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胰岛素泵———了解从这里开始

一、胰岛素泵的概念
   胰岛素泵，又称为持续皮下胰岛素输注系统（ＣＳＩＩ），也称为体外人工胰腺。是近２０年来临床上模拟人体生理胰岛素分泌的一种胰岛素输注系统，是糖尿病治疗中的一种安全有效的选择。胰岛素泵一经临床应用，将血糖控制在正常或接近正常水平是非常方便有效的。
   其主要特点是机体对胰岛素的吸收稳定，使血药浓度趋于平稳，还可通过患者病情（如在患者有不同用餐需要或旅行时）和血糖的变化来调节基础率、临床基础率及餐前大剂量，平稳控制血糖，减少低血糖的发生，方便患者使用，延缓糖尿病并发症的发生、发展。尤其适合反复发作的低血糖或无症状性低血糖糖尿病患者。目前，ＣＳＩＩ经过临床验证被认为是控制血糖的最佳手段也是目前“胰岛素强化治疗”的主要方法之一，因此，已经受到越来越多医护人员和糖尿病患者的偏爱。
二、胰岛素泵的种类
胰岛素泵治疗原理很简单，主要由三部分组成：泵主机、小注射器和与之相连的输液管。输液管前端有一引导针扎入皮下（一般选择腹部，孕妇因为腹壁变薄不宜在腹壁留针），泵由电池驱动马达推动小注射器的活塞，将胰岛素注入体内。使用者按要求设置不同的剂量存入微处理器中，胰岛素注射量由微处理器控制，一般设置为基础量和餐前大剂量两种，以使全天血糖控制在理想水平。
胰岛素泵根据其结构分为闭环式和开环式两种。理想的胰岛素输注系统应该由血糖感应器、反馈调节系统、胰岛素输注器三部分组成，称为闭环系统。感应器感知血糖，胰岛素泵根据血糖来决定胰岛素输注量，由反馈调节系统接受血糖感应器传递的信号，不断调节泵出胰岛素的量，从而将血糖控制在一个稳定的范围内。虽然闭环系统是理想的“人工胰岛”，但由于闭环式装置结构复杂、便携性差、费用高，所以现阶段国内外还是以使用开环式胰岛素泵为主，但闭环系统，尤其是置入式闭环系统应该是将来的发展方向。
三、胰岛素泵治疗的适应证和对患者的要求
可以说，所有需要胰岛素治疗的患者均可应用胰岛素泵CSII，但考虑到使用经费和患者的具体状况，一般在下列情况下使用：
◆１型糖尿病患者；
◆妊娠糖尿病患者或糖尿病合并妊娠者；
◆２型糖尿病患者合并下列情况者：口服降糖药无效；急性并发症期；各种慢性并发症的初期；难以控制的高血糖、反复发生的高血糖和低血糖交替现象；存在其他应激状态如感染、外伤及围手术期等。
◆其他内分泌疾病合并糖尿病者，如库欣综合征、肢端肥大症等；
◆生活极不规律的各种不同职业的糖尿病患者。
当然，带泵者必须具备一定的经济实力，对生活充满理想和渴望，能够正确认识糖尿病的危害性及良好控制血糖的重要性配合医师的指导与治疗并进行适当的饮食控制及运动；患者有条件经常进行血糖自我监测，并具有一定的文化素质和技术能力具备操作胰岛素泵的能力以及对各种警报的理解和处理能力学会设置基础量及餐前大剂量。
四、胰岛素泵治疗的优点
胰岛素泵治疗的最主要优点是能改善使用者的生活质量。根据欲摄入食物的量、种类及进食时间，患者能随时调整胰岛素剂量；同时，患者也可以在同一天内不同的时间设置多个基础率，这主要根据其运动量、运动强度、运动时间及工作计划等进行临时设置，使血糖控制在一个理想的范围内。
与传统的ＭＤＩ（皮下注射）相比，应用胰岛素泵治疗能显著减少低血糖事件，降低糖化血红蛋白水平，更好地控制血糖。使用胰岛素泵，机体对胰岛素的吸收稳定，每日使用胰岛素剂量较小，可以减少胰岛素增加体重等不良反应，增加患者对胰岛素治疗的依从性。
五、泵用胰岛素的选择
   由于胰岛素泵是持续不断地输入胰岛素，所以选择的胰岛素应该具备起效迅速且代谢快的特点。所以，可以使用短效或者超短效胰岛素，目前ＣＳＩＩ治疗中选择短效胰岛素的情况较为常见，因为循证医学的证据显示，所有胰岛素泵都可以用短效胰岛素。但理论上讲，超短效胰岛素更适合泵的使用，只是在人群的选择上需要更多的循证医学证据，其应该是未来用胰岛素泵强化治疗的首选品种，因为用超短效胰岛素进行ＣＳＩＩ治疗，胰岛素起效快，作用消失也快，从而能更加准确地模拟正常生理情况下人体胰岛素的分泌。
六、胰岛素剂量的设定
１、确定控制目标
大量的循证医学证据显示，严格控制血糖有利于慢性并发症的发生与发展。但血糖的控制目标应因人而异，总体上应以相对严格但不发生低血糖为原则。成年人餐前血糖一般控制在４．４～７．８ｍｍｏｌ／Ｌ，餐后２小时应＜１０ｍｍｏｌ／Ｌ，入睡前应为５．６～７．８ｍｍｏｌ／Ｌ，夜间３点血糖应＞５ｍｍｏｌ／Ｌ；对反复出现低血糖或老年患者应适当提高血糖值，餐前应为５．６～８．９ｍｍｏｌ／Ｌ；若为妊娠者应适当降低目标值，餐前血糖宜＜６．７ｍｍｏｌ／Ｌ。
