关于胰岛素治疗的循证依据

有条件的DM朋友，可以翻出来细细阅读，好过在BBS上无谓的争论 ，

胰岛素治疗

循证医学证据来源：
UGDP
UKPDS
Kumamoto study
VACSDM

UGDP研究

研究对象：新诊断2型糖尿病患者

研究目的：评价口服降糖药物和胰岛素对预防和延迟2型糖尿病患者血管并发症的作用。

结果：口服降糖药组患者心血管疾病 死亡率上升，胰岛素治疗组和对照组心血管病死亡率相近。当然，这项研究起始于50年代晚期，存在着设计和执行方面的问题。

推荐参考文献（个人看法）：University Group Diabetes Program: A study of the effects of hypoglycemic agents on vascular complications in patients with adult-onset diabetes. Diabetes 19 (Suppl. 2):747–830, 1970

UKPDS研究

研究对象：新诊断2型糖尿病患者

研究目的：强化血糖控制是否有助于降低2型糖尿病慢性并发症的发生危险

结果：强化的血糖控制可以使发生任何与糖尿病相关并发症的危险性降低12%。此外，强化治疗还可以使发生微血管并发症的危险性显著降低25%， 而使发生心肌梗塞的危险性降低16%（p=0.052）。
随着2型糖尿病病程的进展，β细胞功能进行性衰竭，在许多糖尿病患者中，为了维持良好的血糖控制，都需要使用胰岛素治疗，在研究开始 6年后，大约有50%的患者将需要胰岛素的治疗。 另外，随着糖尿病病程的延长，胰岛素的需要量也进行性增加。

推荐参考文献（个人看法）：Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998 Sep 12;352(9131):837-53

与此同时，也和大家分享一下oxford university官方网站上关于UKPDS的一个摘要性的Q&A:
Q：患者时候可以从更好的血糖控制中受益
强化血糖控制是否可以改善糖尿病并发症的发生状况
是否有一种治疗优于其它
是否有不合适的治疗
患者的血糖控制应当达到什么标准
A：强化血糖控制可以降低糖尿病并发症的发生危险，饮食、璜脲类药物、二甲双胍和胰岛素都显示出有治疗的效果。强化血糖控制可以使眼部激光治疗降低1/4，早期肾脏损害降低1/3，降低心脏病发生危险，降低患者需要接受白内障手术的危险。

Q：患者是否可以从降压治疗中获益
强化降压治疗是否可以预防并发症的发生
是否有一种治疗方式优于其它
是否有不合适的治疗
A：改善血压可以使中风的危险降低1/3，并发症的死亡危险降低1/3，视力退化下降1/3，而且，改善血压还可以延缓糖尿病小血管疾病的进程。
ACEI和β受体阻滞剂都具有治疗效果，但是ACEI的益处可能更多，不过，这还不是一个确定的结论。

Q：如果强化血糖和血压控制都是有益的，那么两者共同应用可以带来什么效果呢？
A：研究开始的设计并没有回答这个问题。然而，资料显示，如果用更多的努力莱使血压和血糖都达到接近正常的水平，那么所获得的降低并发症危险的效益比单个的治疗要更多，具有联合作用。

Q：糖尿病的强化治疗应当什么时候开始？
A：一旦糖尿病的诊断确立，就应当采取最好的措施莱预防并发症的发生。UKPDS的研究显示，糖尿病在诊断时，大约有一般的糖尿病患者都出现了组织的损伤。UKPDS的结果显示，应当建立一套筛查程序，以便于在症状出现以前识别糖尿病。尽早的治疗，先于导致并发症发生的进程。

Q：糖尿病的强化治疗影响生活质量吗？
A：在研究中对患者进行了问卷调查，评估他们的生活质量，调查中包括了心情、工作满意度、症状和日常的错误等。调查结果显示，强化治疗没有多少作用，既没有正面的影响也没有负面影响。另一方面，问卷调查显示，一旦患者出现了糖尿病并发症，那么会严重影响其生活质量。

Q：强化治疗的费用很昂贵吗？性价比如何？
A：强化控制血糖和血压的费用都直接由降低的治疗并发症的费用所补偿了。强化治疗的护理和医生的费用不能被补偿。但是，与其他的预防策略相比，强化治疗应当是性价比比较高的了。

