糖尿病合并高血压的降压治疗

糖尿病合并高血压的降压治疗
王连平　朱少群  
　 　 《医药世界》 2006年第10期


  
  
      
　　文章编号：1008-6919（2006）10-0063-03 中图分类号:R587.1；R544.1 文献标识码：A
　　
　　关键词：糖尿病；高血压；降压治疗
　　
　　糖尿病患者高血压患病率明显高于非糖尿病患者，约有50～70％的糖尿病患者合并高血压[1]。高血压是糖尿病患者发生心脑血管病变的重危因素，可加重糖尿病并发症的发展，显著增加糖尿病患者的病死率。美国高血压预防、诊断、评估和治疗联合委员会第7次报告(JNC7)[2]认为糖尿病合并高血压是降压药物治疗的强制性适应证，而且血压应该降至130/80mmHg以下。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)发现，对于糖尿病合并高血压患者严格控制血压可以使任何糖尿病相关终点事件的发生率下降24%，微血管病变下降37%、心肌梗死下降44%；而单纯控制血糖仅使任何糖尿病相关终点下降12%、微血管病变下降25%、心肌梗死下降16%。因此，严格控制血压对糖尿病合并高血压患者显得尤为重要，本文就糖尿病合并高血压患者的降压治疗进展综述如下。
　　
　　1 基础治疗
　　
　　基础治疗可通过干预高血压发病机制中的不同环节使血压有一定程度的降低，并对减少心血管并发症有利，糖尿病合并高血压患者的基础治疗要采取综合措施。
　　1.1合理膳食 低盐、低脂饮食，补充适量蛋白，摄入足量钾、钙、镁，限制热卡摄人，控制饮酒。
　　1.2减轻体重减肥不仅可降低血压，改善左心室肥厚，而且可提高胰岛素敏感性，降低血糖，改善血脂。
　　1.3其他 提倡中等强度的运动，可根据年龄及身体状况选择慢跑、快走、气功等不同方式，每周应至少5次、每次半小时以上。生活应规律，保持健康心理，减少精神压力和抑郁，戒烟。
　　
　　2 降压药物治疗
　　
　　2.1利尿剂（diuretics） 利尿剂使细胞外液容量减低、心排血量降低，并通过利钠作用使血压下降，降压作用缓和，适用于轻、中度高血压，尤其是老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。早在五十年代后期就已问世，经多项大规模临床试验证实能明显降低心血管病的发病率和死亡率，因此早期被推荐为高血压病阶梯治疗的首选药物。噻嗪类应用最普遍，但长期应用可引起血钾降低及血糖、血尿酸、血胆固醇增高，故被列入糖尿病合并高血压患者慎用药物，但Gress等[3]对12550例45～64岁非糖尿病患者进行前瞻性研究发现，对于非糖尿病高血压患者应用噻嗪类利尿剂并不增加发生糖尿病的危险性。Landmark研究亦认为，小剂量噻嗪类药物对代谢的影响较小，几乎无临床意义，也不增加发生2型糖尿病的危险性[4]。JNC7肯定了高血压伴糖尿病患者使用噻嗪类利尿剂对于减少心血管事件和脑卒中有益，JNC7推荐噻嗪类利尿剂无论单用或与其他种类药物合用，均应作为大多数高血压患者的最初治疗[5]。糖尿病合并高血压患者应用噻嗪类利尿剂推荐剂量为<25mg/d。吲哒帕胺具有利尿和钙拮抗作用，对糖、脂代谢无不良影响，不损害肾功能，可首选使用。周永平[6]报道用吲哒帕胺治疗糖尿病并高血压取得良好降压效果。2003年JNC7已将吲哒帕胺列入了噻嗪类利尿剂。保钾利尿剂（如氨苯喋啶、安体舒通）可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用。袢利尿剂（呋塞米）利尿迅速，肾功能不全时应用较多，但使用过度可引起低血钾、低血压，需做好电解质、血压监测，较少引起糖代谢紊乱。
