中国成人血脂异常防治指南（四）

　
7 血脂异常的治疗

7.3.1.4．他汀类药物疗效与安全性总评价

他汀治疗在降低高危患者的主要冠状动脉事件、冠状动脉手术和卒中的发生率方面所起的作用十分肯定。目前，这些作用尚未得到充分的发挥，许多高危险的患者未接受这些药物的治疗。因此，应该积极在临床上推广使用他汀类药物。他汀类药物随剂量增大，降脂作用增大，但另一方面不良反应也会增多。因此，不宜为片面追求提高疗效而过度增大剂量。为了安全应用他汀类药物，上述的参考意见可能有帮助。我国已有个别因他汀类药物不良反应而造成死亡的事件。这说明在积极推广应用他汀类药物的同时，需要按规定进行严格监测，谨慎使用以达到安全。作为东方人，可能治疗用合适剂量甚至药代学与西方人有所不同，今后要继续探索不同他汀类药物在我国人群中最合适的治疗剂量，包括疗效和安全性。

7.3.1.5．他汀类药物临床应用的具体建议

根据患者的心血管疾病和等危症、心血管危险因素、血脂水平决定是否需要用降脂治疗，如需用药，先判定治疗的目标值。根据患者血中LDL-C或TC的水平与目标值间的差距，考虑是否单用一种他汀类药物的标准剂量可以达到治疗要求，如可能，按不同他汀类药物的特点（作用强度、安全性和药物相互作用）及患者患者的具体条件选择合适的他汀类药物。如血LDL-C或TC水平甚高，估计单用一种他汀的标准剂量不足以达到治疗要求，可以选择他汀与其他降脂药合并治疗。如用他汀后发生明显的不良反应，例如肌痛，CK或ALT、AST超越安全限度，则停用他汀，改用其他降脂药。

7.3.2 贝特类

亦称苯氧芳酸类药物，此类药物通过激活过氧化物酶增生体活化受体α（PPARα），刺激脂蛋白脂酶(LPL)、apo AI和apo A II基因的表达，以及抑制apo C III基因的表达，增强LPL的脂解活性，有利于去除血液循环中富含TG的脂蛋白，降低血浆TG和提高HDL-C水平，促进胆固醇的逆向转运，并使LDL亚型由小而密颗粒向大而疏松颗粒转变。

临床上可供选择的贝特类药物有：非诺贝特（片剂0.1 g，3次/天；微粒化胶囊0.2 g， 1次/天）; 苯扎贝特0.2 g， 3次/天；吉非贝齐0.6 g，2次/天。贝特类药物平均可使TC降低6%～15%， LDL-C降低5%～20%，甘油三酯降低20%～50%， HDL-C升高10%～20%。其适应证为高甘油三酯血症或以TG升高为主的混合型高脂血症和低高密的脂蛋白胆固醇血症。

临床试验包括赫尔辛基心脏研究 （HHS）、美国退伍军人管理局HDL-C干预试验（VA-HIT）、苯扎贝特心肌梗死预防研究(BIP)、DAIS和糖尿病患者干预预防事件试验(FIELD)等证实，贝特类药物可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠脉事件。HHS证实，吉非贝齐降低TG 43%，也降低冠心病事件发生率。VA-HIT以低HDL-C水平为主要的血脂异常的冠心病患者为研究对象，其目的是观察应用药物升高HDL-C和降低TG能是否减少冠心病事件的发生率。结果表明，吉非贝齐治疗5年后TG降低31%，HDL-C升高6%，LDL-C无明显变化；非致死性心肌梗死或冠心病死亡（一级终点）发生的相对危险率下降22%；同时发生卒中的危险性下降；但死亡的危险性下降未达到显著性意义；无自杀、癌症死亡的危险性增加。BIP对有心肌梗死或心绞痛史者，苯扎贝特治疗6.2年，与安慰剂组比较，致死性和非致死性心肌梗死/猝死（一级终点）相对危险性降低9%（P>0.05）;亚组分析表明，基线TG>2.26 mmol/L(200 mg/dl)者，苯扎贝特治疗组一级终点的相对危险性降低40%(P<0.05)。FIELD在低危糖尿病患者用非诺贝特治疗5年，比安慰剂比较，非致死心梗和总心血管事件显著减少，但死亡率减低未达到统计学意义。

