糖尿病肾病的自我监测
糖尿病肾病的自我监测
赵进喜
《糖尿病新世界》 2008年第4期
糖尿病肾病是糖尿病最常见的微血管并发症之一。早期糖尿病肾病也常常缺乏典型症状，所以经常有被误诊、漏诊的情况。而一旦尿常规发现蛋白加号，或者出现浮肿，化验血肌酐、尿素氮升高，则提示糖尿病肾病已经进入Ⅳ期，治疗就已经比较困难，稍不注意就可能很快进展，终可以造成慢性肾功能衰竭尿毒症发生。此时，在被迫接受维持性透析，或者肾脏移植，不仅花费巨大，而且还存在心脏负担加重、感染和移植后排异反应等一系列问题。因此，早期发现糖尿病肾病，早期积极治疗糖尿病肾病，就显得十分有意义。
一般说来，糖尿病肾病多发生在患糖尿病10年以后，常常与糖尿病眼底视网膜病变视物不清、糖尿病周围神经病变肢体麻木、疼痛、冷凉同见。但在2型糖尿病患者，有不少患者首次发现糖尿病时，就已经存在肾脏损害。所以，更应该引起特别的注意。如何才能及早发现糖尿病肾病，防止早期糖尿病肾病漏诊、误诊呢？定期进行尿微量白蛋白等指标的检测，非常必要。因为尿微量白蛋白排泄率的检查，至今仍然是发现糖尿病早期肾脏损害最实用手段。对于糖尿病病友，尤其患病病程比较长的患者，每年至少要检测一次。而对于普通老年人所患的2型糖尿病，更当充分重视，即使是初次明确诊断，也应该进行尿微量白蛋白检测和尿常规检测。
尿微量白蛋白检测方法，包括12小时尿微量白蛋白检查和即时留尿检测。前者需要病友留取24小时的尿液，然后测定白蛋白的含量，如果尿微量白蛋白排泄率>28.8ug/min则为异常，提示肾脏已出现早期损害，应诊断为早期糖尿病肾病。也就是说，在糖尿病肾病早期阶段，常规检查尿蛋白常常可是阴性，但此时尿微量白蛋白事实上已经开始升高。所以，认为尿常规检测正常，就不存在肾病，往往会造成糖尿病肾病漏诊。
至于24小时尿标本的收集方法，首先应该准备好一个清洁带盖的大容器，早晨某一时刻，如6：00点排尿一次，这次尿弃之不要，然后开始收集这一时刻以后的24小时排出的尿液，把所有尿液都收集到容器中。次日早晨6：00点再排尿一次，并把此次排出的尿液留在容器中。将容器中的尿液混匀，用量杯量出尿的总量，然后取少许尿样装在特制的尿杯或洁净干燥的小瓶内送医院检测。但夏季应注意在收集尿液的容器中要提前放入医院提供的防腐剂。并应注意收集的尿液应包括在这24小时以内，大便时排出的所有尿液。
如果糖尿病肾病严重到一定程度，尿微量白蛋白排泄率就会进一步增高。此时，通过常规尿液检查方法，就可以发现尿蛋白为阳性（通俗的说法是尿蛋白有几个“＋”号）。这种尿蛋白加号，实际上已经在提示糖尿病病友已经发生了明显的肾脏损害，病情进入了临床糖尿病肾病阶段，接下来就会以加速度方式不断进展到慢性肾衰竭。此时，为了进一步了解病情的严重程度，便于估计预后，我们还是主张进行24小时尿蛋白定量检测。
另外，眼底检查对糖尿病肾病的早期诊断，也具有重要意义。“眼睛是心灵的窗户”，其实，眼底检查还是肾脏等全身多脏器病变的窗户。眼底检查作为早期发现糖尿病视网膜病变的主要手段，对糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变的诊断，也有重要的参考意义。事实上，糖尿病视网膜病变在早期病变程度不是很严重的时候，一般并不影响视力，因此病友们难以察觉，往往被医生和患者忽视。所以，要想及早发现糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病等糖尿病常见并发症，并及早治疗并发症，糖尿病病友必须定期进行眼底检查。一般来说，至少每年应该检查一次。眼底检查常用的方法有两种，即直接眼底镜检查和眼底荧光造影检查。前者有医生直接观察眼底改变，方便简单；后者则需要静脉注射造影剂，一般说更加准确。可在医生指导下酌情选择。
至于已经发生早期或临床期糖尿病肾病的患者，必须积极采取中西医结合治疗措施，包括优质低蛋白饮食、西药降压、降糖和中医药辨证论治等。我们长期从事糖尿病肾病临床和科研工作，“八五”期间就开始承担国家中医药管理局糖尿病微血管病变重点课题，“九五”、“十五”期间，又承担国家科技攻关计划糖尿病肾病项目，成果获中国高校科学技术二等奖1项，中华中医药学会科技进步二等奖1项，北京科技进步二等奖1项、三等奖1项。目前国家“十一五”科技支撑计划项目，又斥资150万元支持我们提出的“中医全程干预糖尿病肾病进程综合方案”，在北京、天津、广州、杭州、石家庄、保定、秦皇岛十家三级甲等医院推广，长期免费为患者提供中药颗粒剂。检测方面，早期糖尿病肾病患者，定期复查24小时微量白蛋白排泄率，临床期糖尿病肾病患者，定期复查24小时尿蛋白定量以及肾功能指标，当然是更为重要。一般要求至少3个月要检测一次。因为只有定期复查，才能充分把握病情进展情况，随时调整治疗方案。
作者简介：赵进喜博士，北京中医药大学东直门医院内分泌科教授、主任医师、博士生导师。现为国家“十一五”科技支撑糖尿病肾病项目负责人、国家中医药管理局中医内科内分泌重点学科带头人。兼任世界中医药学会联合会糖尿病专业委员会秘书长、中华中医药学会糖尿病分会和北京中医药学会糖尿病专业委员会副主任委员、中华医学会北京糖尿病专业委员会委员等职。是国家中医药管理局优秀中医临床人才，名老中医吕仁和教授学术继承人，霍英东教育基金优秀青年教师奖获得者。
http://bbs.tnbz.com 2008-4-24 06:49 PM
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