评估踝肱指数与2型糖尿病患者发生大血管病变的相关性

评估踝肱指数与2型糖尿病患者发生大血管病变的相关性

摘要
目的：分析踝肱指数与2型糖尿病患者发生大血管并发症的相关性，验证踝肱指数作为评价或预测糖尿病大血管病变简易指标的可能性。

方法：对2006-04/2007-04在解放军第二炮兵总医院住院的2型糖尿病患者213例资料进行回顾性分析。糖尿病诊断均符合ADA（1997）标准，其中男性108例，女性105例；年龄25～86岁，平均（60.5±12.9）岁；病程1～600个月。采用日本林电器株式会社制造的 ES-1000SPM多普勒血流探测仪测定踝肱指数。患者入院后第1天清晨空腹均进行身高、体质量、血压测量，计算体质量指数，行糖化血红蛋白、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿素氮、肌酐、尿酸、尿微量白蛋白、踝肱指数、眼底检查，常规12导联心电图检查。将所有患者以踝肱指数比值大小分2组，分别为踝肱指数< 0.9组29例和踝肱指数≥ 0.9组184例。

结果：213例2型糖尿病患者中,周围动脉闭塞性疾病的发病率为13.6%,性别方面差异无显著性。踝肱指数< 0.9组患者年龄大，病程长，合并糖尿病肾病、冠心病、脑梗死率高于踝肱指数≥ 0.9组，差异有显著性意义（P < 0.05）。踝肱指数与年龄、糖尿病病程、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白胆固醇呈负相关（P < 0.05）。logistic回归显示年龄、糖尿病病史、脑梗死是踝肱指数的独立危险因子。

结论：踝肱指数与2型糖尿病患者大血管病变发生率密切相关，是2型糖尿病患者进行周围动脉闭塞性疾病初筛的有效指标。



0 引言

踝肱指数测量用于周围动脉闭塞性疾病的筛查，具有简单有效、无创、经济等特点，同时踝肱指数异常是心脑血管事件和死亡率的强有力的预测因子[1-3]。糖尿病大血管病变是糖尿病患者致死致残的重要原因，大血管病变主要包括缺血性脑卒中、心肌梗死和周围动脉闭塞性疾病。糖尿病大血管病变的发生与多种因素相关，本试验对2型糖尿病患者的踝肱指数与大血管病变发生率相关性进行分析。

1 对象和方法

设计：回顾性分析，观察对比实验。
单位：解放军第二炮兵总医院。
对象：选择2006-04/2007-04在解放军第二炮兵总医院住院的2型糖尿病患者213例，糖尿病诊断均符合ADA（1997）标准，其中男性108例，女性105例；年龄25~ 86岁，平均（60.5±12.9）岁；病程1~600个月。排除卧床患者，踝肱指数> 1.4的患者。
主要仪器：日本林电器株式会社制造的ES-1000SP多普勒超声血流探测仪是ES-1000SPM系列的新型产品。可记录血流速率图形，可通过机内的横条光标实时显示血流速度波形或频率波形变化。
设计、实施、评估者：设计、实施、评估由课题组成员分别完成，均接受过系统的科研方法培训，采用双盲法测定踝肱指数及检测相关指标。
方法：
踝肱指数检查：采用ES-1000SPM多普勒血流探测仪测定上肢肱动脉、双下肢胫后动脉、足背动脉收缩压。踝肱指数计算公式为：双下肢胫后动脉或足背动脉收缩压/双侧肱动脉收缩压较高者。以踝肱指数比值大小分2组，分别为踝肱指数< 0.9组、踝肱指数≥ 0.9组。患者均进行身高、体质量、血压测量，计算体质量指数，行糖化血红蛋白、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿素氮、肌酐、尿酸、尿微量白蛋白、眼底检查，常规12导联心电图检查。
主要观察指标：各组踝肱指数及临床相关资料。
统计学分析：由第一、二作者应用SPSS 12.0软件进行统计学分析。计数资料以率表示，组间比较用χ2分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。对病变危险因素做多元线性回归及Logistic回归。P < 0.05为差异有显著性意义。

