杨明功 安徽医科大学第一附属医院
糖尿病发病率在逐渐增加，其并发症严重威胁患者健康，尤其是心血管并发症，已经成为患者死亡的主要原因，引起了全社会的广泛关注。DCCT和UKPDS的研究结果证实，强化血糖控制能明显减少微血管（眼、肾脏、神经）并发症发生风险，也能减少大血管疾病发生风险。DCCT与UKPDS研究的后续观察显示，在UKPDS研究结束后5年，强化组患者的并发症风险仍然低于常规治疗组，说明强化血糖治疗的效益长期存在。
因此，早期进行综合干预，使血糖、血脂、血压甚至体重等都全面达标，就可能有效地防止心血管并发症的发生。
近年来，围绕以下问题开展了一系列的研究：能否有效预防2型糖尿病？对于2型糖尿病患者，能否延缓其β细胞功能丧失和疾病进展，能否降低其心血管疾病发生风险因素，能否改善其心血管预后？ADVANCE与ACCORD研究正是针对2型糖尿病心血管风险预防的两项大型临床研究，目的是探索如何更好地改善广大糖尿病患者的预后。
ACCORD研究于2001年启动，平均随访4余年后，强化血糖治疗组的平均HbA1c水平为6.4%，常规治疗组为7.5%。死亡数(率)在强化治疗组为257(14/1000人-年)，常规治疗组为203(11/1000人-年)。鉴于强化治疗组的死亡率较常规治疗组高3/1000人-年，研究者于2008年2月6日发表声明称（现有数据表明），强化治疗组的全因死亡率和心血管死亡率均高于标准治疗组。为此，强化降糖治疗被提前18个月终止，改为标准治疗，并于2009年6月结束整个研究。出现这一结果的原因是什么？是强化降糖治疗的过失吗？ACCORD研究人员指出，强化治疗组较高的死亡率与低血糖事件或某些药物及药物的联用无关。
与此同时，ADVANCE研究在历时5年后，于2007年底结束，资料正在统计、整理、分析中，但其中期分析结果并未发现强化降糖治疗会增加死亡率。我院也参与了ADVANCE研究工作，其中强化治疗组48例，标准组49例，第48个月的随访显示，强化治疗组的平均HbA1c水平为5.95%，标准组为6.62%，5年来强化组有4例发生严重低血糖，无死亡病例，而标准组死亡2例（死因分别为急性左心衰竭、急性心肌梗死）。可见，ADVANCE研究结果并不支持ACCORD研究的上述结果。
那么，ACCORD研究为何会出现强化降糖治疗组死亡率增高的结果呢？我们可以从中获得哪些启发呢？其原因有待于进一步探讨：
（1）ACCORD研究的受试者病程较长（平均10年，ADVANCE为8年）、年龄较大、血压较高，且参试时已患心脏病或具有至少2个以上危险因素。
（2）ACCORD研究强化组的追求目标值为<6%，经强化降糖治疗后，HbA1c实际达到了6.4%（ADVANCE目标值为6.5%），而老年人对低血糖会产生应激反应。
（3）强化治疗手段、用药种类、方法、宣教与管理、监测等措施落实等均有可能与突发事件及预后有关。
事物发展一分为二，好事能变坏事，坏事也能变好事。ACCORD研究结果可以给我们一些启发，我的体会是：
糖尿病（尤其是2型糖尿病）是以血糖增高为特征的复杂性代谢病，多伴有体重超标或肥胖、高血压、血脂异常等代谢紊乱，其治疗原则为采取综合措施（饮食、运动、教育、监测、药物），达到全面控制达标（包括血糖、血脂、血压、体重等），以改善预后；
疾病治疗（尤其是糖尿病的治疗）需要患者（乃至亲属）的参与，因此加强糖尿病教育与管理非常重要，即在糖尿病治疗的五驾马车中，教育为先；
循证依据及各种治疗指南是疾病（包括糖尿病）治疗方案确定的依据和标准，但同时必须做到因人而异地进行个体化治疗，对老年人更应做到积极稳妥、恰到好处；
糖尿病常同时合并多种慢性并发症，尤其是眼、肾、心血管疾病、神经病变，因此需要多学科合作，分工负责；
血糖达标（HbA1c或血糖）的切点也需因人而异，对不同民族、类型、年龄、病程、有无并发症等均需区别对待；
一般而言，治疗用药应从小剂量开始，对不同作用机制的药物进行早期联合，以期尽早达标、长期维持、提高疗效。
