中国成人血脂异常防治指南（三）

6  降脂治疗在冠心病防治中的循证医学证据

从20世纪60年代开始，全世界范围进行了许多有关降低胆固醇防治冠心病的研究，初步的结果表明，血浆胆固醇降低1%，冠心病事件发生的危险性可降低2%。随着循证医学概念的兴起，临床试验成为评价各种干预措施的主要方法，其结果为临床实践提供科学的证据。在调脂防治动脉粥样硬化和冠心病方面，最初采取饮食治疗试验，取得了一定效果，随着调脂药物的开发，调脂的能力正在逐步加强，迄今已有一系列临床试验完成。这些试验针对不同的对象，采用不同的措施和研究方案，其证据足以指导临床，根据患者的危险程度、血脂水平、临床表现来决定何时开始、用何种治疗(饮食、药物)、要求达到何种血脂水平，由此构成临床指南的基础。以下简要介绍有重大影响的降脂临床试验。

导航：
1.降脂治疗在冠心病一级预防中的循证医学证据
2.降脂治疗在冠心病二级预防中的循证医学证据
3.血脂异常的治疗原则
4.治疗性生活方式改变
5.血脂异常的药物治疗

6.1■ 降脂治疗在冠心病一级预防中的循证医学证据

6.1.1 饮食治疗试验

6.1.1.1 洛杉矶退伍军人研究(Los Angeles Veterans Study， LAVS)   

846例高血脂症患者，均为男性，平均年龄为65.5岁。干预组424例，均限制脂肪供应，饮食胆固醇摄入量只为对照组的一半，且2/3的动物脂肪均为不饱和脂肪酸构成。随访8.5年。结果表明，干预组血清总胆固醇（TC）平均下降13%，动脉粥样硬化发生率降低31.3%(P<0.05)。死于动脉粥样硬化疾病的危险性降低31.4%(P<0.05)。结论为调整饮食结构能降低血清胆固醇水平， 并有助于预防冠心病。

6.1.1.2 奥斯陆一级预防试验(Oslo Primary Prevention Trial)

1232例男性高胆固醇血症患者，年龄为40～49岁，具有冠心病的其他高危因素，但无冠心病的临床证据。其血TC达7.51~9.84 mmol/L(290~380 mg/dl)，平均8.52 mmol/L(329 mg/dl)。通过减少食物中的饱和脂肪酸与胆固醇摄取，增加多不饱和脂肪酸摄入，604例为饮食干预组，另628例为不干预组。追踪观察5年。

结果表明，5年后平均血TC较对照组下降13%，甘油三酯（TG）下降20%~25%，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）平均上升15.11%。干预组总的心血管事件(冠心病事件与卒中)发作次数较对照组降低43.6%(P<0.05)，心血管死亡率降低46.7%，总死亡例数亦减少33.3%。结论为饮食治疗能降低血浆胆固醇，并可明显降低心血管病的死亡率。

6.1.1.3 多危险因素干预试验(Multiple Risk Factor Intervention Trial，MRFIT)

12 866例35～57岁的美国男性高脂血症患者，有高胆固醇血症、高血压与吸烟等三项危险因素。干预组主要限制食物中饱和脂肪酸含量， 增加多不饱和脂肪酸摄取，嘱患者改变生活方式。观察期平均7年。结果表明，第6年血TC平均下降12.1 mg/dl， 舒张压下降10.5 mm Hg， 吸烟减少50%。结合吸烟与高胆固醇血症两项危险因素的变化，冠心病死亡危险降低49%。结论为通过生活方式的改善，可明显降低冠心病死亡率。

6.1.1.4 WHO欧洲协作研究(WHO European Collaborative Trial)

60 881例比利时、意大利、波兰与美国的40～59岁的男性进入该研究。干预组减少吸烟，采用低胆固醇饮食，减肥，并进行有规律的体育锻炼。追踪观察6年后结果显示，干预组的冠心病发生率较对照组减少10.2%，致命的心肌梗死减少6.9%，而非致命性的心肌梗死则减少14.8%。总死亡率下降5.3%。通过生活方式的改善可使非致命性心肌梗死发生率减少。

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6.1.2  药物降脂临床试验

6.1.2.1 血脂研究临床中心与冠心病一级预防试验(Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial， LRC-CPPT)

3806例35～59岁的男性原发性高胆固醇血症患者，血TC≥6.97 mmol/L(269 mg/dl)和LDL-C≥4.95 mmol/L(191 mg/dl)。治疗组开始服用考来烯胺24g/d，平均随访7.4年。治疗组的冠心病死亡危险性减少24%(P<0.001)，非致死性急性心肌梗死危险性下降19%(P<0.001)。治疗组心绞痛与冠状旁路移植术(CABG)以及运动试验阳性者较对照组分别减低20%、21%与25%(P<0.001)。长期使用考来烯胺治疗高胆固醇血症患者可明显降低冠心病发生的危险性。从本研究证实血TC水平下降10%，冠心病发生的危险性降低20%，从而确定了降低血TC后可使冠心病危险性相应降低的“1:2规律”。

