小白年终献礼-关于血糖自我监测检测价值的最新证据-(小白翻译)

关于血糖自我监测检测价值的最新证据

Lawrence Blonde, MD,aAndrew J. Karter, PhDb

a美国路易斯安那州新奥尔良市，Ochsner临床基金会，Ochsner糖尿病临床研究单位，内分泌学、糖尿病与代谢疾病部门

b美国加利福尼亚州奥克兰市，Kaiser Permanente研究分部

关键词：

频率；与进餐相关的监测；后设分析（Meta-analysis）；餐后；血糖自我监测

申请再版地址：Lawrence Blonde, MD, Ochsner Clinical Foundation, 1514 Jefferson Highway, Brent House Room 629, New Orleans, Louisiana 70121.

E-mail地址：lblonde@ochsner.org.

本文在Health Learning Systems编辑和JJ公司教育补助金的大力支持下得以出版。

0002-9343/$ -见扉页© 2005 Elsevier公司。保留所有权利。

doi:10.1016/j.amjmed.2005.07.053

糖尿病可以被称作是一种新兴流行病。在美国，＞1800万人患有糖尿病，预计还有520万尚未确诊者。1从全球而言，糖尿病对约2亿人有影响；不进行广泛干预，到2025年，该数字预计可超过3亿。2，3最新一项研究估计指出，在2000年出生的人口中，33％的男性、39％的女性、53％的西班牙妇女，在其生命过程中，都会出现糖尿病。4英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）以及其他研究均已表明，提高对糖血的控制可降低糖尿病并发症的产生与进展。5然而，多数患有糖尿病者均未接近达到或者保持血糖目标。6－8提高血糖自我监测（SMBG）的使用率是帮助解决该问题的诸多建议策略之一。

尽管糖化血红蛋白A1c（HbA1c）可提供对血糖进行总体和长期评估，而且与对末梢器官的影响相关，但是，SMBG检测结果可提供每日的血糖特征，能够用来进一步优化血糖控制，尽可能降低糖尿病并发症。血糖监测可提供有关营养、身体活动、口服抗糖尿病药物治疗以及胰岛素影响的反馈信息，允许设计、实施并调节生理性胰岛素的替代计划。本文概述并评估SMBG的现有和新兴证据相关性能，来提高对血糖的控制。

证据评估

越来越多的出版报告均已经聚焦在管理策略——包括SMGB，是否能够改善对血糖的控制上。由于若干因素作用，对自我监测的证据进行评估比较复杂，包括规模相对比较大的随机对照实验比较少，而且有效实验设计均存在各种不同缺点。下面是当对证据进行评估时应该考虑的一些因素：

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试验是否设计用来证明由于明确规定包括SMGB在内的管理策略而导致血糖控制随时间发生的变化？

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是否就如何正确实施SMBG、如何解释结果，以及根据结果采取什么措施对病人进行指导？

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是否为病人分配了充足的时间来将SMBG实际操作融入到其日常生活中？

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是否就潜在混合因素和交互作用对数据进行了分析？

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试验设计是实验性（即前瞻性试验设计，通过把病人的指标与不同治疗方式进行比较，提供最佳因果证据，例如随机对照实验）还是观察性（例如，横断面或者纵贯/同期群实验（cross-sectional or longitudinal/cohort）设计？横断面试验分析单一时间点SMBG与血糖控制之间的联系，而纵贯试验（从方法学的角度，是一种比较强大的观察性试验设计）评估病人随时间的变化。自然实验研究分析大规模干预的影响（例如，政策要求的检测供应品范围变化）。

胰岛素治疗患者血糖的自我监测

一些试验已经证明，对于患有1型糖尿病的患者和患有2型糖尿病、用胰岛素进行治疗的患者，SMBG有效。9－13

其中一项证明SMBG与血糖控制之间关系的早期试验在＞20年前实施。Schiffrin 和 Belmonte13对21名患有1型糖尿病、应用胰岛素泵或者采用每日进行多次注射治疗的青少年进行研究显示，当自我监测的频率升高（升高到每日5到7次）时，血糖的控制情况也会发生改善；当监测平率下降（下降到每日2次）时，控制情况恶化。如果相同组的检测频率再次升高，控制情况也会再次改善。这是第一组证明血糖控制情况随着检测频率的升高而得到改善的纵贯观察结果。

Evans及其同事10做了一项观察性横断面研究，来测定在现时生活条件下，SMBG对1型糖尿病病人和患有2型糖尿病、用胰岛素进行治疗病人的作用。在1型糖尿病病人中，在分发血糖监测试纸数和与6个月期间每分发180张试纸HbA 1c下降0.7％相当的血糖控制情况有直接关系。对于2型糖尿病患者，尚未发现有类似关系。

Evans JM, Newton RW, Ruta DA, MacDonald TM, Stevenson RJ, Morris AD. Frequency of blood glucose monitoring in relation to glycaemic control: observational study with diabetes database. BMJ. 1999;319:83– 86.