此类药物的常见不良反应为消化不良、胆石症等，也可引起肝脏血清酶升高和肌病。绝对禁忌证为严重肾病和严重肝病。吉非罗齐虽有明显的调脂疗效，但安全性不如其他贝特类药物。由于贝特类单用或与他汀类药物合用时也可发生肌病，应用贝特类药时也须监测肝酶与肌酶，以策安全。

7.3.3 烟酸

烟酸属B簇维生素， 当用量超过作为维生素作用的剂量时， 可有明显的降脂作用。烟酸的降脂作用机制尚不十分明确， 可能与抑制脂肪组织中的脂解和减少肝脏中VLDL合成和分泌有关。已知烟酸增加apo AI和apo AII的合成。

烟酸有速释剂和缓释剂两种剂型。速释剂不良反应明显，一般难以耐受，现多已不用。缓释型烟酸片不良反应明显减轻，较易耐受。轻中度糖尿病患者坚持服用，也未见明显不利作用。烟酸缓释片常用量为1~2 g， 1次/天。一般临床上建议，开始用量为0.375~0.5 g， 睡前服用; 4周后增量至1 g/d， 逐渐增至最大剂量2 g/d。烟酸可使TC降低5%~20%，LDL-C降低5%~25%，TG降低20%~50%，HDL-C升高15%~35%。适用于高甘油三酯血症，低高密度脂蛋白胆固醇血症或以TG升高为主的混合型高脂血症。

临床试验包括冠心病药物治疗方案（CDP）、降低胆固醇和动脉硬化研究（CLAS-I）、家族性粥样硬化治疗研究（FATS）、高密度脂蛋白粥样硬化治疗研究（HATS）和降胆固醇对动脉生物学影响的调查（ARBITER2）等证实，烟酸能降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率。CDP的入选患者经过6年治疗，单用烟酸治疗与安慰剂组相比，可降低非致死性心梗的危险达27%；随访15年，烟酸组与安慰剂组相比，总死亡率降低11%。冠脉血管造影研究显示，烟酸能延缓冠脉粥样斑块的进展。在CLAS1中，两年的烟酸/考来替泊联合治疗明显减缓其进程，并促使冠脉斑块消退，治疗组斑块消退16.2%，而对照组为2.4%。继续治疗两年（CLAS II）试验也证实这些益处，治疗组只有14%而对照组有40%发生新的冠脉斑块；已存在冠脉斑块的患者治疗组斑块消退者有18%，而对照组只有6%。在FATS中，对照组中46%受试者冠脉病变有进展，11%有斑块消退，而烟酸/考来替泊联合治疗组25%有进展，39%有斑块消退。在HATS中，治疗3年后，安慰剂组平均冠脉狭窄进展3.9%，而烟酸加辛伐他汀治疗组消退0.4%，临床事件相对减少60%。一项使用高分辨率核磁共振的研究显示，与对照组相比，烟酸治疗组的颈动脉斑块脂质核心区域变小，脂质成分减少。在ARBITER2中，对伴有低HDL-C水平的冠心病患者，在已常规使用他汀的基础上，加用缓释烟酸治疗，检测颈动脉内中膜厚度（CIMT）变化来评估粥样硬化进程。加用中量烟酸（1 g/d）治疗12月后，HDL-C水平提高了21%（39～47 mg/dl），对照者的平均CIMT增长明显（0.044±0.100 mm），而联合治疗组CIMT无改变（0.014±0.104 mm）。结果表明，联合烟酸治疗减缓了颈动脉内中膜厚度即动脉粥样硬化发展进程。

烟酸的常见不良反应有颜面潮红、高血糖、高尿酸（或痛风）和上消化道不适等。这类药物的绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛风；相对禁忌证为溃疡病、肝毒性和高尿酸血症。缓释型制剂的不良反应轻，易耐受。   