6.1.2.2 赫尔辛基心脏研究(Helsinki Heart Study， HHS)

4081例40～55岁男性， 无冠心病临床症状或心电图ST-T异常改变， 连续2次血脂检查证实血浆非HDL-C大于或等于5.18 mmol/L。随机给吉非贝齐胶囊600 mg或安慰剂 ，2次/天；年后治疗组血TG、TC、VLDL-C和LDL-C降低，HDL-C升高，总心血管事件发生率降低34.0%，致命性心肌梗死降低25.6%，非致命性心肌梗死降低37.0%， 但不影响总死亡率。

6.1.2.3 西苏格兰冠心病预防研究(West Of Scotland Cornary Prevention Study，WOSCOPS)

6595例高胆醇血症男性患者，年龄45～64岁； 无心肌梗死或其他严重疾病史， 无严重心电图异常。该组患者的平均血TC为7.04 mmol/L(272 mg/dl)，LDL-C为4.97 mmol/L(192 mg/dl)。治疗组接受普伐他汀40 mg，每晚1次。平均随访4.9年。治疗组冠心病事件(非致死性心肌梗死或冠心病死亡)的危险度相对减低31%，其中明确的冠心病死亡降低28%，所有冠心病死亡率降低32%(P=0.033)，且治疗组非冠状动脉疾病事件的死亡率并不增高，各种原因的总死亡率降低22%。在中度高胆固醇血症而无心肌梗死病史的男子中，普伐他汀治疗能显著降低心肌梗死和冠心病死亡的危险性。

6.1.2.4空军/得克萨斯冠状动脉粥样硬化预防研究(Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study，AFCAPS/TexCAPS)

5608例45～73岁男性和997例55～73岁女性，血浆TC 4.71～6.81 mmol/L(181.7～262.9 mg/dl)，LDL-C 3.41～4.91 mmol/L(131.5～189.5 mg/dl)， TG<4.50 mmol/L(398.6 mg/dl)。随机给安慰剂或洛伐他汀20 mg/d， 若LDL-C仍>2.80 mmol/L， 增加剂量至40 mg/d。追踪观察平均5.2年。洛伐他汀治疗使一级终点(心肌梗死、不稳定性心绞痛和心脏猝死)相对危险性下降37%； 心肌梗死的相对危险性下降40%； 不稳定性心绞痛的相对危险性下降32%； 使需接受冠状动脉再通术的相对危险性下降63%。两组间总死亡率和肿瘤发生率无差别。因药物不良反应而停药者在治疗组为13.6%， 安慰剂组为13.8%。结论为对于血浆LDL-C和TG水平正常或轻度升高的无冠心病者， 洛伐他汀治疗5.2年可降低急性冠状动脉事件发生的危险性。

6.1.2.5  日本成人高胆固醇处理一级预防研究(Management of Elevated Cholesterol in the Primary Prevention Group of Adult Japanese Group， MEGA)      
                                      
  8214例40～70岁男性(占32%)和绝经后至70岁女性(占68%)，血TC 5.70～6.99 mmol/L(220～270 mg/dl)、LDL-C平均4.07 mmol/L(157 mg/dl)、TG平均1.44 mmol/L(127 mg/dl)、HDL-C平均1.50 mmol/L(58 mg/dl)的无冠心病者，随机单给美国国家胆固醇教育计划(NCEP)第一期饮食(对照组)或NCEP第一期饮食加普伐他汀10～20 mg(他汀组)，平均随访5.3年。他汀组TC降低11.5%，对照组降低2.1%；他汀组LDL-C降低18%，对照组3.2%；降低他汀组TG降低8.1%，对照组降低2.5%；他汀组HDL-C升高5.8%，对照组升高3.2%。他汀组与对照组比，冠心病事件减少33%，总心血管事件少26%(P=0.01)。两组不良反应相似。该研究得出的结论是，轻中度血胆固醇增高人群用小剂量普伐他汀能安全有效降低冠心病危险。

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6.2■ 降脂治疗在冠心病二级预防中的循证医学证据

6.2.1 对稳定型冠心病的试验

6.2.1.1北欧辛伐他汀生存研究(Scandinavian Simvastatin Survival Study ，4S)

