以醋酸可的松50~100mg肌肉注射，继以5%或10%葡萄糖液静脉滴注，维持血糖在稍高于正常水平。术前口服氯苯甲噻二嗪（或苯妥英钠）者，应在术前48小时停药。
2．术中管理    必须严密监测血糖变化，一般应在术中每10~15分钟监测血糖1次，如血糖降至正常以下，应立即静注50%葡萄糖液40~60 ml，不能等待出现低血糖后再作处理。当肿瘤摘除后，可出现一过性高血糖。一般不必进行处理或仅减慢葡萄糖的输入速度。偶尔，可因正常的B细胞反应迟钝，出现严重高血糖，此时可酌情给予少量胰岛素滴注。术中应进行高分辨B超探查，仔细查明有无多发性胰腺肿瘤，有时肿瘤体积细小（< 5mm直径），应在B超引导下，逐段触摸与探查，以防遗漏。
目前仍沿用血糖观察法来判断是否肿瘤已经完全摘除，或判断是否有遗漏的胰岛素瘤。如摘除肿瘤后，血糖迅速升高，一般代表肿瘤摘除完全，且可排除遗留肿瘤的可能性，但麻醉和手术本身引起的应激反应使肾上腺素、胰高糖素、GH、糖皮质激素升高，亦可使血糖迅速升高。故在解释结果时，必须排除其他影响因素可能，并结合其他指标综合判断。
另一方面，摘除肿瘤组织后，短期内血糖升高不明显，也不能就此肯定还存在残留肿瘤或遗留有分泌胰岛素的肿瘤。如患者的血浆胰岛素持续升高，加上有肝功能损害，靠肝、肾廓清胰岛素，并使其浓度降至正常需时3~5小时，故不能仅用血糖结果来作为判断肿瘤是否完全切除的指标。应用人工胰岛装置持续监测血糖和血浆胰岛素，通过计算机程序，将血糖恒定在110 mg/dl（6.1mmol/L）水平。根据需要输注的葡萄糖（或胰岛素）量来防治高血糖症与低血糖症，能更可靠地判断肿瘤是否完全切除。
3．术后处理    术后应持续监测血糖和血胰岛素数日。待血糖和血胰岛素恢复正常后方可停止监测。如系胰腺完全切除病人，术后的永久性糖尿病需用胰岛素治疗。如胰腺的绝大部分被切除，血糖升高，亦需用胰岛素治疗，部分病人经一段时间后，可以恢复胰岛功能。如术后仍发生持续性低血糖，则应复查胰岛素分泌功能和胰腺影像学检查，待肿瘤定位后再次手术。

（四）胰高糖素瘤    多数为恶性腺癌，诊断明确后应及早手术治疗。本病患者的高血糖症一般不严重，极少发生酮症酸中毒。手术中及手术后应监测血糖、胰高糖素及胰岛素。对术后复发者宜用链脲霉素（streptozotocin）、氟脲嘧啶或选择性动脉栓塞疗法治疗。

（五）胃泌素瘤    术前准备的重点是测定血胃泌素、肿瘤定位和治疗溃化性溃疡。门静脉分支采血测定胃泌素水平，手术前对肿瘤进行定位。术中用高分辨B超探查，防止遗漏多发性与胰外性胃泌素瘤病灶。术后坚持用药物治疗消化性溃疡2~3月，一般可完全康复。

【糖尿病患者的围手术期处理原则】

25%的糖尿病患者在一生中需要接受各种手术治疗[55]，在老年外科手术病人中约有10%以上患有糖尿病。麻醉与手术作为一种外来性应激因素，可恶化糖代谢，加重糖尿病病情。另一方面，糖尿病病人的代谢紊乱也增加了手术的复杂性和危险性（主要是感染和心血管并发症的发生率增加）。因此，对需要手术的糖尿病患者必须进行围手术期的特别处治。

（一）术前处理    一般小型手术，不必进行特别处理。需行择期手术者，应在术前3天入院。详细检查病人的代谢状态（血糖、血脂）和急慢性并发症，尤其要详细了解病人的饮食、药物治疗情况、口服降糖药物和胰岛素用量、病人对胰岛素的敏感性等。既往需用口服降糖药物者，应在术前3天改用胰岛素治疗，既往使用长效或中效胰岛素者应改用速效胰岛素治疗，要求在术前达到满意或基本满意的糖尿病控制效果，空腹血糖低于130mg/dl（7.25mmol/L），餐后1小时血糖低于160mg/dl（8.9mmol/L），24小时尿糖少于5g，无酮症和酸中毒，血渗透压正常。尤其是对有严重糖尿病慢性并发症的择期手术（心脏、肾脏、胰腺、视网膜手术，大血管吻合，器官移植）者，必须严格控制血糖在正常范围内方可手术。
在紧急情况下，接受急症手术的糖尿病患者必须在血糖、血气、血渗透压的监护下，立即用胰岛素纠正酮症酸中毒，补充基础液体量，维持心、肺、肾、脑功能，待病情基本稳定后手术。贫血或缺血者应予术前纠正，但一般在全血血红蛋白含量＞80g/L时，不输给全血而是红细胞或给予红细胞生成素制剂。

