糖尿病诊断试验检测

以下内容来自廖二元主编的《内分泌学》第九章         内分泌疾病诊断试验膳食

第一节  试验诊断膳食

在疾病的诊断过程中，常需以膳食配合进行某些特殊功能检查的代谢平衡膳食及控制某种营养素或热能的检查膳食统称为诊断试验膳食[1]。这些膳食包括消化道疾病诊断试验膳食如隐血试验膳食，胆囊造影膳食（脂肪餐），粪脂测定试验膳食及低热量试验膳食等；亦包括检查肾功能的试验膳食如低蛋白、无肌酐膳食和浓缩试验膳食（干膳食）；内分泌疾病诊断试验膳食等。内分泌疾病诊断试验膳食较多，根据试验目的的不同，可分为反映胰腺内分泌功能的试验膳食如葡萄糖耐量试验膳食及馒头餐试验；反映甲状腺功能检查的131I试验膳食；反映甲状旁腺功能检查的低钙、正常磷膳食，低蛋白-无肌酐-正常钙、磷膳食，限磷代谢膳食及钙滴注试验膳食；反映肾上腺皮质功能的试验膳食如钾、钠定量试验膳食，限钠试验膳食及钠负荷试验膳食等。

随着医学科学的不断进展及物理诊断仪器的不断改进，诊断试验膳食也在不断地发生变化，如CT的问世，“CT扫描检查膳食”也随即产生；B超检查胰腺时对膳食中的脂肪摄入有严格的限制，这就衍生出胰腺B超检查膳食；为了检查胰腺的外分泌功能，Lundh配制了一种含蛋白质、脂肪及碳水化物的流汁膳，通过B超检查，对进食这种流汁膳前后患者胰腺大小的比较，可间接推测胰腺的外分泌功能[2]。B超、CT检查在临床上的应用已相当普遍，因而可将与其检查有关的试验膳食视为常规检查膳食。放射免疫学方法在临床诊断学中的应用也使得某些诊断方法相形见绌。如血清T3、T4反映甲状腺功能既直接又敏感可靠，而间接反映甲状腺功能的131I吸收率试验现较少被临床采用，故与其相关的甲状腺131I试验膳食也就失去意义。因此，诊断试验膳食也随医学的不断发展而变化。一些落后的或对诊断试验反应不敏感的膳食逐渐被淘汰。有些实验检测方法虽然仍有重要的临床意义，但由于在一般情况下，膳食对其检测结果影响不大，故临床上实际上很少采用这些膳食。

诊断试验膳食的主要目的是排除膳食对试验结果的影响或限制某种营养素对试验结果的影响，而有利于临床医师对实验结果作出客观的评价。所以，诊断试验膳食总是伴随着临床实验项目而产生和存在。实验诊断膳食操作起来比较烦琐，且医护人员、患者、营养师、厨师、配餐员之间必须相互配合才能较好完成，任何一个环节失误均可能影响结果的可靠性，有时即使严格按常规实施，仍可能出现结果偏差；加之许多试验膳食所需时间太长，如钾钠定量试验膳食一般需要2周才能完成，部分可长达5周之久，这些因素严重制约了诊断试验膳食在临床疾病诊断中的应用，必须寻求更可靠、便捷的检查方法。所以在国内外许多专著中，有关诊断试验膳食的叙述也日趋减少[3]。
诊断试验膳食的运作程序一般是由主管病人的医师根据临床诊断的需要决定试验检查，同时做好试验前的准备工作如停用对该试验结果有影响的药物，完成其他检查等，然后开出试验膳食处方。营养师接试验膳食处方后，即深入病房与主管医师及病人商议试验开始时间，向病人交待清楚该试验膳食对诊断的意义，同时应了解病情及病人的食量、膳食习惯等，以取得病人充分信任与合作；然后根据所收集的信息按试验要求安排食谱，对使用时间较长的试验膳食，要求有更换食谱，否则会因膳食单调而导致病人无法坚持。临床诊断平衡试验膳食，按食物营养素的含量计算营养成份即可达到临床预期目的。计算法简便易行，但不够精确。如系科研代谢平衡试验膳食，则要求采用实验分析手段测试食物中的营养素（通常有针对性地测量其中的一种或数种）。此法较精确，但所要求条件高，花费大。设计好食谱以后，交厨工或厨师备料，备料加工应在营养师的指导下进行。代谢平衡试验膳食要求一次备齐所需的食物，以减少不同产地、品种之间营养素含量的差异，对不宜久贮的蔬菜则采用固定购进方式（无良好食物贮存条件者可采用食物分析法）。食物在加工过程中，一般要求先洗切、称重后再烹调。在钙、磷代谢平衡试验膳食中，要求用不含钙、磷的去离子水或蒸馏水来洗涤和烹饪食物，同时要求病人的饮用水亦为无钙、磷的去离子水。不能用含有钙、磷的牙膏或牙粉刷牙。食物烹饪后，要经营养师检查交专人及时送交病人。制备代谢膳食所需的设备并不复杂。要求有一台感量1g的天平，带刻度的、容量为500ml或1000ml的量杯，蒸馏水容器（50~100kg）以及生、熟食盛具、餐具等即可。餐具在使用前应称好重量并编号，供制备代谢膳专用。