4444例35～70岁的冠心病患者，随机给辛伐他汀20～40 mg/d或安慰剂，平均随访5.4年(4.9～6.3年)。结果为辛伐他汀治疗使TC、LDL-C与TG分别平均下降25%、35%与10%，HDL-C上升8%，冠心病死亡相对危险减少42%，总死亡相对危险减少30%。结论是，对冠心病患者，应用辛伐他汀治疗能有效降低TC和LDL-C，并显著减少冠心病的死亡率和致残率，且不增加包括癌症、自杀等非心血管疾病的危险。

6.2.1.2 胆固醇和冠心病复发事件试验(Cholesterol And Recurrent Events，CARE)

4159例(男3583例，女576例)有心肌梗死史的冠心病患者，随机给普伐他汀40 mg/d或安慰剂， 随访5年。结果表明，与对照组比，普伐他汀组LDL-C水平降低28%，TC降低20%，HDL-C升高5%，TG 降低14%，致死性冠心病与再发生心肌梗死降低24%，脑血管意外事件减少31%，而非心血管病事件、总死亡率两组无显著性差异。结论是，对TC<6.22 mmol/L(240 mg/dl)的心肌梗死患者进行降脂治疗可显著减少冠心病事件的发生率和死亡率。

6.2.1.3普伐他汀对缺血性心脏病的长期干预(Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic  Disease，LIPID)

9014例(男7458例， 女1556例)原有心肌梗死或不稳定性心绞痛史的冠心病患者。随机给普伐他汀40 mg/d或安慰剂，随访6.1年。结果与安慰剂组比，普伐他汀组LDL-C水平降低25%，TC降低18%，HDL-C升高5%，TG 降低11%，冠心病死亡率降低24%，各种原因死亡的危险性降低22%， 脑血管意外事件减少19%，两组间总死亡率有显著差异而非心血管病事件无显著性差异。该研究的结论是，在胆固醇水平很大不同的范围内的心肌梗死或不稳定性心绞痛患者中， 降胆固醇治疗可使各种冠心病的有关事件的发生率明显减少。

6.2.1.4 心脏保护研究(Heart Protection Study，HPS)

20 536例发生心血管事件的高危成年人，血清TC≥3.50 mmol/L(135 mg/dl)。随机给40 mg/d辛伐他汀或安慰剂。平均随访5年。结果与安慰剂组比，为辛伐他汀组全因死亡相对危险降低13%，重大血管事件减少24%，冠心病死亡率降低18%，非致命性心肌梗死和冠心病死亡减少27%，脑卒中减少25%，血运重建术需求减少24%，肌病、癌症发病率或因其他非心血管病住院均无明显增多。结论认为，对心血管高危险人群，TC>3.50 mmol/L(135 mg/dl)者长期降低胆固醇治疗可获显著临床益处。

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6.2.1.5美国退伍军人管理局HDL-C干预试验(Veterans Administration HDL-cholesterol Intervention Trial，VA-HIT)

2531例以低HDL-C水平为主要血脂异常的平均年龄64岁男性冠心病患者，随机给吉非贝齐(1200 mg/d)或安慰剂，随访5年。结果表明，与对照组比，吉非贝齐使TG降低31%，HDL-C升高6%，LDL-C无明显变化，非致死性心肌梗死或冠心病死亡发生的相对危险下降22%，卒中发生的危险性也下降，死亡的危险性下降但未达到无显著性意义；自杀、癌症死亡的危险性未增加。

6.2.1.6阿托伐他汀与血管重建术比较(Atorvastatin Versus Revascularization Treatment Investigator， AVERT)

314例平均年龄58岁，无症状或轻至中度心绞痛，血浆LDL-C≥2.98 mmol/L(115 mg/dl)， 经冠状动脉造影证实存在至少一支主要冠状动脉狭窄适合进行经皮冠脉成形术治疗的冠心病患者。随机接受经皮冠状动脉腔内成形术，或给阿托伐他汀80 mg/d降脂治疗。随访18个月后。结果介入组37例（21%)患者发生缺血性事件，药物组仅22例（13%），相比药物治疗组心肌缺血事件发生危险性降低36%(P=0.048)。还观察到药物治疗组发生第一次缺血性事件的时间较介入组晚。结论认为，对稳定心绞痛患者预防心脏缺血性事件发生，积极的降脂治疗至少有与介入治疗同样有效。

6.2.1.7 治疗达新目标试验(Treat to New Target，TNT)

10001例稳定型冠心病患者，血清LDL-C<2.59 mmol/L(100 mg/dl)。随机分入阿托伐他汀10 mg/d或80 mg/d治疗组，随访平均4.9年。与一般剂量组比，大剂量组主要心血管事件(包括冠心病死亡，与操作无关的非致命性心肌梗死、心脏骤停后的复苏，致命及非致命性脑卒中)的相对危险降低22%(P<0.0001)，肝脏血清酶增高、药物相关不良事件发生率和撤药率均增高，但肌病或横纹肌溶解发生率未显著增加。研究结果提示，对于稳定性冠心病患者，将LDL-C降至1.81 mmol/L(70 mg/dl)能够进一步减低心脑血管事件发生的危险。