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最近，Davidson及其同事14在378名C肽水平<1 ng/dL、使用胰岛素泵、目标血糖为100 mg/dL（5.55 mmol/L）的受试者中做了一项横断面试验，来模拟血糖监测频率与HbA 1c水平之间的关系。他们测定的结果是，监测频率与HbA 1c水平之间关系按非线性曲线拟和最佳，等式如下：

HbA 1c＝5.99＋5.32/（每天检测的次数＋1.39）

因此，每日检测>10次，对血糖控制几乎无任何附加益处。在患有2型糖尿病、通过口服药物或者饮食进行治疗的病人中，也观察到了同样类似结果。15
Murata及其同事16对患有2型糖尿病、用胰岛素进行治疗的退伍军人（94％为男性）进行了一次纵贯调查发表，SMBG（每日4次）对检测坚持率>75％或者基线期HbA 1c水平>80％的患者有益。对于坚持率>75％的患者，HbA 1c下降0.56％（P<0.001），而对于进入HbA 1c>8.0%的患者，HbA 1c下降为0.67％（P<0.001）。
Nyomba及其同事17在62名患有1型或者2型糖尿病、用胰岛素进行治疗的患者中做了一项随机对照试验。把病人随机分配到与年龄、性别、教育、收入、糖尿病类型和持续时间、胰岛素治疗年数、每日注射胰岛素次数以及HbA 1c相匹配的2个组中。为所有病人均提供一个血糖计，但是1组提供免费（NC）血糖计试纸，而第二组受试者（对照C）按需要购买试纸。在头4个月期间，与对照组（2.0±0.2次检测/每天对1.4±0.1次检测/每天，P<0.025）相比，接受免费试纸组的SMGB频率显著比较高。在接受免费试纸组，12个月内平均HbA 1c保持稳定，而在对照组，HbA 1c随时间升高。6个月后，在2个组之间HbA 1c的差异具有显著性（P<0.002）。每次就诊时随机测量的血糖水平和血糖计平均读数与对照组相比，接受免费试纸组也比较低（P<0.005）。在HbA 1c和SMBG检测频率之间呈负相关，每日检测≥2次患者的HbA 1c水平低于每日检测<2次患者的HbA 1c水平（8.8±0.2％对9.6±0.2％；P<0.001）。因此，向病人提供免费血糖试纸，可增加血糖检测频率，从而血糖控制情况得到改善。但是，由于包括的病人数相对比较少，根据所得出的结果数据，不能根据糖尿病类型对亚组进行分析。
Kibriya及其同事18在发展中国家——孟加拉国的64名患有2型糖尿病、用胰岛素或者口服药物进行治疗的患者中做了一项关于SMBG的前瞻性对照试验。所有病人接受的健康教育均类似，包括尿糖监测和如何调节口服药物或者胰岛素的剂量。此外，还为干预组提供了一个血糖计、试纸及专用使用说明书。要求干预组病人每2周每天监测血糖2到3次（空腹，早餐后2小时，午餐后2小时）。如果SMBG结果高于目标水平，指导病人调节药物剂量，并在几天后在适当的时间再次检测血糖水平。对于干预组病人，到3个月时，HbA 1c相对于基线期显著下降，而且在剩余试验时间内，在各3个月期内均显著下降，在18个月时，下降值达到1.37％。对照组病人在3、6、12或者18个月时，相对于基线期无显著改善。该试验表明了周期性多点曲线值及根据结果对药物的调节情况。



