糖尿病肾病的诊断

临床上糖尿病患者出现持续性蛋白尿，除外高血压病、肾动脉硬化和其他肾脏疾病引起的蛋白尿，就须考虑糖尿病肾病诊断。但糖尿病肾病不等于DM加蛋白尿。确诊有赖于肾活检。实际上，DM一旦出现持续性蛋白尿已至糖尿病肾病晚期，病变十分明显，且不可逆转，治疗困难，故早期诊断至关重要。

糖尿病肾病的诊断标准：

⑴  病理诊断：① 结节性肾小动脉硬化；② 出球、入球小动脉透明样变性，尤其是出球小动脉；③ 肾小球囊滴状改变。

⑵  临床诊断：① 有糖尿病病史，多发生于病程较长（10~15年），且未能得到有效控制的糖尿病患者；② 眼底可发现微血管瘤；③ 蛋白电泳显示α2球蛋白升高，α1、r球蛋白正常；④ 具备肾炎或肾病综合征的临床特点，但一般肾小球滤过率降低，常伴有高血压，晚期可出现肾功能衰竭；⑤ 肾活检组织检查有助诊断。

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，糖尿病肾病）是糖尿病常见的并发症之一。从广义上讲，包括与糖尿病有关的肾脏病如糖尿病性肾小球硬化，小动脉性肾硬化，肾盂肾炎及肾乳头坏死等。狭义上仅指糖尿病性肾小球硬化症，属糖尿病微血管病变范畴，是一种临床常见的继发性肾病，为糖尿病心、脑、肾三大并发症之一。本章仅讨论狭义的糖尿病肾病。糖尿病在我国的发病率为6.09%，其中Ⅰ型糖尿病（胰岛素依赖性糖尿病，IDDM）约占10%，并发肾损害者约为35%；Ⅱ型糖尿病（非胰岛素依赖性糖尿病，NIDDM）约占90%，以中老年为多见，并发肾损害者约为15~60%，病情发展较慢，大多死于心脑血管并发症。糖尿病肾病是慢性肾功能衰竭常见的病因，在美国终末期肾衰患者中，糖尿病肾病占1/3。糖尿病肾病一旦出现临床蛋白尿，往往不可逆地进展至终末期肾衰。虽然糖尿病肾病尚无特异的治疗方法，但及时有效的治疗，可延缓早期糖尿病肾病的进展。糖尿病引起慢性肾功能衰竭者为非糖尿病患者的17倍，为我国常见的继发性肾病之一。糖尿病肾病男性多于女性，男女比例为1.7：1。


糖尿病肾病的临床表现


糖尿病肾病的临床表现
糖尿病肾病起病隐匿，但呈进行性恶化。Mogensen将ID糖尿病肾病肾病病理分为5期：①Ⅰ期：肾小球高滤过和肥大为特征，临床无症状；② Ⅱ期：肾小球系膜扩张和基膜增厚，但临床仍无症状；③ Ⅲ期：早期糖尿病肾病，以微量白蛋白为特征；④ Ⅳ期：临床显性糖尿病肾病；⑤ Ⅴ期：肾功能衰竭期。目前国内学者证实NIDDM肾病自然病程同IDDM肾病相似。糖尿病肾病的主要临床表现包括肾小球滤过率增高，蛋白尿、水肿与肾病综合征、高血压和肾功能衰竭。

    ⑴　肾小球滤过率增高：在IDDM早期即存在肾小球高滤过状态，表现为GFR升高，较同龄正常人相比平均增加20％～40％。往往伴有肾血流量增加及肾脏肥大。经胰岛素治疗控制血糖后数周至数月内GFR可降至正常，肾脏体积亦可缩小。NIDDM患者GFR往往正常或略有增高，其肾脏体积并无增大。但国内研究发现NIDDM早期亦存在肾脏增大及GFR增高，而程度轻于IDDM者。进入早期糖尿病肾病期，GFR降至正常或低于正常，NIDDM肾病GFR下降速率较IDDM者为慢。

    ⑵　蛋白尿：糖尿病肾病早期尿中白蛋白排出量增加，应用敏感的放射免疫法才能检测出，是所谓的微量白蛋白尿（尿白蛋白排出量为20～200μg/min，正常人为15～20μg/min）。微量白蛋白尿起初为间歇性或运动后出现，后转为持续性蛋白尿。在IDDM发病的最初5年内，一般不出现微量白蛋白尿，但NIDDM微量白蛋白尿出现较IDDM早。随着肾脏病变的加重，蛋白尿加重且呈非选择性。糖尿病肾病一旦进入临床糖尿病肾病期，即出现持续蛋白尿（＞0.5 克/天），病程往往超过10年。糖尿病肾病患者尿蛋白定量一般＜3.0克/天，少数病人可出现镜下血尿，以均一型多见，随蛋白尿加重，逐渐出现水肿和高血压。

    ⑶　水肿与肾病综合征：尿蛋白＜3.5克/天时即可出现明显水肿。部分病人由于大量蛋白尿（＞3.5克／天）引起肾病综合征，发生率 5％～10％，甚至有报道占 26％，这些病人预后不良，存活很少超过5年。糖尿病肾病水肿较严重，对利尿反应差，其原因除低蛋白血症外，部分是由于糖尿病肾病时水、钠潴留超过一般肾病综合征。

    ⑷　高血压：为糖尿病肾病的晚期表现。有资料表明糖尿病肾病早期血压水平与白蛋白排泄率之间存在明显正相关，微量白蛋白尿者血压虽然在正常范围内，但明显高于尿白蛋白正常的患者。升高的血压可促使其较早转变为临床蛋白尿阶段。临床糖尿病肾病时1／2～3／4的病人出现高血压，后者加速肾脏病变的发展和肾功能的恶化。

    ⑸　肾功能衰竭：持续性蛋白尿至终末期肾衰平均7年，早期控制高血压、血糖及低蛋白饮食等可使此间期延长。在未治疗的糖尿病肾病患者GFR下降速率平均为每月1毫升／分钟，到后期 50％～70％有肾功能损害，当GFR低于正常1/3以下时出现明显氮质血症。近1/3患者进入尿毒症。糖尿病肾病肾衰患者耐受力较其他慢性肾衰患者差，主要原因：① 糖尿病肾病常有外周神经病变使尿毒症症状更重；② 自主神经病变致膀胱功能异常，神经性膀胱，尿潴留，故加速肾衰进展，自主神经病变尚可诱发体位性低血压；③ 高钾血症常见，系低肾素低醛固酮血症所致，加重了慢性肾衰时代谢性酸中毒；④ 随着肾功能恶化，高糖渗透性利尿作用丧失，水、钠排泄障碍，加上高血糖使细胞内液体移至细胞外，故血容量负荷过重，肺水肿多见。肾功能衰竭时常出现心、脑血管及外周血管病变。冠状动脉疾患是主要的死亡原因。




α-酮酸合并低蛋白饮食对CRF的影响        复旦大学医学院华山医院肾内科 林善锬

　　慢性肾脏疾病进展的性质是导致慢性肾衰结果关键的事实已为人们所共知。长久以来，人们都在探讨延缓或阻断这种进展的方法，其中饮食疗法，亦即低蛋白饮食，尽管已十分古老，但仍然是延缓本病进展、减少并发症，普遍应用于临床并经人们验证的一个方法。

　　极低蛋白饮食+开同在MDRD最初几个试验报告中虽然未能达到人们所预想的疗效，但在正视了该试验存在缺陷并将病人顺应性情况以及实际蛋白饮食量等全面因素考虑后的再评价报告中，终于清晰地向我们展现出低蛋白饮食及开同应用的意义。在随后许多荟萃分析中也同样显示出了低蛋白饮食对延缓慢性肾衰进展的有利影响。

    究竟α-酮酸或一般氨基酸是否可以达到预定疗效，在MDRD再分析的部分中也得以澄清。在该分析中，凡是GFR在13-25ml/min的病人入选，一组为低蛋白饮食（0.58g/kg/d），另两组为极低蛋白饮食（0.28g/kg/d）但加氨基酸，所不同的是一组加的是一般氨基酸，另一组则是α-酮酸即开同。结果只有加α-酮酸组可明显延缓肾脏病进展，而加用一般必需氨基酸并不能起到这种作用。另外许多人提出为什么强调要在相当低的蛋白摄入的前提下使用α-酮酸才能见效，这是因为只有在相当低的蛋白摄入前提下，机体才能将整个代谢情况加以改变，此时才有可能有效地利用体内积聚的氮类，合成新的蛋白质，血尿素氮才能下降。