6.2.1.8积极降脂进一步减少临床终点试验(The Incremental Decrease in Endpoints Through Aggressive Lipid lowering trial，IDEAL)

8888例心肌梗死患者随机分入强化组(给予阿托伐他汀80 mg/d)或标准组(给辛伐他汀20～40 mg/d)，随访平均4.8年。治疗后LDL-C水平强化组为2.10 mmol/L(81 mg/dl)，标准组为2.69 mmol/L(104 mg/dl)。主要冠状动脉事件强化组发生率9.3%，标准组为10.4%，强化组较标准组有下降趋势，但无统计学意义(P<0.07)；其他次要终点如非致死性心梗强化组发生6.0%，标准组为7.2%，差异有统计学意义(P=0.02)；主要心血管事件强化组有533例，标准组有608例(P=0.02)；任何冠状动脉事件强化组有898例，标准组有1058例(P<0.001)。肝酶升高≥正常上限3倍和因不良反应撤药率强化组高于标准组(0.97%对0.11%和1.0%对0.1%)，结论提示，强化降脂有益，但应注意安全性。

6.2.1.9 中国冠心病二级预防研究(China Coronary Secondary Prevention Study，CCSPS)

4870例(男性3986例，女性884例)有急性心肌梗死史的中国患者，年龄18～75岁，血清TC水平4.40～6.48 mmol/L(170～250 mg/dl)，平均5.37 mmol/L)。随机服用血脂康0.6g或安慰剂每天2次，平均随访4年。结果表明：与安慰剂组比较，血脂康组冠心病死亡与非致死性心肌梗死的发生率降低45%，各种原因的总死亡降低33%，肿瘤死亡降低55%，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和(或)CABG术的需求减少33%，不良事件未见增加。研究表明老年患者、合并糖尿病或高血压的患者经血脂康治疗后获益更显著。

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6.2.2对急性冠脉综合征降脂治疗的临床证据

6.2.2.1积极降脂治疗减少心肌缺血事件研究(Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering， MIRACL)

3086例不稳定心绞痛或无ST段抬高的急性心肌梗死住院患者。于住院96小时内随机分为阿托伐他汀(80 mg/d)治疗组和安慰剂组。平均观察16周。结果为主要联合终点(死亡、非致性心肌梗死、心肺复苏或再次发作心绞痛并观察证据需住院治疗)发生的危险性阿托伐他汀组(14.8%)比对照组(17.4%)降低16%(P=0.048)。研究表明急性冠状动脉综合征患者早期应用他汀类药物治疗可显著减少心肌缺血事件再发。

6.2.2.2普伐他汀或阿托伐他汀评估和感染——心肌梗死溶栓22 (Pravastatin or Atorvaststin Evaluation and Infection-Thrombolysis in Myocardial Infarction 22，PROVE-IT-TIMI)

4162例急性冠脉综合征患者。随机分入常规降脂组(普伐他汀40 mg/d)或强化降脂治疗组(阿托伐他汀80 mg/d)，平均随访24月。结果表明，与常规降脂组比，强化降脂组的复合终点(各种原因的死亡、心肌梗死、需要再住院的确诊不稳定性心绞痛、血运重建及脑卒中)降低16%(P<0.005)。强化组的LDL-C降低至1.86 mmol/L(72 mg/dl)。结论是，对急性冠脉综合征患者，强化降脂治疗在减少重大心血管事件优于常规治疗。

6.2.2.3 A到Z试验(A to Z Study)

该试验的Z阶段为降脂治疗试验，目的为比较他汀早期积极治疗与延迟一般治疗对急性冠脉综合征的结果。4497例急性冠脉综合征患者，血TC<6.22 mmol/L(240 mg/dl)，随机双盲分入：(1)积极组(2265例)，给予辛伐他汀40 mg/d，1月后增至80 mg/d；(2)一般组(2232例)，先给予安慰剂4月，以后给予辛伐他汀20 mg/d。随访2年。治疗中LDL-C水平服安慰剂时为3.16 mmol/L(122 mg/dl)，服辛伐他汀20 mg/d后为1.99 mmol/L(77 mg/dl)，而在积极组中40 mg/d后为1.76 mmol/L(68 mg/dl)，80 mg/d后为1.63 mmol/L(63 mg/dl)。积极组与一般组比，复合终点(心血管死亡、非致死性心肌梗死、急性冠状动脉综合征、卒中)的发生率为14.4%比16.7%(P=0.14)，心血管死亡为4.1%比5.4%(P=0.05)；治疗前4个月两组无差别，4个月后积极组优于一般组(P=0.02)。肌病的发生：辛伐他汀80 mg/d时为9例，其中3例有肌溶；20～40 mg/d时为0例，安慰剂时为1例。结论：早期积极他汀治疗趋向于有益，但未达到预期终点目标。大剂量辛伐他汀治疗肌病的发生有所增多。

