发布日期: 2007-06-19 13:56         文章来源: 丁香园
关键词: 邱明才 天津医科大学 老年 糖尿病

近年来，糖尿病的患病率逐年增加。据统计，西方国家老年糖尿病（>65岁）的患病率在20%左右，我国老年糖尿病（>60岁）的患病率也在明显地增高，北京地区从1982年的6.8%上升到1995年的10%。我国已经步入老龄化社会，已成为继癌症、心脑血管疾病之后的主要死亡原因。在糖尿病患者中，中青年所占的比例最大。过去，这一人群一般都归于2型糖尿病的范畴，随着科学技术的进步，人们对糖尿病的分型也有了新的认识，然而随年龄增加而出现的慢性并发症的发病机理却远不能说明白，如眼底出血、脑梗塞、下肢血管闭塞，甚至出现糖尿病足，严重者则不得不截肢。由于糖尿病是一个慢性的疾病过程且病情复杂，所以医生只有全面客观地理解疾病逐渐演变的病理机制，而不是一叶障目，只见树木，不见森林，才有可能了解老年糖尿病有一些特有的表现，采取一些针对老年人的特殊措施，解决老年糖尿病患者急需解决的临床问题。

在临床工作中，老年糖尿病患者合并垂体前叶功能不全者十分常见。由于教科书和许多讲者在内容上都是围绕高血糖而展开的，所以高血糖掩盖下的一些比血糖更重要的病变常常被忽视了。我们常看到部分老年糖尿病患者表情淡漠，眉毛稀少、乏力，不思饮食，腹泻与便秘交替，少数患者可出现下肢水肿，特别是一些老年妇女。这些病人常被误诊为精神抑郁症。到了冬季，一些老年糖尿病患者血糖明显升高，病情加重时，血糖较夏天明显升高，难以控制。这可能是由于天气寒冷，人体应激导致皮质醇分泌增多的结果。此外，垂体功能差的患者可以出现低蛋白血症，低钠血症和低钙血症等，患者抵抗力下降，常伴有肺感染，治疗起来非常棘手。实际上，这些患者存在不同程度的垂体前叶功能低下。我们在临床上常规化验糖尿病患者的肾上腺皮质功能。结果发现，这些患者多数都表现为尿皮质醇偏低，血皮质醇可能偏低，也可能正常，少数患者还可能轻度升高。如果患者有低钠血症存在，即使其血皮质醇升高，我们只能认为机体尚存在肾上腺皮质激素的相对不足。在某些应激情况下（如合并肺感染或糖尿病足），也会出现尿皮质醇大幅升高的现象。皮质醇这种升高实际上并不表明血皮质醇真正意义的增多，而要结合患者的实际情况来决定。若患者存在恶心、呕吐或久治不愈的腹泻，或伴有低钠血症，即使尿皮质醇轻度升高，也不能除外肾上腺皮质功能的相对不足。这种现象与高胰岛素血症条件下出现的高血糖有相似之处。究其原因，垂体门脉系统是垂体最主要的血供来源，老年人，特别是老年妇女，在年轻时妊娠和分娩过程中垂体的受损到老年时会逐渐表现出来。其次，糖尿病导致的血管病变也可以影响到垂体的血液供给，如冠心病，高血压和动脉粥样硬化都会造成垂体门脉的受损，从而影响垂体的功能。糖尿病本身作为一种自身免疫性疾病，对垂体有直接的损害。有研究表明，部分糖尿病患者同时伴有慢性淋巴细胞性垂体炎。其检测方法为，用抗猪垂体的抗原（分子量22000）来检测糖尿病患者的抗体是否为阳性。结果表明，1型糖尿病高达57%患者合并慢性淋巴细胞性垂体炎，而2型糖尿病患者则为24%。[1]

我们的研究表明，糖尿病大鼠的垂体门脉血管可见免疫复合物沉积，长期的供血不畅可能会导致垂体损伤，从而出现功能不足。至于垂体功能不足的严重程度则与其受损程度密切相关。在特别情况下，老年患者（特别是老年妇女）可以有鞍下池下疝，甚至空泡蝶鞍。这些异常病变都可以不同程度地出现垂体功能不全。当机体遇到应激时，如老年人常见的肺感染、痈或糖尿病足溃疡时，机体需要动用大量的皮质激素。若其垂体功能正常，其24小时尿皮质醇排出量可高达1000以上，而垂体功能不全，就无法应对这种应激，分泌的皮质醇可以升高，但仍难以满足机体的需要，我们称之为皮质醇的相对不足。当感染得到控制或痈完全愈合后，尿皮质醇又会恢复到低水平。即使在肾上腺皮质激素相对不足的情况下，患者在临床上同样出现食欲不振，乏力，水肿和腹泻。长时间的进食不佳造成低蛋白，低血钠使水肿加重，且易出现感染。加上这些患者大多有活性维生素D的缺乏，因此感染很难控制。这是造成老年糖尿病患者死亡的主要原因。然而，我们在临床上往往只注意血糖，忽略了垂体的重要性。其实与血糖相比，垂体功能的健全与否才支撑生命最重要的支柱。改善垂体功能其实并不复杂，只要补充适量的糖皮质激素（作为一种补充替代治疗）就可以有效地使疾病朝好转的方向发展。切不可舍本逐末，耽误了病情。

