河北省人民医院 作者：郭艺芳

大量流行病学研究表明，糖代谢紊乱是心血管疾病的重要危险因素，心血管终点事件是多数糖尿病患者的最终归宿。基于这一背景，许多学者一直坚信，强化控制血糖并使其接近或达到健康人的血糖水平，将有助于降低糖尿病患者的心血管系统危险性。然而客观的讲，强化血糖控制的基本理念是建立在逆向推理基础之上的，迄今为止尚无确切的循证医学证据证实强化血糖控制可以有效降低糖尿病大血管终点事件危险性。新近揭晓的ACCORD试验结果进一步提示我们，在取得新的研究证据之前，我们应该以更为谨慎的态度对待强化降糖理念。

回顾降糖治疗预防心血管终点事件的历程，可以发现强化降糖之理念由来已久。1993年公布的DCCT（糖尿病控制与并发症试验）研究当属首项探讨强化血糖管理与心血管事件危险性之关系的大型临床试验。该研究共入选1441例1型糖尿病患者，年龄13～39岁，平均糖尿病病程约5年，被随机分配至强化治疗组和常规治疗组，均用胰岛素治疗。强化治疗组每日监测血糖并随时调整胰岛素剂量，将空腹血糖控制在6mmol／L以下，总体糖化血红蛋白水平在7%左右。常规治疗组空腹血糖控制在6～15mmol／L，平均糖化血红蛋白水平在9%左右。平均随访6.5年。研究结果表示：与常规治疗组比较，强化降糖治疗使糖尿病视网膜病变减少76%，微量白蛋白尿的发生减少39%，白蛋白尿的发生减少54%，临床神经病变的发生减少60%。本研究结果初步论证了强化血糖管理的重要临床意义。然而，相对于临床实际情况，该研究具有很大的局限性：1、受试者为1型糖尿病，而我们临床上所面对的多数为2型糖尿病患者。由于两者之间在发病机制与病理生理过程上具有很大差别，因此不能简单的将DCCT研究结果类推至2型糖尿病人群。2、DCCT研究中的主要干预措施是胰岛素的使用，而在2型糖尿病治疗中口服降糖药物依然是主要降糖手段。更为重要的是，DCCT研究只是证实了积极血糖管理可以减少微血管终点事件发生率，而心脑等大血管事件能否因之获益该研究并未提供有价值信息。

1998年，另一项重要临床试验UKPDS（英国前瞻性糖尿病研究）结果公布。该研究旨在探讨强化血糖控制和严格血压控制能否预防2型糖尿病并发症，并降低2型糖尿病的死亡率和致残率。共入选4209例患者，年龄25-65岁，分别接受常规治疗、磺脲类或胰岛素强化治疗或二甲双胍治疗，中位数随访时间为11.1年。结果显示，随访结束时强化治疗组患者糖化血红蛋白水平较常规治疗组显著降低（7.0%对7.9%，p< 0.0001），而糖尿病相关性死亡风险和各种原因所致的死亡风险以及心肌梗死发病风险虽有下降趋势，但均未达到统计学显著性差异。亦即本研究未能证实强化血糖控制可以降低大血管事件危险性。

UKPDS研究结果令人意外，许多学者认为该研究强化降糖组患者未得到显著心血管获益的原因是由于药物选择不合理，如果选用新型降糖药物（如噻唑烷二酮类）可能更为有效的改善患者心血管预后。然而随后结束的PROACTIVE（吡格列酮预防大血管事件的前瞻性临床试验）却推翻了这一假设。这项研究显示，应用吡格列酮并未能减少糖尿病患者一级复合心血管终点事件的发生率。

对于UKPDS结果曾经还有另一种解释，即在该研究中血糖控制仍不够严格，如果更加严格的降低血糖与糖化血红蛋白水平，患者心血管终点事件可能会有更为显著的降低。但是，最具代表性的强化降糖研究ACCORD试验（控制糖尿病患者心血管危险行动）却得到了更令人意外的结果。该研究旨在评估对2型糖尿病患者强化血糖控制（糖化血红蛋白<6%）是否比标准血糖控制（7.0-7.9%）更大程度的减少心血管终点事件的发生。ACCORD试验采用随机化、多中心、双重2x2析因设计，共入选10251例高危中老年2型糖尿病患者，其主要终点为首次发生严重心血管事件，包括心血管死亡、心肌梗死或非致命性卒中。二级终点为其他心血管终点事件、微血管事件、健康相关性生活质量以及治疗方案的效价比。原计划随访5年。平均随访至4年时，强化血糖控制组患者糖化血红蛋白平均达到6.4%，标准治疗组平均为7.5%。然而，强化血糖控制组每年每1000例患者比标准治疗组却多发生3次死亡事件，因此研究组织者决定提前终止降糖支试验。这意味着对于高危心血管病患者，过于激进的降糖治疗对患者心血管预后不仅无益，反而有害。