试验膳食分为两个阶段，第一阶段为适应期，一般为2~5天，主要目的是检验病人能否较好地接受该膳食，同时让患者能适应试验膳食，达到试验前的稳定状态。在此阶段，营养师应向病人了解主、副食量是否适当，口味的咸淡及对食物加工的特殊要求，并根据实际情况进行及时调整。第二阶段为试验期，在该期间内，病人应按要求全部吃完试验膳食，中途不能随意更换食物。有时可能因病情出现突然变化，病人无法坚持完成试验；出现这种情况时应中止继续试验，须待病人情况许可时再重新开始[4]。

【参考文献】
1.        蔡东联 主编. 实用营养师手册. 上海: 第二军医大出版社 1998; 295-313.
2.        吴乃森 主编. 腹部超声诊断与鉴别诊断学. 北京: 科学技术文献出版社 1998; 128.
3.        池芝盛 编译. 内分泌学基础与临床. 北京: 科学技术出版社 1992; 202-248.
4.        查良锭 编著. 实用营养治疗手册. 北京: 中国标准出版社 第二版 1994; 258-260.

（唐大寒）

第二节  内分泌胰腺功能试验膳食

膳食中的营养物质包括葡萄糖、氨基酸、脂肪酸对胰腺内分泌功能有明显的影响。它们是胰岛素的作用底物，反过来对胰岛素、胰高血糖素等的合成与分泌起重要的调节作用。葡萄糖、氨基酸、脂肪酸在血液中浓度增高时均可刺激胰岛素分泌，但以葡萄糖的作用最为显著。当膳食中所供碳水化物长期不足时，B细胞的储备能力下降。因此，内分泌胰腺功能试验，要求试验前膳食中应有足量的碳水化物，并保持碳水化合物、蛋白质、脂肪所供热能比例合理且相对稳定，否则所得试验结果与胰腺内分泌功能的实际情况有较大的差异。
【葡萄糖耐量试验膳食】