Kumamoto study

研究对象：2型糖尿病患者

研究目的：强化血糖控制是否有助于降低2型糖尿病微血管并发症的发生危险

随访时间：8年

结果：对入选者分别采用多次胰岛素注射、一日3次或以上胰岛素注射或常规胰岛素治疗（一日1－2次中、长效胰岛素制剂）的治疗方法。多次胰岛素注射组可以显著改善糖尿病视网膜病变、神经病变的发生率及严重程度。
此研究还推荐血糖控制目标为：HbA1c < 6.5%, fasting blood glucose concentration < 110 mg/dl, 2-h postprandial blood glucose concentration < 180 mg/dl

启示：强化胰岛素治疗可以延缓和抑制糖尿病微血管并发症的发生发展。

推荐参考文献（个人看法）：Long-term results of the Kumamoto Study on optimal diabetes control in type 2 diabetic patients.Diabetes Care. 2000 Apr;23 Suppl 2:B21-9

VACSDM研究

研究对象：需要胰岛素治疗的2型糖尿病患者

研究目的：强化胰岛素治疗对于需要胰岛素治疗的2型糖尿病患者的益处

随访时间：27月

结果：强化治疗组采用四步循序法：一次夜间胰岛素注射——一次夜间胰岛素注射＋格列吡嗪——两次胰岛素注射——多次胰岛素注射。在随访结束时，64％的强化治疗组患者都接受了2次或2次以上的胰岛素注射治疗。强化治疗组患者的血糖有明显的改善。

推荐参考文献（个人看法）：Veterans Affairs Cooperative Study onglycemic control and complications in type II diabetes (VACSDM):results of thefeasibility trial. Veterans Affairs Cooperative Study in Type II Diabetes. DiabetesCare, 1995,18:1113～1123.

胰岛素治疗：

1、强化治疗优于传统治疗
2、目前并无证据说明哪种具体的胰岛素用法具有特别的优势。
3、对于新诊断的2型糖尿病患者，应用胰岛素治疗是一种很好的方式，可以在最短的时间内控制血糖。
4、胰岛素的应用需要尽可能的早，当HbA1c>7.5%时就应当考虑应用胰岛素治疗。
5、在胰岛素治疗中还存在心理性胰岛素抵抗。DAWN研究中发现，50－60％的医护人员都认为应该到没有办法的时候开始应用胰岛素治疗。
DAWN研究参考文献：
Resistance to insulin therapy among patients and providers: results of the cross-national Diabetes Attitudes, Wishes, and Needs (DAWN) study Diabetes Care. 2005 Nov;28(11):2673-9

[ 本帖最后由 alfa 于 2007-12-8 01:27 PM 编辑 ]

糖尿病患者高血压的控制

循证依据（较多，不详述）：
NHANESⅢ 1988－1994
ACCORD/ADVANCE研究
UKPDS研究
ABCD研究
FACET研究
MRFIT研究
CAPP研究
STOPHT研究
LIFE研究

2型糖尿病患者血压控制之标准治疗

1、Measure blood pressure annually, and at every routine clinic visit if found to be above target levels (see below), or if on treatment:
——use a mercury sphygmomanometer or validated meter in good working order and an appropriately sized cuff (large or normal depending on arm size)
——measure after sitting for at least 5 min, with arm at heart level, using fi rst and fi fth phases of Korotkoff sounds
——record all values in a record card held by the person with diabetes
——use 24-hour ambulatory monitoring (ABPM) if ‘white coat’ hypertension suspected, but adjust targets down by 10/5 mmHg.
每年检测血压，且再每次常规临床随诊时检测血压是否高于目标水平（见下），或者是否需要治疗：
——应用工作状态良好的水银血压计或者确证有效的计量仪，套袖大小要合适（根据胳膊的大小决定较大或者正常型号）。
——坐下至少5分钟后测量，胳膊放置在心脏水平，应用Korotkoff音第一和第五声来测量血压。
——把测量结果记载在糖尿病患者携带的记录卡上。
——应用24小时动态监护（ABPM）来判断是否存在‘白大褂’高血压，但是把目标值下调10/5 mmHg。