7.3.4 胆酸螯合剂   

主要为碱性阴离子交换树脂，在肠道内能与胆酸呈不可逆结合， 因而阻碍胆酸的肠肝循环， 促进胆酸随大便排出体外， 阻断胆汁酸中胆固醇的重吸收。通过反馈机制刺激肝细胞膜表面的LDL受体，加速血液中LDL清除，结果使血清LDL-C水平降低。

常用的胆酸螯合剂有考来烯胺（每日4~16 g，分3次服用），考来替泊（每日5~20 g，分3次服用）。胆酸螯合剂可使TC降低15%~20%， LDL-C降低15%~30%；HDL-C升高3%~5%；对TG无降低作用甚或稍有升高。临床试验证实这类药物能降低主要冠脉事件和冠心病死亡。

胆酸螯合剂常见不良反应有胃肠不适、便秘、影响某些药物的吸收。此类药物的绝对禁忌证为异常β脂蛋白血症和TG＞4.52 mmol/L(400 mg/dl)；相对禁忌证为TG＞2.26 mmol(200 mg/dl)。

7.3.5 胆固醇吸收抑制剂

胆固醇吸收抑制剂依折麦布(ezetimibe)口服后被迅速吸收，且广泛的结合成依折麦布-葡萄糖苷酸，作用于小肠细胞的刷状缘，有效地抑制胆固醇和植物固醇的吸收。由于减少胆固醇向肝脏的释放，促进肝脏LDL受体的合成，又加速LDL的代谢。

常用剂量为10 mg/d，使LDL-C约降低18%，与他汀类药物合用对LDL-C、 HDL-C和TG 的作用进一步增强，未见有临床意义的药物间药代动力学的相互作用，安全性和耐受性良好。最常见的不良反应为头痛和恶心，肌酸激酶（CK）和ALT、AST升高超过3×ULN以上的情况仅见于极少数患者。考来烯胺可使此药的曲线下面积增大55%，故两者不宜同时服用，必须合用时须在服用考来烯胺前2小时或后4小时服此药。环孢素可增高此药的血药浓度。

7.3.6  其他调脂药

7.3.6.1  普罗布考

此药通过掺入到脂蛋白颗粒中影响脂蛋白代谢，而产生调脂作用。可使血浆TC降低20%～25%， LDL-C降低5%～15%， 而HDL-C也明显降低(可达25%)。主要适应于高胆固醇血症尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症。该药虽使HDL-C降低， 但可使黄色瘤减轻或消退，动脉粥样硬化病变减轻，其确切作用机制未明。有些研究认为普罗布考虽然降低了HDL-C水平，但它改变了HDL的结构和代谢功能，提高了HDL运载胆固醇到肝脏进行代谢的能力，因此更有利于HDL发挥抗动脉粥样硬化的作用。普罗布考尚有抗氧化作用。常见的副作用包括恶心、腹泻、消化不良等; 亦可引起嗜酸细胞增多， 血浆尿酸浓度增高; 最严重的副作用是引起QT 间期延长，但极为少见，因此有室性心律失常或QT间期延长者禁用。常用剂量为0.5 g， 2次/天。

7.3.6.2  n-3 脂肪酸  n-3（ω-3）

长链多不饱和脂肪酸:主要为二十碳戊烯酸(EPA，C20:5n-3)和二十二碳已烯酸(DHA，C22:6n-3)，二者为海鱼油的主要成分，制剂为其乙酯，高纯度的制剂用于临床。n-3脂肪酸制剂降低 TG 和轻度升高HDL-C， 对TC和LDL-C无影响。当用量为2~4 g/d时，可使TG下降25%~30%。主要用于高甘油三酯血症；可以与贝特类合用治疗严重高甘油三酯血症，也可与他汀类药物合用治疗混合型高脂血症。n-3脂肪酸还有降低血压、抑制抗血小板聚集和炎症的作用，改善血管反应性。GISSI研究（GISSI-Prenenzione  trial）对心肌梗死后患者用n-3脂肪酸(800 mg/d)治疗3.5年，与安慰剂组比较，全因死亡危险降低20%， 冠心病死亡危险降低30%， 猝死危险减少45%。该类制剂的不良反应不常见，约有2%~3%服药后出现消化道症状如恶心、消化不良、腹胀和便秘；少数病例出现转氨酶或CK轻度升高，偶见出血倾向。有研究表明，每日剂量高至3克时， 临床上无明显不良反应。与他汀类药物或其他降脂药合用时，无不良的药物相互作用。n-3脂肪酸制剂(多烯酸乙酯)中的二十碳五烯酸（EPA）+二十二碳六烯酸（DHA）含量应大于85%，否则达不到临床调脂效果。n-3脂肪酸制剂的常用剂量为， 0.5~1 g， 3次/天。近来还发现n-3脂肪酸有预防心律失常和猝死的作用。