　　开同+低蛋白饮食对延缓慢性肾脏疾病进展的另一重要作用是对继发性甲状旁腺机能亢进（SHPT）的影响。实验证明这种作用不仅反映在治疗后血PTH水平下降，还反映在骨病情况的改变。在19例治疗前后骨活检结果的报告证明这一点。众所周知过高PTH可以从多方面对骨骼代谢产生影响。高PTH造成钙磷乘积上升，进而导致组织钙化；高PTH本身可对诸多脂蛋白脂酶活力具有抑制作用；钙代谢障碍可以导致胰岛素合成释放障碍。以上方面都参与了慢性肾衰时严重脂肪胰岛素代谢异常的机制，它们又是造成这些慢性肾衰病人心血管并发症高发的重要原因。开同本身含钙盐，补充开同有可能提高血钙水平，进而抑制了甲旁亢；近来研究已十分明确，1,25（OH）2D3缺乏，血磷过高，VitD受体下调，钙敏感受体下调，以及全身横纹肌组织对PTH耐受等等，也是造成SHPT的重要原因。开同除了通过提高血钙以外，还通过哪些机理纠正SHPT，特别是用后是否通过改善蛋白代谢，影响了除血钙低以外可以导致SHPT的因素，值得我们进一步探讨。

　　开同还可以改善许多代谢障碍，包括提高组织对胰岛素的敏感性；对抗反应性氧代谢产物的产生和作用；提高红细胞钠泵活力，以及改善异常脂质代谢紊乱等等，这些方面是十分有意义的。组织对胰岛素敏感性下降所致的高胰岛素血症，本身就可以对中枢交感神经产生刺激，容易造成心血管并发症的发生；高胰岛素本身对肾小球入球小动脉的扩张作用，加剧了高灌注的形成；过多葡萄糖转运子的启动 ，特别是GluT1的启动，可以促使肾脏小管间质TGF-β大量表达，进而加剧肾病的进展。反应性氧代谢产物过多，可以导致脂质大量氧化，后者特别是低密度脂蛋白的氧化产物，被认为与动脉粥样硬化形成密切相关。钠泵活力改善除了影响细胞的渗透浓度，还影响细胞内正常酸碱度的变化，而这些改变近期已认识到它和细胞周期的变化有关。应用开同后对钠泵作用的影响，除了可能改善全身代谢外，是否也可能是改善了这些细胞异常周期使其正常分化，这些都值得我们探讨。

　　低蛋白饮食可以明显纠正酸中毒，加用开同后可以使酸中毒情况更易控制。这种对酸中毒的影响对于肾脏病的进展以及蛋白质的代谢有潜在价值，也值得我们深入地加以研究。酸中毒可以启动许多细胞因子，他们可以参与到慢性肾脏病进展的病理生理过程中；另外机体代偿酸中毒时合成较多的氨，这一过程启动了肾素-血管紧张素系统。氨在残留肾组织中过于集中地排泄，又进一步促进小管间质的损害。另外在酸中毒的细胞内外代偿过程中，过多K+从细胞内转移到细胞外，使细胞内经常处于低钾状态，容易促进肾小管上皮细胞的囊肿样改变，也可进一步促进肾脏病的进展。最后，为补充消耗更多的碱基，在肾小管内的枸橼酸被迫大量重吸收，从而大大降低了小管液中钙离子的溶解度，于是肾内小结石形成，显然又是促进肾病进展的一个因素。上述情况在使用开同后是否确实改善，也值得我们加以重视和研究。

　　透析、促红素、活性维生素D等治疗的完善，已使慢性肾衰的治疗达到一个相当高度。然而，蛋白质代谢异常在大多数慢性肾衰中仍然是肾科医师困惑的课题。近几年研究证实慢性酸中毒和蛋白质分解代谢密切相关。无论从蛋白合成率，支链必需氨基酸降解率，以及他们相关的基因表达等研究，都支持酸中毒可以促使蛋白分解代谢的事实。在肾上腺皮质激素兴奋时，这些异常更为加剧，而酸中毒本身又可兴奋下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴。上述这些相互作用，可以形成恶性循环。探明低蛋白饮食+开同对尿毒症酸中毒的作用，以及对蛋白质代谢的细胞分子生物学的机制，将为营养疗法的研究打开一个崭新的领域。

　　总之，虽然低蛋白饮食和α-酮酸在我国已应用多年，但仍然有许多未被认识的机制，有待我们加以探讨。我们正确的态度应该是：在临床应用过程中实际观察其疗效，同时，还应更细致地对这些疗效机制加以研究，相信只有通过这种思考和实践，才能使慢性肾衰营养治疗提高到一个新的层次，对α-酮酸在肾病治疗中的意义了解得更确切。

[ 本帖最后由 kewang 于 2008-6-4 09:10 PM 编辑 ]

糖尿病与肾病的关系是医学研究热点

　　近１０年，美国新发生终末期肾病的病例数快速增长，糖尿病肾病是其主要原因。它是导致成人肾功能衰竭最常见的疾病。糖尿病肾病患者的死亡率高，其过高的死亡率一半以上可以用心血管疾病危险因素显著增加来解释。患者一旦进入临床糖尿病肾病即以出现蛋白尿为表现，虽然可以通过有效的降压治疗和严密的血糖控制来延缓其进展到终末期肾病的时间，但一般不能阻断其发展。因而，近10～15年，有关糖尿病肾病危险因素的早期预测指标、病理生理机制的早期干预措施就成为各国学者热切关注和积极研究的重点。
　　笔者在这里介绍近两年医学界对有关糖尿病肾病的病理生理、临床治疗诸方面的新认识。

　　糖尿病肾病的特异性病理改变
　　由糖尿病所致的肾脏结构改变是特异性的、有别于其他肾脏疾病所见。糖尿病肾病的这些逐渐进展的结构性改变与其所致的功能异常有非常密切的关系。
　　1型糖尿病：“国际糖尿病肾病研究组”对蒙特利尔、明尼苏波利斯和巴黎的243例血压正常的1型糖尿病儿童和青年成人进行了肾脏结构和功能评估，除8例外，其他所有患者尿白蛋白排泄率均正常。但研究发现，这些患者的肾小球基底膜宽度、系膜和系膜基质相对体积升高，这些结构性参数与血糖、糖尿病病程、血压存在相关性。另外，他们对125例从正常白蛋白尿到临床蛋白尿的成人1型糖尿病患者也进行了临床和结构学参数的评估，发现不管是正常白蛋白尿、微量白蛋白尿或是临床蛋白尿的患者，肾小球基底膜宽度、系膜相对体积均异常，损害的严重程度从正常白蛋白尿到微量白蛋白尿再到临床蛋白尿逐级加重，但在各组之间存在相当程度的重叠。有初步的研究结果提示，糖尿病肾病间质改变的病理机制与系膜基质、肾小球基底膜和肾小管基底膜改变的机制不同。除非到了疾病的后期，所有这些结构上的改变都是基底膜细胞外基质蓄积的表现。而同时，早期的间质扩张很大程度上是由于细胞容积的扩张所致，只有到了后期，当肾小球滤过率已经下降时，间质的扩张才与间质纤维性胶原和小管周毛细血管的丧失有关。这一结果支持这样一种观点：只有到了严重的肾小球和肾血管损害以后，间质的改变才成为肾小球滤过率进行性下降的因素。

　　2型糖尿病：日本人尿白蛋白正常的2型糖尿病患者，也同欧洲裔白种人和印第安人长期尿白蛋白正常的2型糖尿病患者一样，肾小球基底膜宽度、系膜相对体积升高。对于2型糖尿病伴微量白蛋白尿的患者，电子显檄镜下的肾小球结构测量值在正常范围者较1型糖尿病伴微量白蛋白尿的患者更多见，损伤的严重程度较1型糖尿病组轻。2型糖尿病伴临床蛋白尿的患者通常有典型的糖尿病肾小球病变的电子显微镜下表现，即系膜及系膜基质相对体积和肾小球基底膜宽度的增加。在2型糖尿病微量白蛋白尿和临床蛋白尿患者中，吸烟对肾小球的结构和功能有负面作用。

　　糖尿病肾病的肾脏结构与功能的关系
　　糖尿病肾病的损害严重程度与糖尿病病程、血糖控制水平和基因因素有关。但糖尿病病程与肾小球病理变化程度的关系却不明显。这与糖尿病患者对糖尿病肾病的易感性存在显著差异相一致，某些患者在患糖尿病后15年或更短的时间内就可能已经进入肾功能衰竭，而其他一些患者在患糖尿病数十年后仍无并发症。因此，关于糖尿病肾病者肾脏结构与功能关系的研究，最终要弄清糖尿病肾病的发病机制。

　　许多因素与糖尿病肾脏并发症的发生有关，可能是由于在基因调控之下，多种途径相互作用，共同参与了糖尿病肾病的发病过程。
　　血糖的控制：目前的研究已经证实，血糖在糖尿病肾病早期损害的发生中起重要作用。糖尿病干预与并发症的流行病学研究结果证明，在糖尿病控制与并发症试验结束后4～5年，强化血糖控制较常规治疗的益处仍继续存在，强化血糖控制使1型糖尿病患者微量白蛋白尿发生的危险性降低39％、临床蛋白尿发生的危险性下降56％，尽管此时两组间血糖控制的差异已经不存在。