2、Consider secondary causes of raised blood pressure if there is evidence of renal disease, electrolyte disturbance or other features.
如果有肾脏疾病、电解质失调或者其他表现需要考虑继发性血压升高。

3、Aim to maintain blood pressure below 130/80 mmHg (for people with raised albumin excretion rate see Kidney damage).
Add further drugs if targets are not reached on maximal doses of current drugs, reviewing the preferences and beliefs of the individual concerned, and likely adherence problems as tablet numbers increase.
Accept that even 140/80 mmHg may not be achievable with 3 to 5 antihypertensive drugs in some people.
Revise individual targets upwards if there is signifi cant risk of postural hypotension and falls.
对于白蛋白排泄率增高的人群（见肾脏损害）目标是将患者的血压维持在130/80 mmHg以下。
在当前药物应用到最大剂量而没有治疗达标时加用其它药物，在增加药片数量时要注意考虑用药个体的用药倾向和信任度以及可能的依从性问题。
要接受这样一种观点：在某些个体中可能应用3－5种降压药物都不能达到140/80 mmHg 的控制水平。
如果有明显直立性低血压以及血压下降的危险时，将个体的血压控制目标升高。

4、Initiate a trial of lifestyle modifi cation alone with appropriate education for 3 months (see Lifestyle management), aiming to reduce calorie intake, salt intake, alcohol intake, and inactivity.
开始时应用3个月时间的单独的生活方式调整配合适当的教育（见生活方式治疗节），目标为减少热卡、盐和酒精摄入，以及静 坐状态。

5、Initiate medication for lowering blood pressure in diabetes not complicated by raised albumin excretion rate, using any agent except for α-adrenergic blockers, with consideration of costs, and actively titrating dose according to response:
——ACE-inhibitors and A2RBs may offer some advantages over other agents in some situations (see Kidney damage, Cardiovascular risk protection), but are less effective in people of African extraction
——start with β-adrenergic blockers in people with angina, β-adrenergic blockers or ACE-inhibitors in people with previous myocardial infarction, ACEinhibitors or diuretics in those with heart failure
——care should be taken with combined thiazide and β-adrenergic blockers because of risk of deterioration in metabolic control.
在没有合并白蛋白排泄率增高的糖尿病人群中起始降压药物的应用可以选择除α-肾上腺素阻滞剂的任何药物，要考虑药物的费用和有活性的药物剂量：
——在一些情况下（见肾脏损害、心血管危险保护节），ACEI和A2RBs可以提供一些优于其他药物的优势，但是在非洲人中效果较弱。
——在心绞痛患者中起始应用β-肾上腺素阻滞剂，在既往心肌梗死的人群中应用β-肾上腺素阻滞剂或ACEI，在心衰人群中起始应用ACEI或利尿剂。
——在合用噻嗪(类)和β-肾上腺素阻滞剂人群中要小心，因为可能有导致代谢控制恶化的危险。

2型糖尿病患者血压控制之基础治疗

1、Measurement and targets will be as for Standard care.
治疗目标同标准治疗。

2、Initiate a trial of lifestyle modifi cation (as Standard care) with appropriate education (see Lifestyle management).
起始应用生活方式改善治疗（见标准治疗）以及合适的教育（见生活方式改善节）。

3、Initiate medication for lowering blood pressure in diabetes not complicated by proteinuria, using generic diuretics, β-adrenergic blockers, calcium channel blockers, or ACE-inhibitors as available, increasing the number of preparations used according to drug availability locally.
在没有并发蛋白尿的糖尿病患者中降压起始治疗可以应用当地可以获得的一般利尿剂、β-肾上腺素阻滞剂、钙离子拮抗剂或者ACEI。根据当地可以获得的药物来增加所应用的降压药物的数量。

摘自——————2006 IDF（国际糖尿病联盟）中国行-丁香园专贴跟踪报道

原文看不懂，英文水平不够。
LZ翻译的简明要点，已受益，谢谢。

好贴！有空该好好看看。

请版主将此文设置为精华。

Diabetes Care杂志非常好，应该经常看

不错，好贴。。。。。。