　　2.2β受体阻滞剂（beta blockers） 该药通过降低心输出量、抑制肾素释放并通过交感神经突触前膜阻滞使神经递质释放减少，从而使血压降低。适用于轻、中度高血压，尤其是心率较快的中青年患者或合并有心绞痛、心梗后的高血压患者。非选择性β受体阻滞剂（如普萘洛尔、纳多洛尔）阻断β2受体可能对糖、脂肪代谢产生不良影响，降低胰岛素敏感性，升高甘油三酯，掩盖低血糖反应，延迟低血糖恢复，与磺脲类同时服用可降低其降糖作用。而选择性β受体阻滞剂（比索洛尔、阿替洛尔）无以上不利影响。1999年世界卫生组织/国际高血压学会(WHO/ISH)认为1型糖尿病为β受体阻滞剂的相对禁忌证，2003年公布的欧洲高血压治疗指南把糖耐量异常作为β受体阻滞剂的相对禁忌证[7]。但UKPDS证实治疗糖尿病合并高血压患者，阿替洛尔与卡托普利比较糖尿病终点、心肌梗死、脑卒中及总死亡率均无统计学差异。故综合考虑该药的利弊，目前多数研究认为，对于合并心血管疾病（特别是心肌梗死后）的糖尿病伴高血压患者，仍鼓励应用小剂量的高选择性β受体阻滞剂。心功能不全患者应慎用，在使用β受体阻滞剂时应防止发生停药综合征（血压反跳性升高同时伴头痛、焦虑、震颤、出汗等），定期进行血脂、血糖监测。
　　2.3钙通道阻滞剂（calcium channel blocker，CCB） 其降压机制为阻滞钙离子L型通道，抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流，从而使血管平滑肌松弛、心肌收缩力降低。CCB降压迅速、作用稳定，可用于中、重度高血压的治疗，尤其适用于老年收缩期高血压、高血压合并冠心病心绞痛、肾脏损害、周围血管疾病，对糖代谢的影响无定论，多数学者认为治疗剂量对糖代谢无不良影响，但临床上有使用硝苯地平引起糖尿病和糖尿病恶化的报道。CCB有维拉帕米、地尔硫卓、二氢吡啶类三组药物，维拉帕米、地尔硫卓在心力衰竭、窦房结功能低下、心脏传导阻滞时禁用，短效二氢吡啶类如硝苯地平有负性心肌力及兴奋交感神经使心率增快、增加心肌耗氧量、头痛面红、下肢水肿等副作用，故心力衰竭或心肌梗死时不宜使用，长效二氢吡啶类如氨氯地平（络活喜）、非洛地平（波依定）、拉西地平（乐息平）、控释硝苯地平（拜新同）、尼莫地平、尼群地平对靶器官保护作用好，副作用少，可用于长期治疗。
　　2.4血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors,ACEI） 目前临床仍多坚持将ACEI作为高血压合并糖尿病治疗的首选药物[8]。常用的药物有：卡托普利（开博通），福辛普利（蒙诺），贝那普利（洛汀新），西拉普利（抑平舒），依那普利（依苏），培哚普利（雅施达）等。其通过抑制血管紧张素转换酶使血管紧张素Ⅱ生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少，两者均有利于血管扩张，使血压降低，同时还可以减轻胰岛素抵抗（IR），降血脂、防止动脉粥样硬化，减轻或者逆转左心室肥厚、改善心功能，能更好的降低尿蛋白进而阻止和延缓终末期肾病的发生等。一项对大型临床试验的分析表明，ACEI治疗糖尿病合并高血压患者可以使急性心肌梗死的发生减少68%、心血管事件减少51%、所有原因的死亡减少43%、卒中减少24%[9]。吴奇志等[10]运用雷米普利与依那普利治疗2型糖尿病合并高血压80例，8周后患者血压、α1、β2尿微球蛋白和尿白蛋白显著下降且无严重不良反应，总有效率达90.2%与91.2％。ACEI主要副作用为刺激性干咳（10％～20％），另有少数病人可见粒细胞缺乏、皮疹、体位性低血压、高钾血症等。
　　2.5血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensin Ⅱ receptor blocker,ARBs） ARBs能阻断血管紧张素Ⅱ与其受体结合，进而松弛血管平滑肌，抑制血管收缩，减少血浆容量，减少儿茶酚胺及抗利尿激素的释放，抑制血管平滑肌及心肌细胞的增殖，从而达到较明显的降压作用和心血管保护作用。适应症与ACEI相同，不影响缓激肽系统的代谢故无咳嗽反应，可与大多数降压药物合用。