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6.2.3 特殊人群的降脂临床试验

6.2.3.1老年人群的降脂试验

高危老年人服普伐他汀的前瞻研究(Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk，PROSPER)
5804例(男2804例，女性3000例)年龄70～82岁有血管病史或心血管病危险因子的老年患者，随机给普伐他汀40 mg/d或安慰剂。随访平均3.2年。结果与安慰剂比，普伐他汀组LDL-C水平降低34%，复合临床终点降低15%，非致命性心肌梗死和冠心病死亡降低19%，卒中或全因死亡无差别。结论认为，对心血管高危的老年患者也应进行降脂治疗。

6.2.3.2冠状动脉介入治疗后的降脂治疗

氟伐他汀（来适可）干预预防研究(Lescol Intervention Prevention Study，LIPS)

1677例已接受经皮冠脉介入治疗的冠心病者。随机给氟伐他汀80 mg/d或安慰剂，随访3年。结果氟伐他汀组平均LDL-C降至2.59 mmol/L(100 mg/dl)，而对照组为3.37 mmol/L(130 mg/dl)。与安慰剂组比，氟伐他汀组主要心脏不良事件(心脏死亡、非致死性心肌梗死、冠状动脉旁路 移植术（CABG）、再次PCI)发生的危险性降低22%。结论认为，对于已接受PCI术的患者，积极服用他汀类进行降脂治疗，可明显降低心血管事件发生的危险。

6.2.3.3糖尿病降脂试验

协作阿托伐他汀糖尿病研究(Collaborative AtoRvastatin Diabetes Study， CARDS)

2838例40～75岁2型糖尿病患者，至少还有高血压、视网膜病变、蛋白尿、吸烟之一危险因素，LDL-C<4.14 mmol/L(140 mg/dl)，TG<6.78 mmol/L(600 mg/dl)，随机双盲给阿托伐他汀10 mg/d或安慰剂。随访4年。结果治疗组TC和LDL-C水平各下降26%和40%，重要心血管事件减少37%，卒中减少48%，差异均有统计学意义，总死亡率减少27%。耐受良好。该研究的结论是：阿托伐他汀治疗糖尿病有益。

糖尿病粥样硬化干预试验(Diabetes Atherosclerosis Intervention Study，DAIS)

418例糖尿病患者轻度血脂升高[平均TG 2.42 mmol/L(214 mg/dl)，LDL-C3.44 mmol/L(133 mg/dl)]，冠脉造影至少一支病变，随机给非诺贝特200 mg/d或安慰剂，随访3年。造影复查治疗组冠脉病变比对照组发展少42%，管腔少缩小40%；TG下降39%，LDL-C下降15%，HDL-C上升6.9%。该研究的结论是：非诺贝特对2型糖尿病有降脂减轻粥样硬化之效。

6.2.3.4高血压患者的降脂试验

盎格鲁-斯堪地那维亚心脏预后试验(Anglo-Scandinavian Cardiac Outcome Trial， ASCOT)
19 342例40～79岁的高血压并有3种以上危险因素的患者随机给予两种降压药复方治疗，其中10 305例随机给予阿托伐他汀10mg/d或安慰剂，其血TC<6.48 mmol/L(250mg/dl)，LDL-C平均3.45mmol/L.计划治疗5年，但在3.3年发现两组终点事件已有显著差别，提前终止。与安慰剂组比，他汀组卒中减少27%(P=0.024)；总冠状动脉事件减少36%(P=0.0005)。该研究的结论是：他汀类药物对高血压合并多个危险因素的患者能有效地减少心血管事件。

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7 血脂异常的治疗

7.1■ 血脂异常的治疗原则

血脂异常治疗的最主要目的是为了防治冠心病，所以应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平，进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平。

由于血脂异常与饮食和生活方式有密切关系，所以饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式。根据血脂异常的类型及其治疗需要达到的目的，选择合适的调脂药物。需要定期地进行调脂疗效和药物不良反应的监测。

在决定采用药物进行调脂治疗时，需要全面了解患者患冠心病及伴随的危险因素情况。在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标。临床上在决定开始药物调脂治疗以及拟定达到的目标值时，需要考虑患者是否同时并存其他冠心病的主要危险因素（即除LDL-C以外的危险因素）。分析这些冠心病的主要危险因素将有助判断罹患冠心病的危险程度，由此决定降低LDL-C的目标值。不同的危险人群，开始药物治疗的LDL-C水平以及需达到的LDL-C目标值有很大的不同（表6）。主要结合我国人群的循证医学的证据制定这些数值。