7.3.7 调脂药物的联合应用

为了提高血脂达标率，同时降低不良反应的发生率，不同类药物别调脂药的联合应用是一条合理的途径。由于他汀类药物作用肯定、副作用少、可降低总死亡率以及有降脂作用外的多效性作用，联合降脂方案多由他汀类药物与另一种降脂药组成。

7.3.7.1  他汀类药物与依折麦布联合应用

已有较多的临床试验观察了依折麦布与他汀类药物联合应用的降脂效果和安全性。10 mg/d依折麦布与10 mg/d 阿托伐他汀或辛伐他汀联合应用，降低LDL-C的作用与80 mg/d 阿托伐他汀或辛伐他汀相当，使降脂达标率由单用他汀的19%提高到合用的72%。依折麦布与其他他汀合用也有同样效果。合用并不增加他汀的不良反应。因此，依折麦布与低剂量他汀联合治疗使降脂疗效大大提高，达到高剂量他汀的效果，但无大剂量他汀发生不良反应的风险。因此，在大剂量使用他汀仍不能达标时，加用依折麦布也不失为当前的最佳选择。依折麦布副作用小，联合使用他汀类和依折麦布治疗的患者耐受性好。联合治疗不增加肝脏毒性、肌病和横纹肌溶解的发生。

7.3.7.2他汀类药物与贝特类联合应用

此种联合治疗适用于混合型高脂血症患者，目的为使TC、LDL-C和TG的水平明显降低，HDL-C的水平明显升高。此种联合用药适用于有致动脉粥样硬化血脂异常的治疗，尤其在糖尿病和代谢综合征时伴有的血脂异常。联合治疗可明显改善血脂谱。由于他汀类和贝特类药物均有潜在损伤肝功能的可能，并有发生肌炎和肌病的危险，合用时发生不良反应的机会增多，他汀类药物和贝特类药物联合用药的安全性应高度重视。因此，开始合用时宜都用小剂量，采取晨服贝特，晚上服用他汀类药物，避免血药浓度的显著升高。密切监测CK和ALT、AST，如无不良反应，可逐步增加剂量。治疗期间继续注意肌肌肉症状，监测CK和ALT、AST。对于老年、女性、肝肾疾病、甲状腺机能减退的患者，慎用他汀类药物和贝特类联合治疗，并尽量避免与大环内酯类抗生素、抗真菌药物、环孢素、HIV蛋白酶抑制剂、地尔硫、胺碘酮等药物合用。贝特类药中，吉非贝齐与他汀类药物合用发生肌病的危险性相对较多，但其他贝特类如非诺贝特与他汀类药物合用时，发生肌病的危险性较少。

7.3.7.3  他汀类与烟酸类联合应用

在常规他汀治疗的基础上，加用小剂量烟酸是一种合理的联合治疗方法，其结果表明联合治疗可显著升高HDL-C，而不发生严重的不良反应。高密度脂蛋白动脉粥样硬化治疗研究（HATS）发现烟酸与他汀联合治疗可进一步降低心血管死亡、非致死性心肌梗死和血管重建术的比例。缓释型烟酸与洛伐他汀复方制剂的临床观察证实其疗效确切、安全，更利于血脂全面达标。