2 结果

213例2型糖尿病患者中踝肱指数< 0.9者29例，占13.6%，踝肱指数≥ 0.9者184例，占86.4%。两组患者有关临床资料比较，见表1。

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由表1可见，两组各项指标比较，其中年龄、病程、糖尿病肾病、冠心病、脑梗死并发症发生率均有显著性意义（P < 0.05）。性别、体质量指数、收缩压、舒张压、视网膜病合并症发生率、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿素氮、肌酐、尿微量白蛋白、糖化血红蛋白差异均无显著性意义。
以踝肱指数值为因变量，年龄、病程、收缩压、舒张压、体质量指数、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿素氮、肌酐、尿酸、尿微量白蛋白、糖化血红蛋白为自变量进行多元线性回归分析显示，踝肱指数与年龄（偏回归系数 –0.004，P =0.001）、病程（偏回归系数–0.000，P = 0.038）、糖化血红蛋白（偏回归系数–0.012，P = 0.048）、低密度脂蛋白胆固醇（偏回归系数–0.028，P =0.037）呈负相关。对下肢血管病的可能危险因素作Logistic回归分析，结果表明去除常数项后，年龄、糖尿病病程、脑梗死是踝肱指数的独立危险因素（表2）。

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3 讨论

周围动脉闭塞性疾病是指除冠状动脉和颅内动脉以外的其他动脉(下肢动脉、颈动脉、肾动脉等)的闭塞性疾病[4]，Luo等[5]研究周围动脉闭塞性疾病常见的危险因素有老年、女性、高三酰甘油血症、高密度脂蛋白胆固醇偏低、糖尿病家族史、吸烟[6-7]。周围动脉闭塞性疾病是糖尿病常见的慢性并发症，以下肢血管病最为常见，主要表现为下肢疼痛、间歇性跛行，严重者可导致坏疽、截肢，甚至死亡。早期诊断周围动脉闭塞性疾病踝肱指数切点是从0.95到0.8之间[8-9]。近期绝大多数研究把诊断的切点倾向于小于0.9。Strong Heart Study也已经认同该切点，并指出踝肱指数上限不能超过1.4[10-13]。

Fowkes[14]指出，踝肱指数< 0.9与血管造影阳性相比，诊断的敏感性为95% ，特异性几乎为100%。Resnick等[11]在The Strong Heart Study研究中调查了4 393人，平均随访8.3年，及大多数研究结果均显示踝肱指数异常是心血管疾病发生率和死亡率的预测因子[15-17]。Abbott等[18]在The Honolulu Heart Program 研究中，对2 767名老年男性进行了踝肱指数测量,然后随访3~6年。踝肱指数< 0.9、踝肱指数≥ 0.9的老年男性脑卒中的患病率分别为6%和2.9% (P < 0.01)。该研究第一次证实踝肱指数异常是缺血性脑卒中的独立预测因子，并且与缺血性脑卒中的风险呈负相关，由此可见踝肱指数异常与大血管疾病密切相关。弥漫性血管钙化的患者由于动脉弹性减低，可以出现踝肱指数升高≥ 1.4，常见于糖尿病患者和慢性肾功能不全患者，也是心脑血管事件发生的危险因素。因此不仅要关注踝肱指数< 0.9的患者，对踝肱指数> 1.4的患者也要给予足够的重视。

本组显示213例2型糖尿病患者中周围动脉闭塞性疾病占13.6%，而管珩等研究结果显示我国7家三甲医院50岁以上糖尿病人群中周围动脉闭塞性疾病现患率为19.47%。年龄、糖尿病病程、血糖水平和收缩期血压是周围动脉闭塞性疾病的危险因素。

本组结果显示踝肱指数< 0.9组年龄大，糖尿病病程长，糖尿病肾病、冠心病、脑梗死合并症发生率高，由此可见糖尿病患者踝肱指数与大血管并发症密切相关。以踝肱指数与各参数进行相关性分析显示踝肱指数与年龄、病程、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇呈负相关，患者年龄、糖尿病病程、脑梗死是影响踝肱指数独立危险因子。

糖化血红蛋白是糖尿病微血管并发症发生的明确的危险因子，而持续的高血糖是否促进周围动脉闭塞性疾病的发展，二者是否有相关性仍存在争议。近期的国内外一些研究指出糖化血红蛋白水平与周围动脉闭塞性疾病相关，潘长玉等[19]调查北京地区5所医院2型糖尿病患者踝肱指数与糖化血红蛋白呈负相关。本试验两组糖化血红蛋白水平虽没有统计学差异，但进行多元线性回归发现二者呈负相关,考虑两组间差异无统计学意义可能与样本量小有关。

踝肱指数可作为大血管病变的危险性、死亡率的强有力的预测因子，因此大于50岁的糖尿病患者、小于50岁有高血压、吸烟、高脂血症等危险因素以及糖尿病病史超过10年的患者应进行踝肱指数测量，积极对动脉硬化的常见危险因素进行早期干预，纠正这些异常改变，延缓或阻止大血管病变发展，提高患者生活质量。