血清TG的理想水平是＜1.70 mmol/L(150 mg/dl)，HDL-C≥1.04 mmol/L40 mg/dl)。对于特殊的血脂异常类型，如轻中度TG水平升高[2.26～5.64 mmol/L(200～499 mg/dl)]，LDL-C水平达标仍为主要目标，非HDL-C达标为次要目标，即非HDL-C=TC—HDL-C，其目标值为LDL-C目标值+ 0.78 mmol/L(30 mg/dl)；而重度高甘油三酯血症[≥5.65 mmol/(500 mg/dl )]，为防止急性胰腺炎的发生，首先应积极降低TG水平。

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7.2■ 治疗性生活方式改变

7.2.1基本原则

治疗性生活方式改变（Therapeutic Life-style Change， TLC）是个体策略的一部分，是控制血脂异常的基本和首要措施。近年的临床干预试验表明，恰当的生活方式改变对多数血脂异常者能起到与降脂药相近似的治疗效果，在有效控制血脂的同时可以有效减少心血管事件的发生。治疗性生活方式改变是针对已明确的可改变的危险因素如饮食、缺乏体力活动和肥胖，采取积极的生活方式改善措施。其对象和内容与一般保健不同。

7.2.2主要内容（表7）
　　
1．减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。

2．选择能够降低LDL-C的食物（如植物固醇、可溶性纤维）。

3．减轻体重。

4．增加有规律的体力活动。

5．采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐以降低血压等。

上述1～4项措施均能够起到降低LDL-C的作用。减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入对降低LDL-C作用最直接，效果最明显，也最容易做到。在有条件的人群，选用能够降LDL-C的膳食成分（如植物固醇、可溶性纤维）也有明显效果。达到降低LDL-C的效果后，TLC的目标应逐步转向控制与血脂异常相关的并发临床情况如代谢综合征和糖尿病等。应用减重治疗和增加体力活动的措施可以加强降LDL-C效果，还可以获得降低LDL-C之外进一步降低缺血性心血管病危险的效益。针对其他心血管病危险因素的TLC（包括戒烟、限盐以降低血压等）虽然不直接影响LDL-C水平，但临床上遇到吸烟的患者和合并高血压的患者时则必须积极进行，以便进一步控制患者的心血管病综合危险。

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7.2.3健康生活方式的评价

饮食治疗的前3个月优先考虑降LDL-C。因此，在首诊时医生应通过询问和检查了解患者在以下几方面是否存在问题：(1）是否进食过多的升高LDL-C的食物；(2）是否肥胖；(3）是否缺少体力活动；(4）如肥胖或缺少体力活动；（5）是否有代谢综合征。

为了解和评价患者摄入升高LDL-C食物的状况，推荐使用高脂血症患者膳食评价表(表8)。该表虽然不能取代营养师所作的系统性膳食评价，但可以帮助临床医生发现患者所进食的能升高LDL-C的食物，以便有效指导下一步的干预。

7.2.4 TLC实施方案

首诊发现血脂异常时，除了进行上述的健康生活方式评价外，应立即开始必要的TLC。如前所述，首诊开始的TLC主要是减少摄入饱和脂肪和胆固醇，也鼓励开始轻、中度的体力活动。

在TLC进行约6～8周后，应监测患者的血脂水平，如果已达标或有明显改善，应继续进行TLC。否则，可通过如下手段来强化降脂。首先，对膳食治疗再强化。其次，选用能降低LDL-C的植物固醇（但目前国内尚无上市产品）。也可以通过选择食物来增加膳食纤维的摄入。含膳食纤维高的食物主要包括：全谷类食物、水果、蔬菜和各种豆类。

TLC再进行约6～8周后，应再次监测患者的血脂水平，如已达标，继续保持强化TLC。如血脂继续向目标方向改善，仍应继续TLC，不应启动药物治疗。如检测结果表明不可能仅靠TLC达标，应考虑加用药物治疗。

经过上述2个TLC疗程后，如果患者有代谢综合征，应开始针对代谢综合征的TLC。代谢综合征一线治疗主要是减肥和增加体力活动。

在达到满意疗效后，定期监测患者的依从性。在TLC的第1年，大约每4～6月应随诊一次，以后每6～12个月随诊一次。对于加用药物治疗的患者，更应经常随访。

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7.2.5 降脂效果

医生对于启动和维持TLC均起着至关重要的作用。医生的知识、态度和说服技巧决定了TLC能否成功。医生需具备评价缺血性心血管病危险、评价膳食是否合理、制定和解释治疗计划的能力。应向患者说明TLC的多重效益，并强调说明即使使用药物仍需要TLC。