　　血流动力学机制：1型糖尿病微量白蛋白尿患者一氧化氮活性较正常白蛋白尿的患者和对照组升高，并且一氧化氮活性与肾小球滤过率和尿白蛋白排泄率相关，即一氧化氮对肾小球硬化和小管间质纤维化有调节作用。作用于肾素－血管紧张素系统的药物也可能对糖尿病中细胞外基质的动态平衡有影响，从而对肾脏结构有影响。血管紧张素转化酶抑制剂培哚普利可以改善糖尿病大鼠肾内基质金属蛋白酶和金属蛋白酶组织抑制物的异常改变，从而降低Ⅳ型胶原的蓄积；血管紧张素转化酶抑制剂可改善2型糖尿病临床蛋白尿患者存在的Nephrin表达的降低，而Nephrin是一种足细胞裂孔膜蛋白；血管紧张素Ⅱ 1型受体阻滞剂可以降低1型和2型糖尿病动物模型的尿蛋白、高脂血症，减轻肾小球和肾小管的损害，减少肾小球转移生长因子的蛋白表达。一种血管紧张素拮抗剂———洛沙坦，可以降低正常白蛋白尿和微量白蛋白尿的2型糖尿病伴有高血压患者的肾小球转移生长因子。

　　遗传基因：对于1型和2型糖尿病，基因易感性均是糖尿病肾病危险性最为重要的决定因素，最近在2型糖尿病的同胞兄弟姐妹中已得到证实。糖尿病肾病易感性的基因位点正在通过基因组扫描和候选基因途径进行研究。糖尿病肾病的发生，可能有一个单一起主要作用的基因，或者有几个作用较小、与糖尿病状态互相作用的基因。

　　总之，关于糖尿病肾病的病理生理研究，目前较多集中于高血糖如何导致糖尿病肾病发生？其主要的假说有：生长因子的活性增加；蛋白激酶C的激活；细胞因子的激活；氧自由基的形成；糖基化产物的形成增加；醛糖还原酶活性的升高；基底膜氨基糖含量的减少；高糖刺激系膜细胞产生细胞外基质。这些机制互相重叠、互相作用，并且可能受到基因因素的影响。

1．对肾病综合征的治疗
　　糖尿病肾病所致肾病综合征只能对症治疗，即利尿消肿，且治疗困难。常需先静脉滴注胶体液扩容，再静脉注射袢利尿剂(呋塞米或布美他尼等)才能获效。应用静脉胶体液时要注意：
　　(1)宜首选低分子右旋糖酐(分子量20～40kD)或羟乙基代血浆(706代血浆，分子量20～45kD)，此分子量的胶体物质既能扩容又能渗透性利尿，两者兼顾。
　　(2)要用含葡萄糖而不含氯化钠的胶体液，以免加重水钠潴留，不过此时必须加适量胰岛素入点滴瓶以帮助利用葡萄糖。
　　(3)若尿量少于400ml/d时，要慎用或不用上述胶体液，以免造成渗透性肾损害。此外，患者必须严格采用低盐饮食(食盐3g/d)。
　　如果患者水肿及体腔积液极重上述治疗无效时，还可用血液净化技术进行超滤脱水。若患者存在血容量不足，超滤前宜适量补充胶体液，并控制好超滤速度及脱水量，以避免发生低血压。
　　2．对肾功能不全的治疗
　　糖尿病肾病患者出现肾功能不全时应采取如下综合治疗：
　　(1)延缓肾损害进展：除继续应用前述措施(服ACEI或ARB，控制高血糖、高血压及高血脂)外，还应限制蛋白质入量。糖尿病肾功能不全患者蛋白质入量应限制到什么程度，认识尚未统一，可参考的方案是：每日进食蛋白质0.6g/kg，同时服用α酮酸-氨基酸制剂，并保证每日热量达125～146kJ/kg(30～35kcal/kg)以避免营养不良的发生(需密切监测患者营养指标)。
　　(2)排出体内代谢毒物：采用胃肠透析治疗，即服用含中药大黄的药物，或用含大黄的中药煎剂保留灌肠。
　　(3)维持机体内环境平衡：应注意纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；应使用红细胞生成素及铁剂治疗肾性贫血；并使用活性维生素D3治疗甲状腺功能亢进及相关肾性骨病。
　　(4)对终末肾衰竭的治疗：同其他肾脏病导致终末肾衰竭一样，只能进行肾脏替代治疗包括血液透析、腹膜透析及肾移植。但是，对糖尿病肾病终末肾衰竭患者开始透析要早，因为糖尿病很易继发严重心、脑血管及神经病变，透析过晚将影响患者生活质量及生存率。糖尿病肾病开始透析的指征是：血清肌酐>530μmol/L(6mg/dl)、肌酐清除率<15～20ml/min。

　　一般来说，合理的体育锻炼可以增强体质，减少药物治疗，预防疾病的发生。但是体育锻炼不太适合较重的糖尿病并发症患者，因为运动可使胰岛素分泌减少，儿茶酚胺、生长激素、皮质醇及胰升糖素显著增加。当糖尿病患者胰岛素严重缺乏时，肝糖输出显著增加，而不伴有葡萄糖的利用增加，反而会使血糖增高，病情加重。此外，急性运动又可对糖尿病的并发症产生不良的影响，如运动时肌肉血流量增加，肾血流量减少可使糖尿病肾病加重。所以运动疗法应该在糖尿病的早期进行积极预防及治疗，而在已有严重的并发症情况下不宜采用运动疗法。现只介绍一些早期的糖尿病运动疗法。

　　⑴　室内活动：适用于糖尿病重病患者和有严重的并发症者，或身体虚弱和住院者。如蹲下起立，速度要慢，开始少量进行，逐渐加量可由10个～１００个／每次不等，视体力而定。仰卧起身运动，开始患者可以肘撑着起来，慢慢的增加腹肌的承受力，由５个逐渐加至３０个。床上运动，要求患者分别运动上肢，下肢。反复做抬起，放下，轻微转动，分开动作，做累为止。另外病人也可以适当做作家务活，放松心情。这些都有利于康复。

　　⑵　步行：一般在早上或晚上，步行３千米～５千米／次，步速90步～150步／分为宜。病轻者和轻度肥胖者可以快速步行，不太肥胖者中速步行，老年和心功能不全者慢速步行。尽量采取快慢速结合的方式进行锻炼，开始时运动量为30分／天，可逐渐加至60分／天。

⑶　跑步及健身操：对于糖尿病轻型患者，可以消耗能量，降低血糖，促进肌肉和组织对糖的利用，而且合适的锻炼环境可以使其思想开朗，精神愉快，从身体及心理上两方面得到缓解。



这些运动病人可在工作空隙或空闲时间进行，时间为累计60分钟/天。但不提倡选用过于激烈的健身操。

⑶　体育锻炼：病人可以采取的运动包括打球，游泳，练拳，踩车，健美操，登山等。较适合于身体素质好的轻症患者。可以两三天或一星期一次。

运动量的控制可以用最大耗氧量的60％为中等强度来计算，另外也一定要注意运动中和运动后的感觉，如出现呼吸费力，胸部有压迫感，头晕头痛，面色苍白，脉搏细数而重按不见，应该立刻停止运动。运动疗法原则上应在进餐之后进行，以防出现低血糖。
       按摩是运用按摩手法，在人的适当部位进行物理性刺激，通过反射方式传递信息，影响人的神经系统功能，从而调节体内信息，达到消除疲劳，增强体质，延年益寿的目的。其作用原理与各种手法有密切关系，是依据中医学中的经络学说。科学研究实践也证明，各种按摩手法是由物理作用在机体上引起的一系列反应，按摩人体以后，改善血液循环，大小循环系统畅通，血流丰富，加速人体各器官组织的新陈代谢，消除疲劳，解除病痛，而且具有调节大脑皮层、皮质功能，使大脑神经产生冲动，进而达到兴奋或抑制神经作用。

保健按摩疗法治疗糖尿病的原理是通过养阴清热，益气补肾而达到治疗和预防的目的。常用手法有一指禅推、揉、滚、擦、按、振法、平推等。常用穴位有肾俞、肝俞、胰俞、脾俞、胃院、气海、关元、三阴交、曲池、大椎、涌泉等。

现介绍几种易操作的手法如下：

⑴　若症见尿多，味甜，多饮，五心烦热，口干舌红，脉沉细数，可取章门、中极、水沟、肾俞、三焦俞、命门、少商、尺泽、太溪、三阴交、神门、横骨等穴，用拇指点按每穴0.5～1分钟；拇指指端按揉每穴2分钟；另外也可用手指擦穴，以透热为度。

⑵　症见消谷善饥，形体消瘦，便秘，舌苔黄厚，脉实有力时，用中指点揉或拇指揉按、百会、中脘、天枢、日月、关元、心俞、脾俞、胃俞、三焦俞、期门、梁门、章门，每穴0.5～1分钟，点按陷谷、血海、太溪、足三里、三阴交、阳池穴，每穴1～2分钟。除进行点按推拿外，还要配合捏脊手法。

⑶　症见烦渴多饮，苔薄黄，舌尖红，小便次数多，脉洪大，可对少商、合谷、手三里、廉泉、曲池、膻中，太溪、足三里、三阴交、承浆、然骨、肺俞、心俞、胃俞等穴位行点按揉等手法治疗。症状明显者，可加中指点揉膻中1分钟；直擦以透热力度；拇指推点中府、云门、气户、库房等穴，每穴0.5～l分钟；拇指指端按揉手三里、少商穴，每穴0.5～1分钟；拿肩井5～10次。