联合使用他汀类药物和烟酸缓释剂的患者中，仍有6%因潮红难以耐受而停药。目前的研究并未发现他汀类和烟酸缓释剂联用增加肌病和肝脏毒性的发生。但由于烟酸增加他汀类药物的生物利用度，可能有增加肌病的危险，同样需要监测肝酶和CK，指导患者注意肌病症状，一旦发现征兆，及时就诊。联合治疗较单用他汀类药物治疗有升高血糖的危险，但缓释制剂使这一问题大为减轻，糖尿病也并非是这种合用的禁忌证。在联合使用他汀类药物和烟酸时，应加强血糖监测。

7.3.7.4 他汀类药物与胆酸螯合剂联合应用

两药合用有协同降低血清LDL-C水平的作用。他汀类类药物与胆酸螯合剂联用可增加各自的降脂作用，并且研究还表明，两者联用可延缓动脉粥样硬化的发生和发展进程，可减少冠心病事件的发生。他汀类药物与胆酸螯合剂合用并不增加其各自的副作用，且可因减低用药剂量而降少发生不良反应的风险。由于胆酸螯合剂在具体服用的一些不便，此种联合方案仅用于其他治疗无效或不能耐受者。

7.3.7.5  他汀类药物与n-3脂肪酸联合应用

他汀与鱼油制剂n-3脂肪酸合用可用于治疗混合型高脂血症。临床观察辛伐他汀（20 mg/d）联合应用n-3脂肪酸可进一步降低TG，TC和apoE 。他汀同n-3脂肪酸制剂合用是临床治疗混合型高脂血症有效而安全的选择。他汀类药物与鱼油制剂联合应用并不会增加各自的不良反应。由于服用较大剂量的n-3多不饱和脂肪酸有增加出血的危险，并在糖尿病和肥胖患者增加热卡的摄入而不利于长期应用。

7.4 ■ 血脂异常治疗的其他措施

其他调脂治疗措施有外科手术治疗、透析疗法和基因治疗等。外科手术治疗包括部分小肠切除和肝脏移植等，现已基本不用。基因治疗对单基因缺陷所致的家族性高胆固醇血症是一种有希望的治疗方法，但目前技术尚不成熟。

透析疗法是一种通过血液体外转流而除去血中部分LDL的方法，能降低TC、LDL-C， 但不能降低TG， 也不能升高HDL-C。这种措施降低LDL-C的作用也只能维持1周左右，故需每周重复一次。每次费用昂贵，且属于有创性治疗，甚至可能同时移出血液中的某些有益成分。因此不适用于一般的血脂异常治疗，仅用于极个别的对他汀类药物过敏或不能耐受者或罕见的纯合子家族性高胆固醇血症患者。

7.5 ■ 治疗过程的监测

饮食与非调脂药物治疗3~6个月后，应复查血脂水平，如能达到要求即继续治疗，但仍须每6个月至1年复查一次，如持续达到要求，每年复查一次。药物治疗开始后4~8周复查血脂及AST、ALT和CK，如能达到目标值，逐步改为每6~12个月复查一次，如开始治疗3~6个月复查血脂仍未达到目标值，则调整剂量或药物种类，或联合药物治疗，再经4~8周后复查。达到目标值后延长为每6~12个月复查一次，治疗性生活方式改变和降脂药物治疗必须长期坚持，才能获得临床益处。对心血管病的高危患者，应采取更积极的降脂治疗策略。

降脂药物治疗需要个体化，治疗期间必须监测安全性。依据患者的心血管病状况和血脂水平选择药物和起始剂量。在药物治疗时，必须监测不良反应，主要是定期检测肝功能和血CK。如AST或ALT超过3 ×ULN，应暂停给药。停药后仍需每周复查肝功能，直至恢复正常。在用药过程中应询问患者有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力和发热等症状，血CK升高超过5×ULN应停药。用药期间如有其他可能引起肌溶解的急性或严重情况，如败血症、创伤、大手术、低血压和抽搐等，应暂停给药。