尽管目前有了多种有效改善血脂的药物，医生仍不应忽视TLC降低心血管病危险的能力。表9中列出的TLC降低LDL-C的效果说明，多种手段结合的TLC综合降低LDL-C的效果可以达到标准剂量的他汀类药物的治疗效果。

7.2.6 TLC与缺血性心血管病病的一、二级预防

由于TLC具有明显的降脂效果，在依从性良好的情况下效果可与他汀类药物相媲美，并具有更好的成本效果，无论对于缺血性心血管病的一级预防还是二级预防，TLC均应作为所有血脂异常患者的首选治疗措施。

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7.3 血脂异常的药物治疗

临床上供选用的调脂药物可分为5类：①他汀类；②贝特类；③烟酸类；④树脂类；⑤胆固醇吸收抑制剂；⑥其他。

.3.1 他汀类

他汀类（statins）也称3-羟基3-甲基戊二酰辅酶A(3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A， HMG-CoA)还原酶抑制剂，具有竞争性抑制细胞内胆固醇合成早期过程中限速酶的活性，继而上调细胞表面低密度脂蛋白（LDL）受体，加速血浆LDL的分解代谢的作用，此外还可抑制VLDL的合成。因此他汀类药物能显著降低TC、LDL-C和apo B，也降低TG水平和轻度升高HDL-C。此外，他汀类还可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用，这些作用可能与冠心病事件的减少有关。近二十年来临床研究显示他汀类是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病非常重要的药物。

7.3.1.1．循证医学证据

20世纪后期4S、CARE、LIPID、WOSCOPS和AFCAPS/TexCAPS等 5项大规模临床试验相继发表，为他汀药物防治冠心病提供了坚实的证据。这5项大规模临床试验被认为在冠心病防治史上具有里程碑式的意义，其共同特点是这些试验都证实他汀类药物降低TC、LDL-C和TG水平，升高HDL-C水平，其中特别显著的是LDL-C水平大幅度降低；冠心病病死率和病残率明显降低，尤其是总死亡率显著降低而非心血管病死亡率（如癌症、自杀等）并未增加。研究结果一致肯定了用他汀类药物进行降脂治疗在冠心病的一级和二级预防取得益处，并表示该类降脂药物长期应用的良好安全性。随后AVERT、MIRACL、LIPS、HPS、 PROSPER、ASCOT、PROVE-IT、TNT和IDEAL等一系列临床试验更广泛深入地探讨他汀在不同阶段不同范围冠心病的临床应用。试验结果使他汀的用途从稳定型冠心病的二级预防扩展到冠心病急性发病时，以及不同危险的人群。试验还探讨对高危冠心病患者积极降脂治疗的可能性和价值。本世纪初，使血清LDL-C降至2.59mmol/L已完全可能并证明即使高危患者也确实受益，因而此水平被定为防治的目标值。新的他汀问世使LDL-C降到更低水平成为可能。冠状动脉搭桥术后试验（Post-CABG）、AVERT、MIRACL、PROVE-IT、TNT和IDEAL等试验的研究结果均显示积极降脂治疗，使LDL-C降至2 mmol/L左右可获得更大的临床益处。因此2004年后认为对极高危人群，将LDL-C降至更低的水平也是一种合理的临床选择。

7.3.1.2．降脂疗效

国内已上市的他汀类有：洛伐他汀（Lovastatin）、辛伐他汀（Simvastatin）、普伐他汀（Pravastatin）、氟伐他汀（Fluvastatin）和阿托伐他汀（Atorvastatin）。已完成临床试验的有瑞舒伐他汀（Rosuvastatin），正在进行临床研究的有匹他伐他汀（pitavastatin）。他汀类药物使LDL-C降低18%～55%；HDL-C升高5%～15%；TG降低7%～30%。5种我国已上市他汀类药物降低TC、LDL-C和TG以及升高HDL-C的不同剂量疗效比较见表10。他汀类药物降低TC和LDL-C的作用虽与药物剂量有相关性，但不呈直线相关关系。当他汀类药物的剂量增大一倍时，其降低TC的幅度仅增加5%， 降低LDL-C的幅度增加7%。

当前认为，使用他汀应使LDL-C至少降低30%～40%，要达到这种降低幅度所需各他汀类药物的剂量见表11。



另外，国产中药血脂康胶囊含有多种天然他汀成份，其中主要是洛伐他汀。常用剂量为0.6g，2次/天。可使TC降低23%，LDL-C降低28.5%，TG降低36.5%，HDL-C升高19.6%。