西医对糖尿病肾病发病机制的认识：糖尿病肾病是糖尿病微血管病变的一部分，其发病机理是复杂、多因素的，包括遗传、生化改变，脂质代谢紊乱，肾脏血液动力学改变，肾脏结构异常，细胞因子与多肽生长因子等。

    ⑴　遗传:并非所有糖尿病患者均发生肾病，糖尿病肾病有家族遗传现象。糖尿病双胞胎，若一个发生糖尿病肾病，则其同胞发生糖尿病肾病的机会明显增加；现已证实患者ACE基因中DNA序列的差异可影响Ⅰ型糖尿病人的遗传易感性。

    ⑵　生化代谢紊乱:糖代谢紊乱被视为糖尿病肾病发生的始因。近年几种新的生化改变受到重视。 ①　多元醇途径亢进及磷脂代谢异常：糖尿病肾病时高血糖促使细胞的多元醇通路活性增加，导致细胞内山梨醇积聚增多，肌醇含量降低。细胞内肌醇减少，必然影响肌醇磷脂代谢及磷酸化的过程，使Na＋-K＋-ATP酶活性降低及细胞生理功能改变；②　蛋白质非酶糖化：在肾小球毛细血管内、糖基化的胶原蛋白之间异常交联增多形成网状糖化产物，促使血浆蛋白如白蛋白、免疫球蛋白等渗入到毛细血管外层，附着在这些糖化胶原分子上而造成蛋白沉积，肾小球毛细血管基底膜增厚及毛细血管阻塞。系膜基质糖基化致系膜清除功能障碍，使沉积的循环蛋白及肾小球本身蛋白质降解减少，出现大量基膜样物质。沉积的免疫复合物也可通过免疫反应而造成肾小球的损伤。

    ⑶　肾脏血液动力学异常和肾脏肥大：糖尿病早期即存在肾脏血液动力学异常和肾脏肥大。国内研究证实NIDDM患者早期亦存在GFR增高和肾脏肥大，只是程度轻于IDDM者。肾脏血液动力学改变为肾血流量增加，肾小球毛细血管内压增高及肾小球滤过率升高，即所谓“三高”现象。肾小球内压增高可使系膜细胞增生，基质合成增加，因为系膜细胞具有平滑肌细胞的特点，在压力增高时，其数目及大小均增加。高灌注下肾小球基底膜Ⅳ型胶原mRNA含量增加，使基底膜增厚。高灌注也促进血浆蛋白在系膜区的沉积，从而导致系膜增生。肾脏肥大本身与肾小球硬化有关，介导肾小球肥大的因素亦促进了系膜细胞增生及其基质的合成。

    西医对糖尿病肾病病理的认识：糖尿病肾病中，肉眼所见往往肾脏体积倾向于增大、表面光滑，终末期表面可呈细颗粒改变。肾组织学改变可累及肾小球、小管间质及血管，基本病变为肾小球系膜区基膜样物质增多，同时毛细血管基底膜增厚。通常将肾小球病变分为3种病理类型。

    ⑴　弥漫性肾小球硬化：见于大多数患者，以系膜区PAS染色阳性基质增多为特征，同时肾小球毛细血管壁增厚，少数伴系膜细胞增生。病变广泛，但缺乏特异性，也可见于其他肾脏病，如膜性肾病，肾动脉硬化，淀粉样病肾病。随病变扩展，压迫毛细血管使其狭窄和闭塞，导致肾小球玻璃样变。

    ⑵　结节性肾小球硬化：见于12%～46％患者，是糖尿病肾病的特征性病变。结节大小通常不等，呈近乎圆形的PAS阳性团块，多位于外周袢系膜区的中央。邻近血管袢受压迫或呈微血管瘤样扩张。但近年有报道类似结节偶见于其他肾病，如膜增生Ⅱ型，淀粉样肾病，特发性结节性系膜硬化。

　　⑶　渗出性病变：球囊滴和纤维蛋白帽，呈强嗜伊红均质的物质，含蛋白和／或脂肪。球囊滴位于肾小球囊基膜和壁层上皮细胞之间，纤维帽则位于肾小球毛细血管袢周边部分的内皮细胞下、常见于病变进展或晚期，非特异性，亦见于肾小动脉硬化和各种类型的肾小球肾炎。

    肾小管病变以Armani-Ebstein病变即近端小管上皮细胞富含糖原空泡化为唯一特征性改变。此外，肾小管基膜增厚，灶性萎缩，肾间质灶性纤维化及单核细胞、淋巴细胞浸润。出、入球动脉均可受累、呈透明样变。在无高血压时出球小动脉透明样变是糖尿病肾病的特异改变。

免疫病理：免疫球蛋白及补体成分在肾小球毛细血管壁、肾小管基底膜、肾小球囊壁是非特异性、线性沉积，少数为颗粒状沉积。电镜示系膜基质增多及毛细血管基底膜增厚（甚至比正常厚5～10倍）。晚期基底膜不规则，甚至出现“虫蚀”状缺损区。上皮细胞足突融合、脱落。球囊滴及纤维帽在电镜下为颗粒状电子致密物。