7.6 ■ 特殊人群的血脂异常治疗

7.6.1 糖尿病

7.6.1.1  糖尿病合并血脂异常的机制

心血管疾病是2型糖尿病患者死亡的主要原因。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者发生心血管疾病的危险性更大，后果更严重。在血清胆固醇水平相当的情况下，糖尿病患者患心血管疾病的危险性是非糖尿病患者的2~4倍。这种危险性增加内在的机制不仅与高血糖有关，也涉及其他重要危险因素，如脂类代谢紊乱和高血压。糖尿病合并血脂异常与胰岛素抵抗有着密切关系。糖尿病血脂异常的特征是TG升高，HDL-C降低，LDL-C升高或正常，sLDL升高， 即致粥样硬化血脂异常。临床病例中单纯性血脂紊乱（特别是单纯低高密度脂蛋白胆固醇血症）很少，高TG合并低HDL-C较为多见，最常见的是总TC和TG水平都显著升高。

糖尿病的病理生理机制是胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺乏，两者都可引起脂类代谢紊乱导致血脂异常。2型糖尿病患者易发生致动脉粥样硬化性血脂异常，这与2型糖尿病多伴发中心性肥胖及胰岛素抵抗有关。当脂肪组织数量增多， 尤其腹内脂肪细胞肥大时，脂肪细胞内的TG易分解形成游离脂肪酸（FFA），循环中常出现高游离脂肪酸(FFA)血症，并使TG以及肝内VLDL、apoB100等富含TG的TRL合成增加，且对其清除也减弱，因此可发生严重的高TG血症。在胆固醇酯转运蛋白（CETP）的作用下，LDL中的胆固醇酯与TRL中的TG可进行交换，将TRL中的TG转运给LDL，形成富含TG的LDL，后者在肝脂肪酶（HL）的的作用下分解其中的TG，最终形成含胆固醇相对较多的sLDL。sLDL易被氧化而产生过氧化脂质，并不易被经典的LDL受体途径代谢，从而被单核细胞-巨噬细胞的清道夫受体识别、吞噬，形成泡沫细胞，促进动脉粥样硬化的发生。与此同时，在高VLDL/高TG血症时，HDL经CETP及肝脂肪酶作用后易崩解。因此，血脂紊乱者呈现高TG血症时多伴有低HDL-C血症。在上述过程中，肝脂酶活性的增加和脂蛋白脂酶活性降低起重要作用。此外，机体长期处于高血糖状态致使apoB的糖化率增加，使LDL与受体的结合能力下降，从而延缓了其在血浆中的清除，增加巨噬细胞对其摄取，进一步促进泡沫细胞的形成。
糖尿病血脂异常合并其他动脉粥样硬化危险因素时，危险因素的叠加会使发生冠心病的危险大大增加。这类动脉粥样硬化危险因素为：年龄大、高血压、吸烟和糖尿病、女性绝经期后、冠心病家族史等。危险因素越多，发病的可能性越大。

7.6.1.2  糖尿病合并血脂异常的治疗

血脂异常是糖尿病人群的常见并发症以及心血管病的主要危险因素，必须进行治疗。临床试验已经证明调脂治疗可以显著降低糖尿病患者发生心血管事件的风险。

7.6.1.2.1  糖尿病血脂紊乱的治疗原则：①高脂血症治疗用于冠心病预防时，若对象为临床上未发现冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者，属于一级预防，对象为已发生冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者属于二级预防。②一级预防要根据对象有无其他危险因素及血脂水平分层防治。③以饮食治疗为基础，根据病情、危险因素、血脂水平决定是否或何时开始药物治疗。

7.6.1.2.2  非药物治疗措施：包括饮食和其他治疗性生活方式的调节，用于预防血脂代谢紊乱，也是血脂异常治疗的基础。①饮食调节： 其目的是保持合适的体重，降低过高的血脂水平，兼顾其他不健康的饮食结构，如限制食盐量。可采用的方式有：控制摄入总热卡量，特别强调减低脂肪，尤其胆固醇和饱和脂肪酸的摄入量；适当增加蛋白质和碳水化合物的比例；减少饮酒或戒烈性酒。②其他非药物治疗措施：包括运动锻炼和戒烟。

