糖尿病合并心衰的血糖控制

南京大学医学院附属鼓楼医院内分泌科     朱大龙

    读者来信

     临床中常见到糖尿病合并心衰(心功能Ⅲ级以上)的患者,使用胰岛素控制血糖效果不佳,且胰岛素用量极大,对此类患者的血糖该如何控制?

    ——上海华山医院 吴晞

   

     随着糖尿病发病率的增长,糖尿病合并心衰的患者也在增多,两者经常伴发出现,且患者预后不好。

     迄今,关于糖尿病合并心衰的降糖治疗模式多是依据观察性研究的结果,以下就几种常见降糖药物在糖尿病合并心衰治疗中的利弊进行分析。

   

     胰岛素 目前,胰岛素仍是治疗糖尿病合并心衰的主要用药之一。对于1型糖尿病,胰岛素是唯一选择;对于2型糖尿病,胰岛素的使用多在口服药不能控制血糖后选用,可单独应用或与口服药联用。

     除控制血糖外,胰岛素还具有抗炎、舒张血管、间接改善心肌收缩功能的作用。但另一方面,胰岛素可增加水钠潴留从而有可能加重心衰,特别是使用大剂量胰岛素时。有观察性研究发现,使用胰岛素治疗的患者死亡率增加,但经分析,胰岛素和死亡率之间并非因果关系,而是由于需要胰岛素治疗的患者病情往往较重。

   

     胰岛素增敏剂 关于胰岛素增敏剂的使用需要非常谨慎。一方面,此种治疗可预防和延缓胰岛素的使用;而另一方面,胰岛素增敏剂由于存在明显的副作用,使其在临床的应用非常棘手。

     噻唑烷二酮类药物(TZD)单用或与其他药物联用可有效降低血糖,同时具有改善血脂、减轻血管炎症、改善内皮功能等心血管益处。然而,TZD具有增加体重和加重水肿的副作用,特别是与胰岛素联合使用时。因此对于心功能Ⅰ、Ⅱ级的心衰患者可使用TZD,但需密切观察,警惕水肿、体重增加等副作用及心衰症状加重;对于心功能Ⅲ、Ⅳ级者不建议使用TZD。

     近期,美国FDA对TZD给出警告,提出对于某些患者,TZD可引起或加重心衰,而且目前对于TZD是否可增加心梗危险仍存在争论,因此TZD对心血管的影响仍不确定。

     二甲双胍 二甲双胍有增加高危患者发生乳酸酸中毒的危险,特别是当肾功能不全使二甲双胍排泄率降低时。既往,心衰是二甲双胍使用的禁忌证,这是由于心衰时心脏泵功能不全、过度利尿等因素改变了肾脏血流的结果。的确,自1995年二甲双胍上市后,FDA接受了几例有关二甲双胍致乳酸酸中毒的报告,多是发生于心衰情况下。虽然近期FDA去除了心衰是二甲双胍使用禁忌证的规定,但仍提出这类患者使用二甲双胍须十分小心,应仔细评估体液和肾功能的状况。

   

     其他药物 目前尚缺少关于肠促泌素胰高血糖素样肽-1(GLP-1)类似物、胰淀素(Amylin)类似物在糖尿病合并心衰中应用的研究报告。但值得关注的是,有研究发现心脏有GLP-1受体的存在;动物研究的初步结果提示,GLP-1有改善缺血后左室功能的作用。

     总体而言,对糖尿病合并心衰的患者也应进行生活方式干预治疗,包括饮食控制、适度可耐受的运动及体重控制。治疗药物的选择首选胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂和二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂。与其他非糖尿病患者一样,糖尿病心衰患者在积极控制血糖的同时,应合理使用利尿剂减轻心脏负荷,改善心肌收缩,因为纠正心衰对血糖的控制至关重要。

   

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