糖尿病肾病(DN)是糖尿病(DM)最常见的慢性并发症之一，也是DM 病人致残和减寿的主要原因之一。随着我国人民生活水平的不断提高，DM的患病人数日益增加。我国DM患病率在20世纪80年代约为1%，90年代升至3.2%，2002年已达4.4%，预计现有DM病人约5500万。临床上大约30%-50%的1型糖尿病( T1DM)患者和20%-40%的2型糖尿病(T2DM)患者伴有明显的DN，其中约1/3的患者将进一步发展为晚期DN和终末期肾功能衰竭(ESRF)。在美国，DN占ESRF的首位，高达36.39%，在我国占15%。DN不仅给患者造成巨大痛苦，而且也给家庭和社会带来了沉重的经济负担。随着经济条件和生活水平的提高，DM的发病率还有逐年升高的趋势。因此，糖尿病肾病正在成为21世纪内分泌代谢病和肾脏病领域共同面临的一个重要问题。
一、病因、发病机制与病理生理
一）现代医学的认识
    糖尿病肾病的发生及发展是多因素综合作用的结果，其中糖代谢紊乱、肾脏血流动力学的改变、多种细胞因子以及遗传背景均起非常重要的作用。
    (一)糖代谢异常
    尽管1型和2型糖尿病发病机制不同，但是它们都可以有持续高血糖，此为其基本生化特征。现有的临床资料证明，高血糖在糖尿病肾病发生及发展中起作用。
    1、多元醇代谢通路的激活：在糖尿病高糖条件下，细胞膜葡萄糖转运功能失调使细胞内葡萄糖水平升高，它可以激活多元醇通路的关键酶醛糖还原酶(AR)。AR活力升高，可导致葡萄糖大量转化为山梨醇。山梨醇是一种极性很强的化合物，不能自由通过细胞膜，于是大量的山梨醇在细胞内积聚，造成细胞内高渗状态，使大量细胞外液渗入细胞内，引起水肿，最后导致细胞结构破坏。
    2、蛋白激酶C：蛋白激酶C(PKC)是细胞内一种重要的蛋白激酶，能被多种激素、生长因子、神经递质等激活。PKC一经激活便产生多种短期和长期的生物效应。短期效应包括激素神经递质及多种细胞因子的释放、离子通道的转运、营养物质的代谢、细胞的兴奋收缩偶联以及免疫和炎症反应等，长期效应主要是参与基因调节的表达、蛋白质的合成及细胞的增殖与分化。在大鼠的糖尿病肾病早期，PKC抑制剂能使肾血流量和肾小球滤过率(GFR)得到改善。此外，PKC能调节血小板的黏附、聚集与分泌功能，刺激血管内皮细胞von Wille—brand因子的生成，增加血浆中纤溶酶原活化物抑制剂的含量和活性，从而促进糖尿病血管病变的高凝低纤溶高血黏度的形成。同时PKC的激活还可通过PLA2通路产生前列腺素，影响肾血流量，水、盐代谢。
3、糖基化终末产物：糖基化终末产物(AGE)可使肾小球肥大，基质增厚，肾小球硬化。此外，AGE可通过灭活一氧化氮(NO)而影响肾脏血流动力学。AGE在肾组织中沉积的范围和强度与肾脏病变组织学改变之间存在着一定的联系。
4、葡萄糖转运蛋白：目前已知葡萄糖转运蛋白(GLUT)有7个同型异构体。葡萄糖转运蛋白l(GLUTl)是肾小球系膜细胞上主要的葡萄糖转运体，其功能不受胰岛素的调控，能主动运转葡萄糖进入细胞内，从而造成细胞损害。
5、胰岛素抵抗：胰岛素抵抗不仅是导致糖尿病的直接原因，而且是糖尿病心血管并发症形成的基础。糖尿病肾病是糖尿病的一个常见并发症，胰岛素抵抗是否参与糖尿病肾病的形成，目前的研究不多。
肥胖相关性肾病是新近被人们认识的一类肾脏疾病，其临床表现为高血压、高血脂、蛋白尿。目前认为它是体内存在胰岛素抵抗的直接后果。高胰岛素血症不仅加重肾小球的高滤过、高灌注状态，而且它可刺激多种细胞因子如IGF—l和IGF-2，进一步加重肾小球肥大的产生；增加肾小管对钠的重吸收，导致水、钠潴留和高血压；增加肾小管对尿酸的重吸收，出现高尿酸血症；刺激肝脏脂蛋白合成增加，出现高脂血症，导致肾小球系膜病变、肾小球足突细胞的损伤和局灶节段性肾小球硬化。此外，肥胖患者体内瘦素水平增高，通过上调TGF-β的表达，加速肾小球硬化的发生。
胰岛淀粉样变性是导致β细胞功能衰竭的一个重要因素。已证实淀粉样物的主要成分是胰淀素(amylin)。在胰岛素抵抗β细胞分泌胰岛素增加的同时，伴有胰淀素的大量释放，出现高胰岛素血症和高胰淀素血症。胰淀素在肾小球和肾间质的沉积，成为肾小球结节样病变及间质性损伤的病因之一。
(二)肾脏血流动力学改变
糖尿病可致肾脏血流动力学发生改变，使肾小球内出现高滤过，导致肾小球系膜细胞、内皮细胞、上皮细胞发生损伤。上皮细胞的损伤使细胞基质合成增加，表现为系膜区增宽和肾小球基膜增厚。
    (三)细胞因子的作用
细胞因子在糖尿病肾病发病中的作用涉及肾小球血流动力学改变、细胞外基质代谢、细胞增殖和细胞肥大，其主要的细胞因子有TGF等。
(四)基因背景
基因背景在糖尿病肾病发病中起着非常重要的作用。在糖尿病患者中，糖尿病肾病的发生表现出家庭聚集现象。如有高血压家族史的糖尿病患者易发生糖尿病肾病。此外，不同种族间糖尿病肾病的发生率也存在着差异。这些均表明，糖尿病肾病的发生也与遗传因素有关。
二）中医学的认识
（一）历史沿革
     《内经》记载“消瘅”之病机“气血逆留，宽皮充肌，血脉不行”所致。
     《古今录验》“…三渴而饮水不能多，但腿肿，足先瘦小，阴痿弱，数小便者，皆是消渴病也。”
     《景岳全书》“下消者,下焦病也,小便如高如脂,面黑耳焦,日渐消瘦,其病在肾,故又名肾消也”。
     《证治要证》“下消消肾，肾衰不能摄水，故小便虽多而不渴”。
     《圣济总录》“此病久不愈，能为水肿痈疽之病”．
     《杂病源流犀浊》“有消渴后身肿者，有消渴面目足肿而小便少者”。
     《圣济总录》“消渴病,肾气受伤,肾主水,肾气虚衰,气化失常,开阖不利,水液聚于体内而出现水肿”。
综合古今文献，中医学把消渴日久转为消瘅期的肾消出现的水肿、尿浊等一系列临床表现命名为消渴病肾病，其病机特点是：禀赋有亏，气阴两虚，痰热郁淤，聚积络脉，形成微小瘕，肾、肝、脾、肺、心渐次受伤。
（二）分期病机
    1、发病之初，病在肝肾、气阴两虚，络脉瘀结
    肾主水，司开阖，消渴病日久，肾阴亏损，阴损耗气，而致肾气虚损，固摄无权，开阖失司，尿频尿多，尿浊而甜，肝肾同源，精血互化，肝肾阴虚，精血不能上承于目而致两目干涩；阴虚火旺，灼伤目之血络，则眼底出血，视物模糊，肝肾阴虚，阴虚阳亢，头晕、耳鸣，血压偏高；肝肾阴虚，络脉瘀阻，筋脉失养，则肢体麻痛。
2、病程迁延，阴损及阳，脾肾虚衰 脾肾阳虚，水湿潴留，泛溢肌肤，则面足水肿，甚则胸水腹水，阳虚不能温煦四末，则畏寒肢冷。
3、病变晚期，肾体劳衰，肾用失司，浊毒内停，五脏受损，气血阴阳衰败 肾阳衰败，水湿泛滥，浊毒内停，变证蜂起。浊毒上泛，冒失和降，则恶心呕吐，食欲不振；脾肾衰败，浊毒内停，血液化生无源，则见面色萎黄，唇甲舌淡，血虚之候；水湿浊毒上犯，凌心射肺，则心悸 气短，胸闷喘憋不能干卧，肾元衰竭，浊邪壅塞三焦，肾关不开，则少尿或无尿，已发展为关格病的终末阶段。
二、临床表现
在我国的糖尿病肾病中，90％的患者是2型糖尿病，其糖尿病肾病的发生率约40％。Mogensen根据I型糖尿病肾病的病程及病理生理过程将糖尿病肾病分为以下5期：
第1期：肾小球高滤过和肾脏肥大期
第2期：正常白蛋白尿期
第3期：早期糖尿病肾病
第4期：临床糖尿病肾病
第5期：终末期肾功能衰竭期
该分类方法在一定程度上也适应于2型糖尿病肾病。但在临床上诊断为糖尿病肾病时，至少已达到第3期，国内日前建议使用以下分期，即早期糖尿病肾病、临床期糖尿病肾病和晚期糖尿病肾病。
(一)早期糖尿病肾病
GFR增加、肾单位肥大、肾脏体积增大和出现微量白蛋白尿是其特征性改变，患者缺乏肾小球病变的临床症状和体征。GFR增高是导致糖尿病肾病的一个重要因素。随着病程进展，当患者由微量白蛋白尿向中期糖尿病肾病进展时，GFR开始逐渐下降。
(二)临床期糖尿病肾病
当尿微量白蛋白持续>200ug/min，或常规尿蛋白定量>0.5g/24h，即可诊断为临床期糖尿病肾病。患者肾功能开始进行性下降，并出现高血压，但血肌酐维持在正常水平。对于有大量蛋白尿的患者，必须排除可能引起尿蛋白的原因；当有明显血尿时，必须考虑排除其他肾脏疾病。据国外报道，2型糖尿病肾病合并其他原发性肾脏疾病的发生率大约为23％。
临床期糖尿病肾病在病程进展中尿蛋白的排出量随病程呈指数增加，而GFR随之不断下降。糖尿病肾病水肿比较严重，对利尿药反应差，其原因可能与血浆白蛋白低及钠潴留较其他原因的肾病综合征严重有关。此外，其肾小管功能障碍出现较早，其程度与血糖水平直接相关；表现为近曲小管对水、钠及糖重吸收增加。
    (三)晚期糖尿病肾病