这些研究显示，仅严格控制血糖可能难以为患者提供有效的心血管系统保护作用，而综合控制多种危险因素更有可能使患者获益。新近揭晓的丹麦Steno-2研究结果为这一推论提供了有力的实验证据。该研究研究共入选160例伴有持续性微量白蛋白尿的糖尿病患者，平均年龄为55岁，随机分为强化治疗组（严格控制血糖并应用血管紧张素系统抑制剂、阿司匹林及降脂药物）和常规治疗组，平均治疗期为7.8年。5年前公布的该研究的最初结果表明，针对2型糖尿病患者多重危险因素的强化治疗（调脂、降压、降糖及抗血小板）可使心血管及微血管事件下降约50%。平均13.3年的随访结束后，其结果更是令人震惊：经过约13年的随访后，其主要终点事件（全因死亡率）的绝对风险下降20%，心血管性死亡的绝对风险下降13.0%。研究中接受了近8年强化治疗的高危2型糖尿病患者均显示出这些风险的下降。与包括2型糖尿病患者单因素治疗的试验结果相比，本试验中风险的下降是相当可观的。在随访7.8年时，强化治疗组的平均HbA1c水平为7.9%，常规治疗组为9.0%。在约13年的随访结束后，强化治疗组与常规治疗组HbA1c的平均水平分别降低至7.7%和8.1%。研究中强化治疗组与常规治疗组的死亡人数分别为24人和40人（危险比0.54；p=0.02）。而且，强化治疗组中心血管性死亡（危险比0.43；p=0.04）及心血管事件（危险比0.41；p＜0.001）的风险也较低。强化治疗组中有1例患者发展为终末期肾病，而常规治疗组中为6例（p=0.04）。并且，强化治疗组中需要做视网膜光凝固法手术者也相对较少（相对危险度0.45；p=0.02）。Steno-2研究提示我们：综合防治糖尿病患者所并存的多重危险因素有助于显著降低其心血管死亡率及全因死亡率，改善患者预后。特别是患者出现微量白蛋白尿时更应在其早期阶段进行及时有效的综合干预。

值得一提的是，从循证医学角度而论，无论血糖还是糖化血红蛋白均为替代终点。不可否认，将各种替代终点引入大型临床试验具有积极意义，这些终点能够使我们在尽可能短的时间内、以尽可能少的生命为代价获取大量有价值的信息。然而使用这些替代终点并不总是安全可靠的，有时可能会导致一些错误结论。因此替代终点永远不会取代临床终点。在降糖治疗中，血糖与糖化血红蛋白水平均可被视为替代终点，如果仅根据简单的逻辑推理认为血糖或糖化血红蛋白的降低与糖尿病患者心血管获益之间总是相互一致的，就很容易导致推论错误。
总之，近15年的研究历程提示，目前尚无充足证据支持强化降糖治疗可以有效降低糖尿病患者的大血管病变危险，强化血糖控制与大血管获益之间的关系尚存在不确定性。但结合目前研究结论，我们有理由认为针对心血管危险水平不同的糖尿病患者应该采取不同的降糖治疗策略与降糖目标。在更多有力证据问世之前，我们应更加强调多种危险因素的综合防治。在血糖管理方面，应采取积极而不失稳妥的降糖治疗策略。对于心血管危险水平较高的患者，采用适当宽松的降糖治疗目标可能是更为合理的。

看的比较困难,悄悄问一声:是否不需要精细降糖?困惑.

恰恰相反，更需要 精细降糖。

对不同的人，血糖控制标准是不一样的。所以要强调个体化治疗。

我不大懂科学，上面文章也看不太懂，好像科学的最新研究成果快赶上我对糖尿病的认识了！科学这个东西越来越有出息了！哈哈哈 玩笑，玩笑。
我有一个同学，他舅是修车高手，很有名。但这位舅舅初中都没毕业。我曾求教，他说：我只知道各部件是干吗用的，还有各部件之间的关系，我只知道修理他们让他们好使。不懂材料科学、化学.......也用不上。
现代医学好像正相反。

这篇文章若不是小熊发的，一定会被禁言。

我觉得UKPDS、ACCORD、Steno-2应该选择试验人群包括I型糖尿病患者、II型糖尿病患者和非糖尿病患者；这样对比可能更有说服力；
小熊提供的文章，使我们对控制血糖失去意义很有信心！

另外，文章中的强化治疗，应该理解为对血糖和糖化的严格控制，并不是我们常规所言的类似胰岛素强化治疗中的“强化”；对吗？

仅严格控制血糖可能难以为患者提供有效的心血管系统保护作用，而综合控制多种危险因素更有可能使患者获益。

所以那位舅舅也只是一位修车高手而已。
支正  也算是高中了，应该对本论坛的宗旨有所了解，但是却说出“这篇文章若不是小熊发的，一定会被禁言。”的话，确实让人费解。

修车、治病道理一样。　　　阿版主应该能够看的懂。

但是，现在医院里鲜见治病高手。材料科学研究的再透又有什么用？————“近视眼”

最后那句如果觉得不合适，您了就当我没说。毕竟我才高中，您版主大人多担待。