2、低血糖

UKPDS研究显示，在10年的随访中，服用磺脲类药物患者的低血糖每年发生率明显升高，接受胰岛素治疗患者的年低血糖发生率超过30%[2]。与年轻人相比，老年糖尿病患者更易出现低血糖。老年人低血糖的主要特点为：

（1）应用胰岛素或口服磺脲类降糖药（尤其是优降糖）后容易出现低血糖，有时可导致严重的低血糖反应。老年糖尿病人比年轻糖尿病人易发生低血糖，而且症状更为严重。主要原因是①老年人存在垂体功能低下或肾上腺皮质功能相对不足：由于血糖是体内升糖激素和降糖激素平衡的结果。体内唯一的降糖激素是胰岛素。胰岛素的拮抗激素主要是肾上腺皮质激素、胰高血糖素和肾上腺素。肾上腺皮质激素受垂体的调控。垂体功能是否健全对于血糖的调控极其重要。而正如前文所述，老年人大多存在垂体功能低下，且存在肾上腺储备功能低下。因此在应激或低血糖状态下，不能迅速动用升糖激素升高血糖。②此外，老年人的其他升糖激素如胰高血糖素的释放减少，也是造成老年人低血糖的原因之一。③当老年人存在肾功能不全时，降糖药物半衰期延长，易出现低血糖。

（2）老年人低血糖患者症状表现不典型，常常缺乏自主神经兴奋的症状如心慌、出汗、焦虑，一旦出现严重低血糖，就常常出现中枢神经损害，严重低血糖对神经系统影响很大，可发生昏迷（低血糖昏迷）。

（3）注意分辨血糖的真相，是否存在Somagy现象，即低血糖后的高血糖。由于胰岛素及/或降糖药用量过大发生的低血糖，低血糖又引起机体胰高糖素、肾上腺素、皮质激素分泌增加，使血糖升高。如不询问病史和观察低血糖反应，只根据血糖高增加胰岛素或降糖药剂量，结果低血糖发作更加重，随之而来的高血糖亦更加明显。在这种情况下，应当减少降糖药物的用量，而不是盲目增加剂量。

在临床工作中要特别注意凡是存在垂体功能相对不全的患者，要避免使用长效降糖药物或注意胰岛素的剂量。血糖不要降得过低，要留出一部分血糖自我调整的空间。存在肝肾不能不全时,降糖药物应酌情减量。如果遇到低血糖昏迷的老年患者，应当争分夺秒，进行抢救。应快速补充高浓度葡萄糖，迅速纠正血中的低血糖。一般静脉注射50%或25%葡萄糖液20～40ml，视病情可反复使用。但如果仅仅补充葡萄糖,血糖可能还会下降，造成低血糖反复出现。此时首选药物应当是糖皮质激素，为保护神经系统争取时间。对胰岛素过量所致的低血糖可使用胰高血糖素，但此药对磺脲类及胰岛素瘤所致的低血糖疗效差。还应当注意，对于使用联合阿卡波糖的患者，由于肠道内的α－葡萄糖苷化酶已被阿卡波糖竞争性抑制，而必须推注高浓度葡萄糖。