患者出现氮质血症、水肿及高血压加重。如不能很好控制血压及血糖水平，GFR将以平均每月1ml/min的速度下降。蛋白尿持续存在，使低蛋白血症不断加重。在部分糖尿病肾病患者，当GFR在20～40ml／min水平就会发生明显的高钾血症、高氯性酸中毒，即Ⅳ型肾小管酸中毒的表现，通常伴有低肾素和低醛固酮血症。此期患者可同时合并其他微血管并发症，如视网膜病变和自主神经病变。如果自主神经病变累及膀胱，可发生尿潴留。它不仅可以引起梗阻性肾病，同时也可发生上行性肾盂肾炎及缺血性肾乳头坏死。这些因素都能进一步加速肾功能的损坏速度。Ⅱ型糖尿病患者发展到该期大多数在40岁以上，加之长期糖代谢紊乱、高血压及动脉粥样硬化并存，常常合并有冠心病、脑血管疾病及周围血管病变。这些并发症的存在不仅导致病死率增高，而且也给治疗带来了困难。
三、实验室检查
    (一)微量白蛋白尿
尿中白蛋白的排出量高于正常人水平(≥20ug/min)，但又低于用常规尿蛋白检测方法所能检测出的水平(≤200ug/min)。此指标是早期糖尿病肾病诊断和防治的重要依据，还可反映糖尿病患者大血管和微血管病变的广泛性及预测临床糖尿病肾病发生，其阳性结果在1型糖尿病较2型糖尿病更有意义。
    (二)肾脏病理
1、肾脏大体标本：1型糖尿病肾病初诊时一般均有肾脏肥大和GFR的增加，X线或超声波检查时肾脏体积增大。
2、肾脏组织光学显微镜检查
(1)肾小球病变：肾小球肥大，系膜区增宽，基质增加，肾小球基膜增厚，肾小管基膜增厚及分裂，肾小球结节病变的形成(K-W结节)，球囊滴(透明变性)，纤维蛋白帽(透明变性和脂质沉着，毛细血管袢微血管瘤，出、入球小动脉透明变性及动脉硬化。然而这些病变不具有特异性。弥漫病变和仅见于入球和出球小动脉透明变性，则强烈提示糖尿病肾病的可能。
(2)肾小管间质病变：进行性的小管基膜增厚及由于基质成分改变所致的小管基膜分层。
     (3)血管病变：出、入球小动脉透明变性和间质小动脉硬化。
3、肾组织免疫病理学检查
免疫组织化学染色可见IgG弥漫性分布于肾小球基膜及肾小管基膜。
4、肾组织电子显微镜检查
肾小球基膜弥漫增厚、结构疏松，系膜基质增多，系膜区增宽。系膜细胞合成基质增多，形成K-W结节。
四、诊断与鉴别诊断
（一）糖尿病诊断标准（1997年ADA/WHO糖尿病诊断标准）：  
1、具有糖尿病症状，任意血糖浓度≥11.1mmol/L（200mg/dl）。任意血糖是指一天中任何时间，与是否进食无关。  
2、空腹血糖浓度≥7.0mmol/L(126mg/dl)。空腹血糖指禁食8小时后。
3、疑有糖尿病者，在接受75g葡萄糖耐量试验，服糖2小时血糖≥11.1mmol/L(200mg /dl)
具备以上三种情况之一即可拟诊为糖尿病，但是，必须在第二天重复检查后方能确诊。
    糖耐量低减的诊断标准：空腹血糖≥6.1mmol/L,＜7.0mmol/L；或OGTT试验2小时血糖≥7.8mmol/L，但＜11.1mmol/L。OGTT试验除孕妇外，只需测0小时和2小时即可。
（二）糖尿病肾病的诊断
1、诊断条件：
   （1）糖尿病患者。
   （2）持续性白蛋白尿+糖尿病视网膜病变。
   （3）排除其他造成肾小球硬化的肾脏和尿路疾病；即可确诊为临床糖尿病肾病。   
2、应注意的问题：
    （1）以上标准适应于1型和2型DM。
    （2）2型DM患者伴白蛋白尿而无视网膜病变，其白蛋白尿的出现可能是其它肾小球病变所致，因为在导致NIDDM患者出现白蛋白尿的原因中，DN和非糖尿病性肾小球病变各占50%。
无特殊的临床和实验室检查。新诊断的1型糖尿病患者，通过精确的肾功能检查、X线及超声测量，以了解肾脏的情况。
五、防治
糖尿病肾病的防治措施主要包括以下几个方面：控制高血糖、治疗高血压、低蛋白饮食、避免使用肾毒性药物和一些保护肾功能的措施。早诊断、早治疗、尽可能早地控制好糖尿病是糖尿病肾病防治的关键。
一）西医治疗
(一)控制高血糖
从糖尿病发病开始，即应进行饮食及药物治疗控制好高血糖，这是阻止糖尿病肾病发生及发展的重要措施。控制高血糖一定要达到标准，即空腹血糖<6.1 mmol/L，餐后血糖<8.0mmoL／L，糖化血红蛋白<6.2％。对于2型糖尿病治疗强调早发现、早治疗，而强化的胰岛素治疗有可能使2型糖尿病已有的大血管病变加重，并引起高血压、冠心病及脑卒中，因此对已有心、脑血管并发症的糖尿病患者，胰岛素强化治疗一定要慎重。
(二)治疗高血压
高血压是加速糖尿病肾病病情进展的一个非常重要的因素。大量的临床试验证明，严格控制高血压能明显减少糖尿病肾病患者尿蛋白水平，延缓肾功能损害的进程。一般来说，糖尿病肾病患者无肾功能损害或糖尿病肾病患者尿蛋白<1.0g／d时，应将血压降至17.3/10.6kPa(130/80 mmHg)；而尿蛋白>1.0 g/d时，需将血压降至16.6/9.8 kPa(125/75mmHg)。
降压治疗时应首选血管紧张素转化酶抑制剂(ACEl)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)配合小剂量利尿剂治疗(血肌酐<159umol/L时可用噻嗪类利尿剂药；>159umol/L时需用小量袢利尿剂)。轻度排钠利尿可提高ACEI及ARB降压疗效，但需注意勿导致脱水。若仍不能达到降压标准，应加用钙通道阻滞剂(CCB)；若效果差，心率加快者加β受体阻滞剂或a及p受体阻滞剂，心率慢者改非双氢吡啶类CCB为双氢吡啶类CCB；如降压还不满意，最后加a受体阻滞剂。
ACEI和ARB均具有降低高血压，减少蛋白尿，延缓肾损害进展的作用。其保护肾脏的作用机制为：①改善肾小球血流动力学；②抑制肾组织局部多种细胞因子；③抑制肾小球系膜细胞、成纤维细胞和巨噬细胞的活性，减轻肾间质纤维化；④减小肾小球滤过膜孔径，改善滤过膜的电荷分布。
无论是1型还是2型糖尿病，ACEI都能减少糖尿病肾病患者尿蛋白的排泄，延缓其肾功能损害的速度。患者有无高血压均能产生上述效果。ACEI的作用不完全体现在降血压方面，它更多是在肾脏局部发生保护作用。故糖尿病肾病患者从出现微量白蛋白尿起，无论有无高血压，均应服用ACEI。若非血压极高需迅速降压，一般宜首选长效ACEI治疗。用ACEI降血压时，需限制食盐摄人量。为有效减少尿蛋白排泄及延缓肾损害进展，ACEI常需较大剂量(比降血压药量大)，且用药时间要久(常需数年)，同时应限制饮食中蛋白质及盐摄入量。
由于低肾素、低醛固酮血症在糖尿病患者中较为常见，长期使用ACEI可能加重高钾血症。血钾过高即应停用ACEI，并进行相应的处理。糖尿病患者，尤其是2型糖尿病患者，微血管和大血管并发症的发生率较高，部分患者服用ACEI后可因伴有功能性或器质性肾动脉狭窄而诱发急性肾功能衰竭。此外，在服用ACEI后的最初2个月可能会出现不同程度的血肌酐升高(升幅<30％)，为正常反应，勿停药；但如果用药过程中血肌酐上升过高(升幅>30％～50％)则为异常反应，提示肾缺血。出现后一情况时应停用ACEI，并努力寻找肾缺血病因，并设法解除。假如肾缺血能被纠正且血肌酐恢复至用药前水平，则可用ACEI；否则，不宜再用。肾功能不全患者血肌酐<265umol／L(3mg／d1)时，仍可应用ACEI，但应选用双通道(肾及肝)排泄药物，并根据肾功能适当减量，以免药物蓄积。血肌酐>265umol／L时，是否仍用ACEI存在着争议，如果应用需高度警惕高钾血症。血容量不足或服用袢利尿剂及非类固醇消炎药是导致血肌酐升高的主要因素。因此，在使用ACEI时，应注意观察其不良反应。ARB基本上无此类不良反应，但肾动脉狭窄者也应慎用。
    (三)限制饮食中蛋白质的摄入
临床和实验研究均观察到高蛋白饮食能增加肾小球的灌注和压力，加重糖尿病所引起的肾血流动力学改变；低蛋白饮食能延缓糖尿病患者肾功能损伤的速度。糖尿病患者的蛋白质人量方案是：肾功能正常者每日进0.8～1.0g／kg；肾功能不全的肌酐清除率55～25ml／min时，每日进0.6g／kg；肾功能不全、肌酐清除率在25ml／min以下时，每日<0.4g／kg，并同时服用a酮酸—氨基酸制剂。低蛋白饮食治疗时，每日热量达125～146kJ／kg(30～35kcal／kg)，并需监测营养指标，以免出现营养不良。
(四)控制高脂血症