非胰岛素治疗患者血糖数据的自我监测

关于评估SMBG对患有2型糖尿病、未接受胰岛素治疗但是利用口服药物或者通过控制饮食和锻炼进行治疗的患者的血糖控制是否有利的数据仍在继续收集。在这些受试者中，现有的多数关于SMBG有效的信息均来自于横断面试验，而不是来自于前瞻性纵贯试验。例如，北加利福尼亚州Kaiser Permanente研究员做了一项关于SMBG使用情况的横断面调查，按糖尿病类型和治疗进行分层，对各种潜在混合因素进行了控制，由于可能存在选择偏椅，并对这些结果进行了评估。9该试验表明，按推荐频率进行SMBG，与按较低频率（不坚持）进行监测相比，与HbA 1c水平显著较低有关。对于患有1型糖尿病、每日检测>3次的患者，坚持进行监测（相对于不坚持）与HbA 1c水平降低1.0％有关（P＝0.0001），对于患有2型糖尿病、用胰岛素进行治疗、每日监测≥1次的患者，与HbA 1c水平下降0.6％有关（P＝0.0001），对于患有2型糖尿病、用口服药物进行治疗、每日检测≥1次的患者，与HbA 1c水平下降0.6％有关（P＝0.0001）。在患有2型糖尿病、采用非药物疗法进行治疗的患者中，与非自我监测相比，按任何频率进行SMGB，均与HbA 1c水平下降0.4％有关（P<0.0001）。
3年后，北加利福尼亚州Kaiser Permanente研究分部利用约31,000患者做了一项纵贯试验，得出的初步结果支持这些横断面试验结果。19通过该试验发现，在患有糖尿病、采用药物治疗的患者中，存在与长期进行SMBG相关的剂量响应性益处，与治疗方式（口服药物、胰岛素和两者结合）无关。但是在患有糖尿病、新近开始进行SMBG的患者中发现，其受益甚至更大。由于开始进行自我监测产生的对血糖反应的自我意识或许可以对这种作用进行解释。作者推测，通过要求病人定期进行加强监测（例如，每次用餐前、用餐后）1天，更新他们对每日血糖特征和血糖对饮食、锻炼及治疗的反应，可模拟进行教育所带来的益处。
Meier及其同事20在患有2型糖尿病、通过改善生活方式或者口服药物进行治疗的退伍军人事务部（Veterans Affairs）病人群体中做了一项回顾性试验。规定稳定病人每90天使用50条糖试纸。与未进行SMBG监测的病人相比，进行SMBG监测的病人的HbA 1c水平比较低（平均差，0.43％；95％置信区间，0.426％到0.434％）；但是，对于用口服药物进行治疗的病人，自我监测频率下降46％，和单独采用饮食治疗的病人频率下降35％显示，对HbA 1c水平无显著影响。
Meier JL, Swislocki ALM, Lopez JR, Noth RH, Bartlebaugh P, Siegel D. Reduction in self-monitoring of blood glucose in persons with type 2 diabetes results in cost savings and no change in glycemic control. Am J Manag Care. 2002;8:557–565.

Soumerai及其同事21做了一项回顾性纵贯试验，评估新型管理式医疗（managed care）覆盖政策要求全额保险包括血糖计的是否会增加1型或者2型糖尿病患者进行SMBG的次数以及开始进行SMBG检测是否与血糖控制情况得到改善有关。通过采用间断式时间序列分析，他们对与血糖监测相关的HbA 1c的变化进行了评估。根据60天期平均HbA 1c水平数据，把开始进行血糖检测者和未开始进行血糖检测者进行了比较。在基线期，两组的HbA 1c水平接近相等。在基线期血糖控制水平比较差者（HbA 1c水平>10％）中，与未开始进行血糖监测者相比，开始进行SMBG监测与平均HbA 1c水平下降0.63％（P＝0.03）有关。对于基线期对血糖进行充分良好控制的患者，未观察到统计学显著性下降。有趣的是，与非开始者进行比较，开始进行血糖监测者显示，用药坚持率显著提高。

Coster及其合作者22对4项随机对照试验进行后设分析（meta-analysis），在2型糖尿病病人中，把血或者尿糖自我监测与未进行自我监测进行了比较。其中1项试验包括用胰岛素进行治疗的病人，而其他3项试验均限于采用口服抗糖尿病药物或者饮食进行治疗的病人。总体而言，分析中包括的4项试验中有3项试验未能检测到HbA 1c水平下降<1％。尽管构成试验（component studies）被描述为“通常记录比较差，缺乏统计效力”，但是综合作用为HbA 1c水平下降0.25％。该差异不具有统计学显著性。其他设计比较严密的纵贯试验均提供了比较重要的附加数据，而且几乎均一致证明，SMBG监测能够帮助改善血糖水平。16－18、21、23－29