（二）术中及术后处理
1．监护措施    麻醉前应先建立血气、血糖、血渗透压监护系统和加有及未加有胰
岛素的两条输液通道。根据手术的类型、手术时间的长短和病人的基本状况，定时（每30分钟至2小时一次）监测相关指标。
2．麻醉选择    应根据手术需要具体决定，要尽量避免使用对糖代谢有干扰的麻醉药（如交感神经兴奋剂、抑制剂、乙醚、氯丙嗪、强力镇痛剂等）。吸入性麻醉剂如氟烷、氧化亚氮（笑气）、硫喷妥钠等对血糖干扰小，较为安全。有人推荐，术前用吗啡、阿托品，硫喷妥钠加氧化亚氮（笑气）及氧气吸入的混合麻醉，必要时加用肌肉松弛剂可满足于多种大中型手术的需要。

3．手术日的胰岛素应用
（1）1型糖尿病（IDDM）者，术前皮下注射中效胰岛素（NPH）和普通胰岛素各1/2的常规全日用量，麻醉前开始静脉滴注5%葡萄糖液，滴速约200ml/小时，术前检查血糖、血酮和血渗透压1次，如血糖高于200mg/dl（11.1mmol/L），应将全日的胰岛素用量加在1000ml的5%葡萄糖液中，根据血糖水平调整滴速，使血糖控制在160~200mg/dl（8.9~11.1mmol/L）范围内。
（2）普遍胰岛素皮下注射，每6小时1次，用量根据血糖而定，本法适应于小型和中型手术患者，其手术时间不超过2小时。
4．手术后的胰岛素应用    术后每2~6小时监测血糖1次，直至恢复正常饮食为止。如血糖控制平稳亦可减少血糖监测次数，辅以尿糖测定来确定胰岛素用量，但对肾功能不全者仍需以血糖值为准。围手术期的血糖控制不能过严，应持续维持血糖在正常或稍高于正常范围内，防止低血糖的发生。
5．围手术期的饮食、营养和水、电解质维持对择期手术者应使患者的负氮平衡得到纠正。手术期及术后数日的热量由静脉供应，热量供应不足常致酮症酸中毒。蛋白质和脂肪分解加速，不利于术后康复。在应用足量胰岛素和碳水化合物前提下，不必担心血糖的升高。单独限制葡萄糖的输入不可能控制好血糖，因为术中与术后胰岛素使用的目的是保证热量供应和控制高血糖，一般每日的葡萄糖需要量为150~200g，胰岛素用量30~60 U/日，少数患者因伴有严重感染或应用糖皮质激素等原因，胰岛素用量可达200 U/日。

（三）其他并发症和合并症
1．术后感染    糖尿病的伤口感染率较高，原有胆道、泌尿道、肺部感染者应常规抗感染治疗。术后胰岛素用量较大，血糖控制不佳者要注意排除隐性感染可能。
2．心衰、心肌梗死和心脏猝死    既往有长期糖尿病病史患者，绝大多数均合并有糖尿病性心脏病变，冠状动脉的狭窄程度较非糖尿病者要严重得多；尤其是老年糖尿病患者，由于手术应激可发生无痛性心肌梗死，必须引起高度注意。除术前必须进行相应治疗外，术中和术后必须监测心电图和心脏功能，糖尿病性心肌损害是心脏微血管病变的后果，在围手术期亦易发生急性左心衰竭甚至心脏猝死，必须加强监护和防治。
3．结核复发    糖尿病合并结核感染较常见。如原有结核未得到有效控制，可在术后发生结核病变的迅速扩散，甚至发生急性全身性粟粒性结核。因此，凡需施行大、中型手术病人均需在术前常规检查结核病灶，对术后长期低热、盗汗、伤口愈合不良者，要及时进行检查。糖尿病合并结核者必须用胰岛素控制糖尿病并进行有效的抗结核治疗。
4. 伤口愈合延迟或不能    糖尿病患者的手术伤口难予愈合，尤其在并发感染、休克、营养不良、低蛋白血症，使用糖皮质激素、放疗等时，伤口常很难愈合。胃肠手术较皮肤伤口更难愈合，故手术中要特别注意使用生物材料来源的缝线缝合伤口。

上帝,太长了,看不了

同上~~。

   这么长  厄
~

糖尿病患者手术危险性增大。