糖尿病肾病患者常并存高脂血症，导致肾病综合征时，高脂血症将更重。高血脂可促发动脉粥样硬化损伤肾脏，应积极治疗。治疗目标值为：总胆固醇<三酰甘油4.5mmol／L，低密度脂蛋白—胆固醇<2.5 mmol／L，高密度脂蛋白—胆固醇>1.1 mmol／L，三酰甘油<1.5mmol／L。治疗高脂血症也需药疗加食疗。药物治疗上，以血清胆固醇增高为主，宜选用羟甲基戊二酰辅酶A(HMC—CoA)还原酶类药；以血清三酰甘油增高为主者，宜选用纤维酸衍生物类药。
(五)逆转胰岛素抵抗
噻唑烷二酮(TZD)是—类新型的糖尿病治疗药物，它可以逆转体内胰岛素抵抗状态，其作用主要是通过过氧化物酶增殖活化受体（PPAR-r)实现的。TZD对2型糖尿病肾病具有良好的治疗作用，它可以减轻白蛋白尿，减轻系膜区的扩张，防止肾小球硬化，有效保护肾功能；临床应用时，应注意观察肝功能及肾功能。TZD会导致水、钠潴留，有心力衰竭者最好不用，出现严重水肿应减量或停药。
(六)特异性药物治疗
醛糖还原酶抑制剂可抑制多元醇通路的激活，已作为防止糖尿病肾病进展的手段，但目前对其有效性仍未取得统一的看法。
PKC抑制剂能明显改善动物糖尿病的血管病变，但目前尚缺乏对PKC抑制剂临床疗效的报道。
氨基胍能明显减轻糖尿病动物肾脏病变和蛋白尿水平，但对其临床疗效无肯定结论。
    (七)大黄酸
大黄酸能有效地拮抗TGF-1β的作用，抑制细胞因子IL-6的产生，抑制系膜细胞的异常增生和细胞外基质的产生，逆转胰岛素抵抗，对肾脏高代谢状态也有抑制作用。此外，临床试验也证实，大黄酸能降低患者尿蛋白水平，具有维持糖尿病患者肾功能，延缓CRF进展的作用。在动物实验研究及小样本早期糖尿病肾病患者观察中发现，其尚能减少肾血流量及降低增高的GFR,明显降低糖化血红蛋白及减少系膜基质中的Ⅳ型胶原。
(八)抗凝药物治疗
糖尿病肾病时可有LP(a)的升高，该脂质与纤溶酶具同源性，可竞争性抑制纤溶酶活性，致使肾小动脉毛细血管内凝血和血栓形成。严重糖尿病肾病患者表现为肾病综合征，血液黏滞，可用低分子肝素治疗。常用有低分子肝素钠、低分子肝素钙，还可应用舒洛地特治疗。
（九）终末期肾衰的治疗
1、透析治疗 ：DN透析的时机：SCr 530-707μmol／l(6-8mg/dl)．
(1)不卧床持续腹膜透析(CAPD)：DN首选的透析疗法。
优点：①可避免循环负荷过重，减轻心脏负担；②清除血中中分子量毒物；③胰岛素可从腹膜吸收，将胰岛素(按4g葡萄糖加1μ普通胰岛素)直接加入透析液中，可有效控制血糖；④提高透析液渗透压，纠正血容量过多，有效地控制血压； ⑤对视力影响较血透少；⑥没有医院和机器的依赖性，可自行操作。
缺点：①腹膜血管可因糖尿病而硬化，致毛细血管床面积减少，使透析效率降低；②腹透液中丢失蛋白较多，每日可达10～20g，易发生低蛋白血症；③易发生腹膜感染．腹透一年存活率90％，二年存活率75％，五年存活率45％。
(2)维持性血液透析：
缺点：①患者常有心血管系统损害，透析期间易发生心衰，心肌梗塞及脑血管意外；②肢体动脉硬化，动静脉痿不易成功；③常有神经病变，术中易发生低血压；④患者高血糖时渗透压升高，术中渗透压降低过快易发生透析失衡症；⑤血透时需应用肝素，易引起视网膜出血。
存活率：一年存活率85％，三年存活率60％，五年存活率45％。
2、移植：
（1）肾移植：肾移殖是治疗终末期DN的有效方法。5年存活率尸体肾移植为 79％，活体肾移植为1I％，但单纯肾移植并不能防止DN再发生，已有报告将非糖尿病人的肾移植给糖尿病人后，移植肾再度发生DN而导致尿毒症。
（2）胰-肾联合移植：60年代末开始了胰-肾联合移植，肾移植病人和移植物的3年存活率，单纯肾移植分别为71％和47％，胰-肾双移植分别为70％和 52％。
二）中医治疗
（一）中医分期辨证治疗
1、中医临床分期
       为了观察中医药治疗DN的疗效，从临床实际出发，以尿白蛋白、尿蛋白、血肌酐为主要指标， 将DN分为早、中、晚3期，其中早期分为Ⅱ级，中期分为Ⅲ级，晚期分Ⅱ级．
早期：尿UAE20-200μg／min(30-300mg/24小时)，GFR增高或正常，Scr＜133μmol/Ｌ
    Ⅰ级：尿UAE20-70μg／min(30-100mg／24小时)
    Ⅱ级：尿UAE≤200μg／min(101-200mg／24小时)
中期：尿UAE＞200μg／min或24小时尿蛋白定量＞0.5克,GFR持续下降，Scr＜442μmol／Ｌ
    Ⅰ级：尿蛋白＞0.5g／24小时，GFR＞80ml／min，Scr〈133μmol／Ｌ
    Ⅱ级：尿蛋白＞0.5g／24小时，GFR50—80ml／min，Scrl33-177μmol／Ｌ(1.5—2.0mg／dl)
    Ⅲ级：尿蛋白＞0.5g／24小时，GFR50—20mL／min，Scr177—442μmol／Ｌ(2—5mg／dL)
晚期：GFR持续下降，Scr＞442μmol／Ｌ(5mg／dL)
    Ⅰ级：GFR20-10ml／min。Scr＞442μmol／Ｌ(5mg／dL)
    Ⅱ级：GFR＜10m1／min，Scr≥707μmol／Ｌ(8mg／d1)
（二）中医辨证论治：分五型、十侯辨证论治。
1、五型辨证论治（辨本虚）
（1）肝肾气阴两虚
主症：腰膝酸软，疲乏无力，头晕目眩，怕热，便干，双目干涩，视物模糊，舌红苔黄或白，脉弦细数。
治法：滋补肝肾，益气养阴
方药：山萸肉10ｇ 枸杞子10ｇ 谷精草10ｇ 生黄芪15ｇ 太子参15ｇ 生地15ｇ 首乌15ｇ 麦冬10ｇ
（2）脾肾气阴两虚
主症：腰膝酸软，疲乏无力，体重倦怠，纳呆腹胀，面足微肿，口干，便干，手足心热舌胖苔白，脉沉缓。
治法：健脾益肾，益气养阴
方药：苍术10g 实15g 金樱子15g 黄芪15g 黄精15g 生地15g 猪苓30g 陈皮 10g 厚朴l0g 砂仁l0g
（3）肝肾气血阴虚
主症：腰膝酸疼，神疲乏力，面色萎黄，头晕目眩，耳鸣耳聋，视物模糊，双目干涩，怕热便秘，舌淡红，苔白或黄，脉沉细。
治法：滋补肝肾，益气养血
方药：山萸肉10g 枸杞子10g 生熟地各10g 生黄芪30g 白芍15g 川芎15g 当归10g 大黄6g 芡实15g 金樱子15g
（4）脾肾气血阳虚
主证：腰膝酸疼，神疲乏力，面色萎黄，纳少腹胀，面足水肿，畏寒肢冷，大便溏，夜尿多，舌胖淡 有齿印，脉沉细无力。
治法：温肾健脾，益气养血
方药：仙茅15g 仙灵脾15g 白术15g 芡实15g 金樱子15g 猪茯苓各30g 生黄芪30g 当归10g 陈皮10g 砂仁10g 制附片10g
（5）心肺脾肾气血阴阳俱虚
主症：腰膝酸疼，神疲乏力、心悸气短，甚则喘憋不能干卧，尿少水肿，纳谷不香，口唇舌淡暗无华，脉沉细数。
治法：益气养心，健脾益肾，肃肺利水
方药：生黄芪30g 太子参15g 麦冬10g 五味子10g 山萸肉10g 桂枝10g 猪茯苓各 30g 白术10g 泽泻15g 葶苈子30g 大枣5枚
    2、十候辨证论治（辨标实）
(1)肺胃燥热：
兼见口干口渴，尿频量多，舌红少津，脉滑数。
主方加生石膏30g 知母10g 葛根 10g、花粉30g等。
(2)肝郁气滞：
兼见口苦咽干，胸胁苦满，情志抑郁，舌暗苔黄，脉沉弦。
主方加柴胡10g、枳壳实各 10g、赤白芍各15g、佛手10g、香橼10g等．
(3)络脉瘀结：
兼见口唇色暗，舌暗瘀斑瘀点，脉沉涩。
主方加丹参、川芎、莪术、益母草等。
(4)湿热中阻：
兼见胸皖腑胀，纳饮不香，时有恶心，舌苔黄腻或白腻。
主方加藿佩各10g 苍术10g 陈皮10g 半夏10g 竹茹10g 黄连6g
(5)腑实便秘：
兼见大便干结，数日不行，舌暗，苔黄燥
加大黄10g，瓜蒌30g，枳实10g，生地30g．
  (6)外感热毒：
兼见发热恶寒，咽喉肿痛，脉浮数，
合用银翘散加减。
(7)膀胱湿热：
兼见尿频急热痛，小腹坠胀，舌苔黄腻，
加石苇30g，生地榆15g，土获苓15g，车前草 15g。
(8)肝阳上亢：
兼见头晕头痛，口苦目眩，脉弦有力，
主方加天麻10g，钩藤15g，杜仲15g，牛膝15g。
(9)浊毒伤血：
兼见鼻衄，齿衄，肌衄等。
主方加犀角粉(冲)2g，三七粉3g(冲)，生地黄15g．
(10)血虚生风：
兼见震颤，转筋，四肢酸痛。
主方加黄芪30g，当归10g，白芍30g，甘草6g，苡米 30g，木瓜30g。
六、预后
糖尿病肾病预后不良，由于其肾脏病变为慢性进行性损害，临床症状出现较晚，从出现蛋白尿到死于尿毒症平均10年。每日尿蛋白>3g者多在6年内死亡。糖尿病控制不佳，高血糖、高血压和饮食高蛋白能加速糖尿病肾病患者肾功能的恶化。吸烟对糖尿病肾病也是一个危险因素。糖尿病肾病的预后也与其肾脏病理改变性质有关，弥漫性较结节型糖尿病肾病易进展至尿毒症。