7.3.1.3．临床应用注意事项及安全性评价

大多数人对他汀的耐受性良好，副作用通常较轻且短暂，包括头痛、失眠、抑郁、以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。有0.5%～2.0%的病例发生肝脏转氨酶如丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）升高，且呈剂量依赖性。由他汀引起并进展成肝功能衰竭的情况罕见。减少他汀剂量常可使升高的转氨酶回落；当再次增加剂量或选用另一种他汀后，转氨酶常不一定再次升高。胆汁淤积和活动性肝病被列为使用他汀类药物的禁忌证。

他汀可引起肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。肌痛表现为肌肉疼痛或无力，不伴肌酸激酶（CK）升高。肌炎有肌肉症状，并伴CK升高。横纹肌溶解是指有肌肉症状，伴CK显著升高超过正常上限的10倍[即10×ULN，（upper limits of normal，ULN）表示酶学指标的正常上限升高倍数]和肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿，这是他汀最危险的不良反应，严重者可以引起死亡。在安慰剂对照试验中，不同他汀类药物的肌肉不适发生率不同，一般在5%左右。有些患者无肌肉不适而有轻至中度的CK升高，由于CK升高不具特异性，与药物的关系须仔细分析后判定。接受他汀治疗的患者出现严重的肌炎（以肌肉疼痛、触痛或无力，通常伴CK水平高于10×ULN为特征）可导致横纹肌溶解、肌红蛋白尿和急性肾坏死，威胁生命。过去曾上市的西立伐他汀因严重肌炎和横纹肌溶解发生较多而不再被应用。肌炎最常发生于合并多种疾病和（或）使用多种药物治疗的患者。单用标准剂量的他汀治疗很少发生肌炎，但当使用大剂量他汀或与其他药物合用时，包括环孢霉素、贝特类、大环内酯类抗生素、某些抗真菌药和烟酸类，肌炎的发生率增加。多数他汀类药物由肝脏细胞色素（cytochrome P-450， CYP450）进行代谢（见表12），因此同其他与CYP药物代谢系统有关的药物同用时会发生不利的药物相互作用。联合使用他汀类药物和贝特类药物有可能会增加发生肌病的危险，必须合用时要采取谨慎、合理的方法。他汀类药物忌用于孕妇。
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吉非贝齐通过抑制CYP450酶升高他汀浓度，还可能抑制他汀的葡萄糖醛酸化，从而导致副作用发生危险增加。他汀类药物与非诺贝特联合应用发生相互作用的危险较他汀类药物与吉非贝齐联合应用要小。

为了预防他汀相关性肌病的发生，应十分注意可增加其发生危险的情况：①高龄（尤其大于80岁）患者（女性多见）;②体型瘦小、虚弱; ③多系统疾病（如慢性肾功能不全，尤其由糖尿病引起的慢性肾功能不全）;④合用多种药物; ⑤围手术期; ⑥合用下列特殊的药物或饮食， 如贝特类（尤其是吉非贝齐）、烟酸（罕见）、环孢霉素、吡咯抗真菌药、红霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制剂、奈法唑酮（抗抑郁药）、维拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁及酗酒（肌病的非独立易患因素）；⑦剂量过大。
在启用他汀类药物时，要检测肝转氨酶（ALT、AST）和CK，治疗期间定期监测复查。轻度的转氨酶升高（少于3×ULN）并不看作是治疗的禁忌证。无症状的轻度CK升高常见。   

建议患者在服用他汀类药物期间出现肌肉不适或无力症状以及排褐色尿时应及时报告，并进一步检测CK。如果发生或高度怀疑肌炎，应立即停止他汀治疗。其他情况的处理如下：

（1）如果患者报告可能的肌肉症状，应检测CK并与治疗前水平进行对比。由于甲状腺功能低下患者易发生肌病，因此对于有肌肉症状的患者，还应检测促甲状腺素水平。

（2）若患者有肌肉触痛、压痛或疼痛，伴或不伴CK升高，应排除常见的原因如运动和体力劳动。对于有上述症状而又联合用药的患者，建议其适度活动。

（3）一旦患者有肌肉触痛、压痛或疼痛，CK高于10×ULN，应停止他汀治疗。

（4）当患者有肌肉触痛、压痛或疼痛， CK不升高或中度升高（3～10×ULN），应进行随访、每周检测CK水平直至排除了药物作用或症状恶化至上述严重程度（应及时停药）。如果患者有肌肉不适和（或）无力，且连续检测CK有进行性升高，应慎重考虑减少他汀类药物剂量或暂时停药。然后决定是否或何时再开始他汀类药物治疗。

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[ 本帖最后由 mzjian 于 2007-12-26 03:39 PM 编辑 ]