Schwedes及其同事24主要集中在与进餐相关的SMBG对血糖控制的影响和患有2型糖尿病、采用非胰岛素治疗病人的良好状态保持上。这些研究人员对进行SMBG监测、保留血糖/进食日记、并接受标准咨询服务的病人组与接受非标准饮食和生活方式咨询的对照组进行了一次为期6个月的前瞻性、多中心、随机对照比较。尽管未进行意向治疗分析，但是与对照组HbA 1c水平下降0.54 ± 1.41％相比，进行SMBG检测，HbA 1c水平显著下降了1.0 ± 1.08％（平均值±标准误差）（P＝0.0086）。自己进行检测与一般状态显著改善有关，抑郁（P＝0.032）和良好状态（P＝0.02）均得到显著改善。该试验支持指导病人如何自己进行检测，并强调（1）通过保留进食/自我监测/良好状态日记，增强自我感知；（2）提高自己对自我监测经验的反省；以及（3）利用检测结果和日记增强自我管理，改善对血糖的控制情况的重要性所带来的益处。指导病人如何使用检测值来执行和调节生活方式及其他治疗是成功实施SMBG计划的关键。
Guerci及其合作者25在单独采用常规建议进行管理（常规分析组）或者与SMBG结合进行治疗的病人中，做了一项开放标记、随机、前瞻性试验，目的是对6个月期内代谢的控制变化情况进行比较。对照组接受的是标准治疗。随机分配到SMBG组的病人也接受标准治疗，并指导他们每周至少进行6次微血管葡萄糖分析。该试验表明，与对照组相比，自我检测组的HbA 1c水平显著得到改善（8.1％对8.4％；P＝0.012）。与常规治疗组相比，在自我监测组中，显著有更多的病人，HbA 1c水平下降均≥0.5％（57.1％对 46.8％； P＝ 0.007）。遗憾的是未按治疗方式对患者进行分析。
最新关于SMBG的随机对照试验由Davidson及其同事发表。30这项为期6个月的试验，包括患有2型糖尿病、采用口服药物进行治疗患者，43名患者被随机分配到自我监测组，45名患者被随机分配到对照组。建议在单餐前和单餐后1到2小时时进行自我监测，每周监测6天（2次早餐、2次午餐和2次正餐）。对建议自我监测频率的真实坚持率仅为44％（平均每天0.75次检测）。病人会见营养学专家（第0、2、4、8和12周），并接纳根据葡萄糖值和进餐描述得出的营养学建议。由一名对治疗组情况不了解的护士按照详细算法对治疗进行调节，目的是达到血糖目标值。两个组的HbA 1c水平均显著下降（自我监测组，－0.8％，对照组，－0.6％），但是，在2个组之间，下降值无显著差异。高频率门诊就诊和对血糖控制药物的调节不了解（每2周调节一次，直到空腹葡萄糖浓度达到<130 mg/dL [7.22 mmol/L]）对血糖控制产生的有益影响可能已经减弱了SMBG对血糖所带来的益处，并衰弱了两个组之间的差异。而且，从HbA 1c水平的变化中发现95％置信区间比较宽（－1.1％到＋0.6％）表明，该试验的效力可能不是很高，而且作者还注意到，一种显著作用可能因此被忽略。作者提出的最后一点是，该试验中多数患者受教育程度均比较低，理解营养学建议和自我监测价值所蕴涵的信息比较困难。
Davidson MB, Castellanos M, Kain D, Duran P. The effect of self monitoring of blood glucose concentrations on glycated hemoglobin levels in diabetic patients not taking insulin: a blinded, randomized trial. Am J Med. 2005;118:422– 425
Fontbonne及其同事31把患有2型糖尿病、采用非胰岛素治疗、控制情况比较差的病人分配到下列3个试验组中的1个组内：每2个月测定HbA 1c水平；每隔1天，自己监测尿糖2次；每隔1天，自己监测空腹和餐后血浆葡萄糖2次。与Guerci组的研究类似，25也为按治疗类型对数据进行分析。尽管在3个试验组之间，通过试验未发现显著差异，但是在使用的试纸数和分配进行SMBG组中6个月内HbA 1c水平的下降值之间，存在显著相关性（r ＝0.36， P<0.02）。
Fontbonne A, Billault B, Acosta M, et al. Is glucose self-monitoring beneficial in non–insulin-treated diabetic patients? Results of a ran-domized comparative trial. Diabetes Metab. 1989;15:255–260.