一、原理和目的
葡萄糖耐量试验（OGTT）是糖尿病的重要诊断方法之一，主要用于糖耐量减低及易感人群的筛查，可早期发现糖耐量减退（IGT）患者。方法有口服法和静脉法两种。OGTT结果受诸多因素的影响，如年龄、药物、精神状态、应激、某些激素的相互作用、糖负荷量及试验前病人营养、膳食状况等。其中与膳食关系最为密切的是糖负荷量及试验前膳食中所含可利用的碳水化物含量。糖的负荷量对试验结果有较大影响，有人分别用50g，75g，100g葡萄糖比较受试者糖耐量的结果，认为75g糖能最大限度地刺激胰腺B细胞的功能[1]。因而我国的有关规定，成人OGTT的糖负荷量为75g。儿童按每公斤理想体重1.75g葡萄糖计（总量最多不超过75g[2]）。患有慢性营养不良的患者可能因胰腺细胞发生可逆性萎缩而出现假阳性结果[3]。因而该试验膳食要求试验前3天膳食中碳水化物量每日不少于300g。OGTT膳食实际上是为提高OGTT结果的可靠性而设计的，属一种诊断试验膳食。
二、方法
（一）病人接受OGTT前吃该膳食至少3天。目的在于消除膳食中影响试验结果的营养因素。
（二）试验膳食期间应同时停用一切对血糖有影响的药物[促肾上腺皮质素（ACTH），糖皮质激素，降压药，利尿剂，咖啡因，磺胺，水杨酸等]，直至试验结束。这些药物常通过增加糖的异生和抵抗胰岛素作用，或通过减低肾小管对葡萄糖的重吸收、促使胰岛素的释放等而影响试验结果。
（三）由临床医师根据诊断的需要出具膳食处方，交由营养师实施。后者根据该膳食原则及受检者膳食习惯及市场食物供给情况选择食物并设计食谱。食谱设计的原则是：①全日膳食中碳水化物不得少于300g，碳水化物占总热量的比例不得低于55%。②蛋白质、脂肪及其他营养素按正常膳食供给。蛋白质占总热量的12%~15%；脂肪30%。③尽量少用糖、淀粉等纯碳水化物食物，禁用酒。
（四）试验前日晚餐后禁食10~12小时，直至次日试验开始（参见口服葡萄糖耐量试验）。
三、食谱举例
食物选择及用量参考（表1-13-1），例如可按早餐：鲜牛奶、馒头；中餐：大米饭、韭黄猪里脊肉丝、芹菜炒香干、炒土豆丝；晚餐：大米饭、黄闷草鱼、炒芽白；加餐：香蕉。

表1-13-1
全日碳水化物>300g膳食食物及用量参考表

	用量(g)		热量(kCal)			碳水化物(g)			蛋白质(g)		脂肪(g)
大    米		200		688			153.6			15.4		1.3
富 强 粉		100		350			74.6			10.4		1.1
猪里脊肉		50		82			0.4			10.2		4.4
草鱼(净肉)		100		113			0			16.6		5.2
香    干		50		74			1.7			8		3.9
鲜 牛 奶		200		109			6.8			6.0		6.4
土    豆		150		114			24.8			3.0		0.3
蔬    菜		400		94			12.9			7.8		1.2
(芽白200g,芹
菜、韭菜各100g)
香    蕉		150		136			31.2			2.1		0.3
烹 调 油		27		243			-			-		27
		总计		2003			306			79.5		51.1
热卡比(kCal,%)					1224(61.1%)			318(15.9%)			460(23%)

注： ①如病人患有营养不良, 应尽快改善或纠正, 此时试验前的准备可延长1~2周。
②遇病人发热、感染等应激状态时，应推迟试验。

四、结果判断及评价
在评价OGTT结果时应注意早期糖尿病患者OGTT可能波动性较大。同一患者在不同时间多次作OGTT结果可能差别很大，甚至正常。因此不能仅凭一次OGTT阳性即诊断为糖尿病，也不要仅凭一次阴性结果而排除糖尿病诊断。
该膳食是为提高葡萄糖耐量试验结果可靠性而设计的，对大多数受试者而言，即使自由择食也较容易达到该膳食所要求的每日碳水化物＞300g的条件。因此，并不强调一定要先执行该膳食。再则该膳食要求时间至少在3天以上，无论是医师还是受试者在时间上难以接受，加之该膳食对OGTT试验结果影响的程度有多大，尚缺乏客观依据，故较少使用。
【馒头餐试验