3、肺感染

老年人由于免疫机能的低下，易患各种感染，糖尿病的存在更加重了感染。其中，老年糖尿病患者最常见的是肺感染。国内糖尿病并发感染的患病率为32.66%～90.50%，其中以肺感染患病率最高，达23.35%～44.50%。糖尿病肺感染处理起来非常困难，而且易引发多器官功能衰竭。因为当老年人肺脏发生炎症感染时，肺内大量的炎症反应因子释放入血并随着血流到达全身各部位，在这些因素作用下，老年人体内原本已经出现功能减退的其他脏器容易发生器官功能不全，最终易引发老年人多器官功能衰竭，是老年糖尿病患者死亡的主要原因[3]。造成肺感染的主要原因一是老年人免疫系统功能减退，对外界致病微生物的抵抗能力有所降低。二是在高血糖状态时，血浆渗透压升高，造成粒细胞的趋化性吞噬能力降低[2]。三是糖基化蛋白的升高和肺毛细血管基底膜增厚，造成组织缺氧[4]。然而，除了这些因素以外，1,25双羟活性维生素D的缺乏也是造成老年人肺感染的重要原因。而我们的研究发现,这类肺感染的患者大多存在低钙血症。SARS就是一个极端的例子。对SARS患者的研究分析表明，这些患者无一例外的都低血钙，而造成低血钙的最主要原因是1,25双羟活性维生素D的缺乏。1,25双羟活性维生素D对于肺泡表面活性物质的稳定，纤毛功能起很大的作用。当然肾上腺皮质功能不足，也是造成肺感染的原因之一。这些患者大多数都有低白蛋白血症，有的表现为腹泻。造成糖尿病肺感染的主要病原菌仍为革兰氏阴性杆菌，在选用合适抗生素的同时，要注意补充肾上腺皮质激素和活性维生素D。

4、糖尿病合并低钠血症和水肿

临床上老年糖尿病患者常常伴有低钠血症，严重者可以出现全身水肿和多浆膜腔积液。据报道，低钠血正约占住院患者的6%以上。我科就曾经报告一例糖尿病合并低钠血症伴全身浮肿[4]。这类低钠血症患者的一个重要特征就是通过静脉或口服补充钠盐,血钠很难上升，即使上升也很难维持。若补钠过多，就可能进一步加重水肿，甚至出现脑水肿，出现神经系统的症状，治疗起来非常棘手。对于这类患者，传统的认识是，造成低钠血症的主要原因是钠盐摄入不足或丢失过多，引起抗利尿激素分泌过多，造成稀释性低血钠，而我们发现这类患者都不同程度存在肾上腺皮质激素的相对不足，大量的水分和钠滞留在细胞内。给与糖皮质激素替代治疗后，不但不引起水钠储留，反而在未补钠的情况下血钠逐渐恢复正常，在不用利尿剂的情况下水肿自行消退，说明肾上腺皮质激素的相对不足可以造成钠在细胞内外的失衡（总体来讲，机体并不缺钠）。补充糖皮质激素，恢复电解质的平衡，才可有效的控制感染，控制血糖。

总之，对于老年的糖尿病患者，我们不仅要关注血糖的高低，而且还要关注糖尿病对机体多器官的免疫损伤。由于老年人自身的病理生理特点，垂体功能和血管是否存在炎症才是关系到生命的最至关重要的环节。我们要把患者作为一个整体，辩证地看待老年糖尿病患者的临床特点，抓住主要矛盾，确定治疗方案。例如一个老年糖尿病患者，伴发严重肺感染、神志淡漠、腹泻、全身水肿、血糖波动很大，实验室检查显示低蛋白、低血钠。此时最重要是评价患者是否存在垂体或肾上腺皮质功能不足（或相对不足）。如果存在，首先应给予糖皮质激素替代治疗，这时患者的精神和食欲就会明显好转。虽然糖尿病患者是以高血糖为特征的，在适当补充胰岛素的基础上，鼓励老年人进食；增加蛋白的摄入；恢复电解质的平衡；补充活性维生素；纠正低钙血症；同时根据药敏结果，选择适当的抗生素，可以有效地扭转病情的发展方向。当感染控制，电解质恢复平衡时，就会发现血糖的波动明显减小，血糖更容易控制，从而避免低血糖的发生。以上是我们多年临床实践的经验总结，与传统的认识有所不同。不当之处，欢迎读者批评指正。

参考文献：

1.Bellastella A,Bizzarro A,Coronella C,et alymphocytic hypophysilis:a rare or underestimated disease European J Endocrinol 2003,149:363-375
2.李兴，乔炎．糖尿病并发医院感染临床分析．中华医院感染杂志，2000，10（1）：40
3 赵煜，毛红．糖尿病医院感染与危险因素分析．中华医院感染杂志，2000，10（4）：266
4.苏文凌，邱明才．糖尿病合并低钠血症伴全身浮肿一例．天津医药，2005，8（33）：523
5.高桦，邱明才．应加强对部分2型糖尿病多器官免疫损伤的研究．中华医学杂志，2005，85（12）：793-795


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编辑: ache    作者: 邱明才

学习了

补充适量的糖皮质激素对于有感染的就不合适了

具体还得慎重

跟着学习。