7.6.1.2.3  药物治疗措施：适用于治疗性生活方式干预后疗效不满意者，冠心病发病危险较高或已有冠心病者。

7.6.1.3  LDL-C作为首要治疗目标

现有证据表明，要达到防治缺血性心脑血管疾病的目的，首先要考虑降低LDL-C。LDL-C目标水平依心血管疾病危险程度而定。

（1）糖尿病伴心血管病患者为极高危状态。对此类患者不论基线LDL-C水平如何，均提倡采用他汀类药物治疗，将LDL-C降至2.07 mmol/L(80 mg/dl)以下或较基线状态降低30%~40%。

（2）大多数糖尿病患者即使无明确的冠心病，也应视为高危状态。流行病学研究和临床试验显示在这些患者心血管事件的危险大致相当于有确立心血管病而无糖尿病者。这两类患者均得益于降LDL-C治疗，治疗目标为LDL-C＜2.59 mmol/L(100 mg/dl)。治疗首选用他汀类药物。

（3）无心血管病的糖尿病患者其基线LDL-C＜2.59 mmol/L (100 mg/dl)时， 是否选用降LDL-C药物必须依临床情况判断。
他汀类治疗在糖尿病患者的CVD二级预防中的作用十分明确。LDL-C明显升高者他汀类药物是首选治疗。LDL-C轻、中度升高的糖尿病患者群的临床研究也显示出他汀药物可以显著降低包括非致死性心肌梗死或冠心病死亡的主要冠心病事件的发生率。在高危或中高危患者使用降LDL-C药物时，建议治疗强度应达到LDL-C水平降低30%~40%。他汀类药物使用有禁忌者可用胆酸螯合剂或胆固醇吸收抑制剂。

7.6.1.4 高甘油三酯血症作为治疗目标

（1） 血清TG水平临界升高在1.70～2.25 mmol/L(150~199 mg/dl)时， 治疗措施是：非药物治疗，包括治疗性饮食，减轻体重，减少饮酒，戒烈性酒等。

（2） 如血清TG水平在2.26～5.65 mmol/L(200～499 mg/dl)时， 可应用贝特类。

贝特类药物的临床试验HHS、VA-HIT、DAIS、FIELD均证明能改善糖尿病人的血脂状况，防止粥样硬化的发生与发展。
降低TG还有另外的作用：

（1）降低TG纠正脂毒性可减轻机体的胰岛素抵抗和保护胰岛素β细胞功能，这两点都有益于阻止糖耐量恶化。

（2）在TG≥5.65 mmol/L(500 mg/dl)者易反复发生胰腺炎，不仅会使糖尿病恶化还可能因胰腺炎的并发症危及生命，此时应将使用贝特类药物迅速降低TG水平做为优先考虑。

7.6.1.5  低HDL-C血症作为治疗目标

HDL-C低于1.04 mmol/L(40 mg/dl)是冠心病的独立预测因素。 HDL-C低的患者如果LDL-C水平较高，治疗的首要目标是LDL-C。 LDL-C达标后，当有高甘油三酯血症时，下一个目标是纠正低HDL-C。低HDL-C与胰岛素抵抗密切相关，因此能改善机体胰岛素敏感性的治疗性生活方式改变（如减肥和增加体力活动）和药物（如胰岛素增敏剂）都有助于提高血HDL-C水平。使HDL-C≥1.04 mmol/L(40 mg/dl)应作为已有心血管疾病或尚无心血管疾病但已是高危患者的治疗目标。治疗性生活方式的改变，包括戒烟、减轻体重、减少饱和脂肪和胆固醇摄入和增加不饱和脂肪摄入、规律运动，有助于升高HDL-C。生活方式治疗未能达标时加用药物治疗，选用贝特类或烟酸类药物。VA-HIT研究证明，对于HDL-C低、LDL-C不甚高的患者，给予贝特类药物治疗有益，对此类患者推荐用贝特类。烟酸缓释制剂能较好地升高HDL-C，可视情况选用。