】

一、原理和目的
馒头餐试验又称馒头负荷试验，是代替OGTT检测胰岛B细胞功能的一种试验膳食[4]。OGTT是临床上最常用的一种实验检测方法，但因试验过程中要进食大量葡萄糖常导致恶心、呕吐而影响结果准确性，且进食大量葡萄糖为糖尿病患者所禁忌。上海市内分泌研究所用含碳水化物75g的面粉(100g)制作馒头来代替葡萄糖作试验。将口服75g葡萄糖与进食馒头后的血糖、血清胰岛素及血清C肽结果进行了比较，认为二者反应十分相近（表1-13-2）[5]，而馒头餐可避免口服较多葡萄糖所致的消化道副作用，更符合人体生理过程。

表1-13-2
馒头餐和口服75g葡萄糖的OGTT结果比较（M±SD）

	例数	空  腹		1h	2h	3h
血糖(mmol/L)
馒 头 组	216	4.73±0.62		6.2 ± 1.2	5.3 ± 1.1	4.6 ± 0.79
葡萄糖组	101	4.67±0.41		6.4 ± 1.3	5.2 ± 1.0	4.4 ± 0.51
血清胰岛素(mU/l)
馒 头 组	216	1.4 ±0.87		7.6 ± 4.4	5.8 ± 3.8	2.2 ± 2.0
葡萄糖组	101	1.3 ± 0.7		7.4 ± 3.8	4.6 ± 2.6	1.5 ± 0.9
血清C肽(μg/L)
馒 头 组	216	0.04±0.02		0.17±0.01	0.12±0.08	0.07±0.04
葡萄糖组	101	0.04±0.02		0.14±0.05	0.11±0.06	0.05±0.02

注：
M±SD：均值±标准差；试验对象：健康人；
馒头组：进食标准馒头150g；葡萄糖组：口服葡萄糖75g。

二、方法
试验前停用对血糖有影响的药物（参见葡萄糖耐量试验膳食），进正常膳食至少3天。试验前一天上午提出试验申请，交营养师及营养厨师准备供试验用的标准馒头。试验前日晚餐后禁食10~12小时，直至次日试验。试验当日晨7时左右取空腹静脉血标本后，即进食标准馒头。要求在5~10分钟内进食完毕，允许饮水250ml左右[1]。进食馒头前及进食开始后30、60、120、180分钟分别取静脉血标本作血糖、血清胰岛素及C肽测定。
三、结果判断与评价
本试验除以馒头代替葡萄糖外，其他方法、结果判断及临床意义均与OGTT相同，但应注意馒头试验血糖高峰出现较用葡萄糖粉时稍迟，血糖峰值亦略低，血糖恢复正常所需时间也较长。
馒头餐试验与OGTT相比，其适应对象更广泛，亦无恶心、呕吐等不良反应，且个体之间摄入碳水化物量的差异也较小[5]。不足之处是标准馒头的制作较麻烦。
四、标准馒头的制备
取每百克含碳水化物74~76克的富强粉，按每百克面粉加水50克的比例和好面团、发酵、蒸熟，备用即可。因和面用水量多少与发酵环境气温有关，故亦可通过称重食物的生熟重量折换出来，这样不必严格限制和面时的用水量。如1000g富强粉制成熟馒头1450克，通过折算每145克馒头含碳水化物约75克。

【参考文献】
1.
胰岛B细胞功能研究协作组.
正常人100g、75g、50g葡萄糖耐量试验中血糖、胰岛素、C肽的比较.
中华医学杂志
1982; 62: 648-650.
2.
池芝盛 编译. 内分泌学基础与临床. 北京: 科学技术出版社
1992; 202-248.
3.
Das BK, Ramesh J, Agarwal JK, et al.
Blood glucose and serum insulin response in protein-energy malnutrition. J Trop Pediatr
1998; 44:139-141.
4.
胰岛B细胞功能研究协作组.
正常人馒头餐试验过程中血糖、胰岛素、C肽的观察.中华医学杂志
1982; 62: 643-646.
5.
邝安 主编.
糖尿病在中国.
湖南: 科学技术出版社
1989; 175.


（唐大寒）

正常人的ＯＧＴＴ的数值：馒 头 组１ｈ6.2 ± 1.2