２、基础率的设定
（１）基础率的估算：已经用胰岛素治疗的患者可根据已用的胰岛素量进行估算，多数患者在开始胰岛素泵治疗时每天所需胰岛素量比ＭＤＩ法少，一般减少全天量的２０％～３０％，将泵所需量的４０％～５０％作为泵治疗的基础胰岛素量，再除以２４即为每小时基础率；或根据每公斤体重０．２Ｕ胰岛素作为基础量，同样再除以２４即为每小时的基础率，然后根据三餐前、三餐后２小时、睡前及夜间３点监测的血糖值进行基础率调整。
（２）基础率的调整：基础率每升高或下降０．１Ｕ／ｈ，餐前血糖及整个夜间的血糖波动就在１．７ｍｍｏｌ／Ｌ左右，假如血糖从３点至早餐前上升１．７ｍｍｏｌ／Ｌ，则第二个基础率应在前一个基础率的基础上再增加０．５～１．０倍，一般在早餐前２～３小时，持续４～６小时。只要白天的血糖在餐后４小时有明显波动，就应调整基础率，白天的基础率应在延迟进餐或遗漏一餐的状态下调整，在这种禁食状态下每２小时测血糖１次，调整基础率，这种方法可以定期进行，以确定基础率是否合适。若餐后６～８小时之内血糖变化不超过１．７ｍｍｏｌ／Ｌ，则此时的基础率设定是合适的；若夜间患者有低血糖症状，则降低夜间的基础率；若患者某一时间内进行运动，可以设定一临时基础率，以使血糖控制在一个理想的范围。目前，罗氏诊断公司的Ｈ－ＴＲＯＮｐｌｕｓｖ１００胰岛素泵提供基础量计算尺，可帮助临床医生快速设置与生理胰岛素分泌特点相吻合的基础率。
３、餐前大剂量的设定
（１）餐前大剂量胰岛素估算：用泵前每日胰岛素的总量应减少１０％～２５％。胰岛素总量的５０％～６０％用作餐前大剂量，可平均分配于三餐前或按４：３：３的比例分别分配于三餐前；也可按４：２：３：１分别分配于三餐前及睡前加餐前，然后再根据所测餐后血糖（目标为餐后２小时＜９ｍｍｏｌ／Ｌ）情况调整。
（２）餐前大剂量的调整：餐前大剂量是根据餐后２小时血糖进行调整的，可根据每日胰岛素总量（ＴＤＤ）进行估算，具体方法是，ＴＤＤ除１５００（用短效胰岛素）或１８００（超短效胰岛素如Ｌｉｓｐｒｏ、Ａｓｐａｒｔ），即得胰岛素敏感因子，也就是每单位短效胰岛素可以降低血糖（ｍｇ／ｄｌ）值（其值除以１８，即得ｍｍｏｌ／Ｌ）。例如１例患者每天应用常规胰岛素５０Ｕ，则胰岛素敏感因子为１５００除以５０得到３０ｍｇ／ｄｌ，即每单位胰岛素可以降低血糖３０ｍｇ／ｄｌ，若患者餐前血糖为１６０ｍｇ／ｄｌ，它与达标值１００ｍｇ／ｄｌ的距离为６０ｍｇ／ｄｌ，则所需临时胰岛素为２Ｕ。总体而言，平均每单位胰岛素能减少１０～１５ｇ碳水化合物，它受体重、ＴＤＤ及日常生活变化（如改变工作时间、生病）等因素影响。临床上，餐前大剂量也可根据患者的碳水化合物－胰岛素指数进行调整，即每单位胰岛素能降低多少克碳水化合物，一般用５００除以ＴＤＤ即得碳水化合物－胰岛素指数，如果患者使用胰岛素总量为５０Ｕ，则其碳水化合物－胰岛素指数为５００／５０＝１０，即每给予１Ｕ胰岛素，机体消耗１０ｇ碳水化合物。也可以用另外一种方式计算，即３００除以餐前胰岛素总量，例如，１例患者每天摄入碳水化合物３００ｇ，餐前大剂量胰岛素为２０Ｕ，则碳水化合物－胰岛素指数为３００除以２０，即１５ｇ／Ｕ，意思是每给予１Ｕ胰岛素，机体消耗１５ｇ碳水化合物，用这种方法计算，若患者餐前有低血糖发生，则按此比率增加３～５ｇ碳水化合物；相反，若血糖较高，可相应减少３～５ｇ碳水化合物。这种方法要求患者仔细记录每餐所摄入碳水化合物的量，餐前、餐后２小时血糖，每餐前应用胰岛素剂量，以便调整血糖。
若胰岛素泵内使用的是超短效胰岛素，则宜在餐前５分钟前注射，若使用的是常规胰岛素则在餐前３０分钟注射，以减少低血糖的发生。
七、使用胰岛素泵的注意事项
１、选择合适的使用对象
使用泵的糖尿病患者，要具备糖尿病知识，为了不影响疗效，保证安全，在安装前应对患者进行详细的操作指导。患者普遍存在心理问题，患者常因情绪变化导致血糖控制不良，加强心理护理可达到最佳疗效。
２、注意报警、高血糖或低血糖等特殊情况的处理
在用泵后的３天内应注意监测血糖（监测血糖时间：三餐前、三餐后２小时、睡觉前、凌晨３点），３日后可视情况减少监测次数。随身携带可快速补充血糖的碳水化合物。另外，要防止输注装置阻塞或泄漏、泵程序设定不正确、泵内胰岛素用尽等情况。
３、加强对泵的保护，防止受潮、损坏，防止静电报警，每日观察穿刺部位的皮肤及药量，注意防治感染等并发症。
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