伊贝沙坦糖尿病肾病试验[11]中有1715名2型糖尿病合并高血压患者，均伴有临床蛋白尿，随机分为伊贝沙坦组、氨氯地平组和对照组(包括用利尿剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂)，随访54个月后发现尽管3组患者的血压控制相同，但伊贝沙坦组与氨氯地平组及对照组比较主要终点(包括血清肌酐升高一倍，出现终末期肾病和死亡)发生率分别下降23%和20%，这说明ARBs(伊贝沙坦)在延缓糖尿病肾病的进展和肾功能衰竭方面优于CCB(氨氯地平)、利尿剂、β受体阻滞剂及α受体阻滞剂。ARBs类药氯沙坦减少2型糖尿病患者终点事件（RENAAL）试验[12]证实ARBs具有延缓2型糖尿病合并高血压患者肾病进程，降低蛋白尿，减慢心衰的作用。2002年发表的LIFE研究，在糖尿病亚组氯沙坦的主要终点事件（脑卒中、心血管死亡、心肌梗塞）比阿替洛尔减少24.5％，总死亡率减少39％，显示ARBs治疗高血压合并糖尿病的显著优势。欧洲高血压治疗指南[7]建议2型糖尿病合并高血压患者伴微量白蛋白尿或者临床蛋白尿时，应首选ARBs。使用该类药时要监测肾功能和血钾，禁忌症为严重肾功能不全(如血肌酐大于300 μmol/L)、血钾大于5.5 mmol/L、孕妇、严重肾动脉狭窄者。
　　2.6α受体阻滞剂（alpha blockers） 选择性α1受体阻滞剂通过对突触后α1受体阻滞，对抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用，使血管扩张血压下降。长期应用可改善脂代谢，降低胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白，对糖代谢无影响，还能逆转左室肥厚，改善IR，减轻前列腺增生患者的排尿困难。故适用于伴有前列腺增生的糖尿病伴高血压患者。但该类药易引起体位性低血压和产生耐药性，故其应用受到一定限制。2000年WHO/ISH已将α受体阻滞剂降为二线降压药物，不推荐作为首选药物使用。
　　
　　3 降糖药物治疗
　　
　　由于IR是2型糖尿病和高血压的共同发病基础，因此改善IR对糖尿病合并高血压患者的降压肯定是有帮助的。目前认为罗格列酮、二甲双胍、阿卡波糖均有改善IR的作用。罗格列酮为噻唑烷二酮类药物，被视为胰岛素增敏剂，可减轻IR，并且通过改善IR纠正微量蛋白尿、高血压、血脂异常，严重心力衰竭者禁用。阿卡波糖为α糖苷酶抑制剂，可降低餐后高血糖，改善IR及血管内皮功能而减少心血管病的发生和发展，18岁以下患者、肝功能不全、胃肠功能障碍者禁用。二甲双胍可降低高肝糖生成率、增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用、抑制糖原异生及糖原分解、提高胰岛素敏感性而达到降血糖作用，还有降低胆固醇、甘油三酯、游离脂肪酸水平，和轻微降血压作用，肝肾功能不全、心力衰竭患者禁用。
　　
　　4 小结
　　
　　糖尿病和高血压是常见的内科相关性疾病，两者并存时，大血管与微血管均累及降会加重心血管病、脑卒中、肾病及视网膜病变的发生和发展，增加患者死亡率，所以要终生控制血压、血糖。要达到JNC7提出的血压降至130/80mmHg以下这一目标一般要联合应用两种或更多的药物，合理的药物搭配既能增加降压效果、又能降低各药物的副作用，JNC7推荐的联合用药有ACEI和CCB，ACEI和利尿剂，ARBs和利尿剂，β受体阻滞剂和利尿剂，不同种类利尿剂合用[5]。如患者24小时尿蛋白大于1克时血压应降至125/75mmHg，这时常需联合3种或3种以上的降压药物。许多研究均明确显示：不管抗高血压药物的种类，只要达标血压控制达到6个月，病情就有改善。总之，糖尿病合并高血压的治疗要根据患者具体情况而制定治疗措施，合理选择药物，提倡个体化给药，联合用药时应注意药物之间的相互作用，监测血糖、血压、血钾和血肌酐水平，尽可能保护靶器官。
　　
　　参考文献
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