北京大学人民医院 作者：徐成斌　

   糖尿病肾病（DN）的临床诊断依据是持续性蛋白尿，初次确定DN需2～3次尿蛋白检测均为阳性。糖尿病（DM）患者发生DN后，肾小球滤过率（GFR）随病程线性下降（10～12 ml/min/year），大多数患者于10年后进展为肾功能衰竭。

    DN是DM的严重并发症

    我国T2DM患者急剧增多，目前约为4000万人，且还在继续增加，但未见对DN患者数目的确切统计报道。DN是常见的DM慢性并发症，是其主要微血管并发症之一。根据1976年的一项研究，Kussmen认为DN是不可逆的，即一旦出现明显的临床表现之后，将不可避免地进展直至死亡。根据文献报道， T1DM患者的DN患病率约为25%～40%；T2DM的DN患病率略低，约为20%左右。DM病程越长，DN发生率越高。与无DN者相比，DN患者的死亡危险为前者的9倍之多。
    研究表明，若未进行降压治疗，出现DN后平均存活时间仅为5～7年。然而，即便应用降压药物显著地改善了DN预后，其仍为进行性疾病。一旦进展为终末期肾病（ESRD），经肾透析治疗后存活率仅为50%且仅为2年左右，而且费用很高。对此的长期解决之道只有肾移植，但供体问题难以解决。
    促进DN进行性恶化的因素
    长期高血糖自然是DN发生的必要条件，但并非其惟一条件。目前认为DN的发生涉及多个因素，包括基因易感性、代谢异常、血动力学改变、白介素及生长因子上调等。
    近期的研究已确定高血压及蛋白尿是促进DN发展、加速肾功能丧失的最主要危险因素，而纠正血糖及血脂异常对延缓GFR进行性下降的作用还有争议。本文将侧重降压治疗及其药物的选择应用。
    控制高血压对DN进展的作用
    DM患者的高血压患病率约为50%~70%，发生DN后可高达80%~90%。DM进程中早期发生的肾小球高滤过、肾脏血流动力学改变(肾小球高灌注、高压)及高血糖是肾小球硬化启动及发展的主要因素。Hovind P经过研究认为在DM初始阶段，正常范围内的血压轻微升高对蛋白尿的产生起重要作用，这符合Hostetter TH等早年的观点，即肾小球内高压是DN及其他肾小球性病变启动、进展的关键因素。近年Coresh J等报道称，40岁以上正常人的GFR以 1 ml/min/year的速度下降，而同龄的DM人群其GFR下降速度为1.2~1.8 ml/min/year。
    高血压是DN发生、发展的重要危险因素，且被认为可预测GFR的下降速度，即便在正常尿蛋白期也是如此。高血压时肾小动脉收缩，肾血流量下降，这是DM患者GFR下降的主要因素。Baba T等发现，GFR下降速率在无高血压史的DM患者为0.08 ml/min/mon，而有高血压史的DM患者为 1.5 ml/min/mon。在一项T1DM降压研究中，Rossing等亦发现血压升高与GFR下降相关。另一项研究通过对T1DM肾病患者（n= 301）检测血浆清除率与51Cr-EDTA，证实了血压升高促进DN进展，且这一作用独立于蛋白尿、血糖控制（HbA1c）及血胆固醇之外。另外，还有家族性高血压倾向的患者其DN发生危险增加的报道。

    Lurbe等报道，T1DM夜间血压升高是其进展为微量白蛋白尿的新危险因素。最近的一项荟萃分析表明，夜间血压升高能更准确地预测死亡及心血管事件。夜间血压代表器官灌注所需的最低血压水平，其过高使心血管系统及肾脏负荷过重，易发生器官损伤及临床不良事件。因此，DM患者严格控制血压（包括夜间血压）对于延缓DN的进展意义重大。

    抑制RAAS的降压药物在延缓DN进展中的作用
    Brenner等证明了血液动力学因素对DM肾小球硬化的重要性，并强调了低蛋白饮食及抑制RAAS对于降低肾小球内毛细管静水压的作用。在这一里程碑式研究之后的10余年来，对于RAAS在DN中的作用开展了广泛研究。研究发现，在出现微量白蛋白尿之前即有肾素前体升高，并可作为微量白蛋白尿及视网膜病变发生的指标。DN时，RAAS成分（包括酶及受体）的活性及浓度增加，肾脏局部RAAS过度激活，其终末产物血管紧张素Ⅱ(AⅡ)显著增加，产生明显血流动力学效应，以收缩肾小球出球动脉为主。同时，AⅡ刺激TGF-β增加细胞外间质积聚，另外高血糖本身就能增加肾小球内高压及基质积聚，这些都使肾小球顺应性下降，继而发生肾小球压力自动调节受损。在长期DM过程中，肾小球压力自动调节受损亦加重肾小球内高压，促进DN更进一步恶化。因此，控制血压成为抑制肾小球内高压，延缓DN进展至关重要的策略。
    ◆ACEI对T1DM肾病的益处
    从现有资料来看，众多降压药物各具特点，降压作用也有所不同，其中抑制RAAS的药物以其能延缓DN的进展而备受青睐，这类药物包括ACEI、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)及肾素抑制剂。
    Marre M等首先证实了ACEI对正常血压T1DM患者微量白蛋白尿的益处，这一点亦被他人所证实。DN二级预防研究的荟萃分析发现，对于血压正常的 T1DM患者，ACEI可明显减少微量白蛋白尿进展为大量白蛋白尿，并增加其恢复至正常白蛋白尿的几率，作者认为这不能完全由血压下降来解释。 Bjorck等在一项随机研究中证明了ACEI（依那普利）对T1DM患者的肾脏保护作用超越了其降压作用，研究发现依那普利不仅可使尿白蛋白减少，历时 2.2年的随访显示GFR的下降率亦明显低于美托洛尔。在对DN的协作研究中，卡托普利可使血清肌酐倍增的危险性下降48%（95%CI:16% ~69%）。
    ◆ARB对T2DM肾病的益处
    关于抑制RAAS对T2DM肾病益处的证据大多来自ARB研究。一项双盲、随机、安慰剂对照研究——IDNT研究随访2.6年，在1715例DN伴高血压患者中，观察厄贝沙坦（Irbesartan）与氨氯地平在降压之外延缓DN进展的作用。结果显示，沙坦组的一级复合终点（包括血清肌酐倍增、ESRD、死亡）较安慰剂组下降20%（P=0.02），较氨氯地平组低23%（P=0.006）。RENAAL研究纳入1513例DN伴高血压患者（尿蛋白/肌酐 ≥300，血清肌酐1.3~3.0 mg/dl），随访3.4年后发现与安慰剂相比，氯沙坦50~100 mg/d使血清肌酐倍增危险下降25%（P= 0.006）、ESRD危险减少28%（P=0.002）、尿蛋白减少35%（P<0.001）。

    沙坦类药物对T2DM肾病的早期阶段亦有明显效果。在MARVAL研究中，332例DM合并高血压且有持续微量白蛋白尿的患者随机接受缬沙坦或氨氯地平治疗2年后，结果显示，二组血压下降程度相似；无论基线血压水平如何，缬沙坦组一级终点（UAER）的下降程度大于氨氯地平组（44% vs. 8%，组间 P<0.001)；沙坦组蛋白尿恢复正常的患者比率多于CCB组（29.9% vs. 14.5%，组间差异15.4%，P<0.001）。因此，对于T2DM患者，缬沙坦较氨氯地平能更有效地降低UAER，恢复正常白蛋白尿状态，且这一效果独立于血压下降之外。另一项IRMAⅡ研究涉及 590例T2DM合并高血压及早期肾病者（肌酐男性<1.5 mg/dl、女性<1.1 mg/dl），以厄贝沙坦150 mg/d、 300 mg/d或安慰剂治疗，随访2年后结果显示，尽管二组降压程度相似，但进展为临床肾病（UAER>200μg/min及较基线升高30%达 2次）的患者比例有显著差异：沙坦150 mg/d组9.7%、300 mg/d组5.2%，安慰剂组14.9%；各组UAER分别降低24%、38%、 2%（P<0.001），可见大剂量沙坦有助于尿蛋白恢复正常。另外，沙坦300 mg/d组的非致死性心血管事件发生率明显低于安慰剂组（4.5% vs. 8.7%，P=0.11)。因此对于DM合并高血压及微量蛋白尿的患者，厄贝沙坦有肾脏保护作用。

    一旦DM（1型、2型）患者出现大量、持续性蛋白尿，已属DN晚期，难以逆转。只有在DN早期阶段（即微量白蛋白尿期）及早防治，才有可能逆转。
    引发DN的因素有多种，其中高血压及蛋白尿极其重要。在众多降压药物中,以抑制RAAS的药物最为重要，具有其他降压药物所不及的功效。
    在临床上，DM患者的血压应控制在130/80 mm Hg以下；若尿蛋白>1g/d，则应进一步低于125/75 mm Hg，这一目标血压的实现往往需要联合用药。为了延缓DN，推荐在ACEI或ARB的基础上加用CCB类药物，其中T1DM宜选ACEI,T2DM宜选ARB。为了使早期DN得以逆转，并防止其进展，需采用大剂量ACEI或ARB，而且用药时间较长，多需几年时间。
    简言之，个人认为在临床应用上应记住3RD，即Right Drug（合适的药物）、Right Dosage（合适的剂量,不仅能抑制循环中RAAS,还能抑制肾内激活的RAAS）、Right Duration（合适的疗程）。