Sarol及其同事最近发表了一份关于SMBG的8项随机对照试验的最新后设分析。该项分析包括1307名患有2型糖尿病、采用非胰岛素治疗的成年患者。32该分析包括按文献综述确定的作者分别为Schwedes、Guerci、Jaber、Estey、Muchmore、Fontbonne、Davidson 和 Kwon的试验。24、25、27－29、31、33、34如果为随机对照试验、把采患有2型糖尿病、用非胰岛素治疗、进行SMBG检测的成年病人与未进行SMBG检测的成年病人进行比较、并提供两个组的所有HbA 1c水平变动测量值，那么就包括在内。所包括的试验还通过根据自我监测结果，进行教育和/或者治疗调节干预，表明SMGB数据得到了最佳应用。利用随机效应模型（对于临床不同种类试验最适用）对数据进行分析得出，与未采用自我检测和监测的治疗方法相比，包括SMBG检测作为多成分治疗策略一部分的治疗方法的平均HbA 1c下降值为0.42％。32

Welschen及其合作者35最近发表了一份后设分析，报道结果与Sarol组32后设分析的结果类似。这些研究人员对来自5项试验的数据进行了分析，包括1,159名非胰岛素治疗病人，得出的结论为：与对照组相比，自我监测与HbA 1c呈统计学显著性下降0.39％相关（随机效应模型）。该后设分析采用的入选条件标准类似，包括与Sarol及其同事重复的4项试验，32但是排除了由Jaber、27 Estey、28和Kwon主导的试验。34此外，Welschen及其合作者采用的是2005年最新由Davidson及其同事发表的试验，而不是由相同研究人员于2004年做的规模比较效的试验（n＝89），33在Sarol和其同事32做的后设分析中，包括2004年做的试验。Welschen组注意到只有2项规模最大的试验（由Schwedes24和Guerci25主导）表明，统计学显著性结果支持自我监测。Ipp及其同事36评论指出，其余试验规模均不够大，不能检测HbA 1c与>80％效力之间存在的0.75％差异。
因此，对于患有2型糖尿病、采用非胰岛素治疗的病人，只有几项比较新的观察性和实验性试验提供证据表明，高频率SMBG检测与能够更好地控制血糖有关。多数其他未能证明进行SMBG的病人的HbA 1c呈统计学显著性改善的试验，均受试验规模比较小或者未能教育或者鼓励病人根据其自我监测结果采取措施的限制。36尽管一些个别随机对照试验说服力不是很充分，但是与后设分析中的试验结合也已经证明，进行SMBG能够使血糖的控制情况得到统计学显著性改善。尽管个别试验存在其局限性，但是作为一个整体，这些试验结果均支持增加自我检测次数这一临床建议。

儿童血糖的自我监测
在患有糖尿病、用胰岛素进行治疗的儿童中所做的试验，尽管通常规模均比较小，而且受范围的限制，但是均证明频繁进行SMBG检测与较低HbA 1c水平相关。11－13在由Levine及其同事所做的一项试验中，12当增加自我监测的频率时，血糖的控制情况明显得到改善，当每天监测≥5次时，达到最佳结果。Schiffrin和Belmonte13采用交叉试验设计表明，在单独采用胰岛素治疗、未频繁进行SMBG检测的病人中，不能保持对血糖进行最佳控制。在该试验中，自我监测频率降低（降到2次每天），导致血糖控制情况恶化，而恢复进行频繁监测（达到每天4次），则控制情况改善。13显然，能够根据频繁血糖测定结果调节胰岛素剂量的性能是保持对血糖进行最佳控制的关键，尽管极少量现有数据表明，需要进行更多的研究来确定SMBG在儿童中的作用。
妊娠糖尿病患者血糖的自我监测
对在妊娠糖尿病者中使用SMBG情况进行综述，得出结论表明，进行SMBG检测可改善并发糖尿病妊娠妇女新生儿的结果，并可提供重要信息来指导饮食和胰岛素治疗。37一项关于153名患有妊娠糖尿病妊娠妇女的试验结论为，制定自我监测计划，外加强化饮食治疗，并选择使用胰岛素，可保持巨大胎儿的发生率与正常人群相同。38另外一项包括2,461名妊娠糖尿病患者的试验的结论表明，强化治疗，包括利用记忆反射仪（memory reflectance meter）每日进行7次SMGB检测，并坚持起始胰岛素治疗标准，与常规通过静脉血液测量葡萄糖、并通过目测试纸每天进行4次SMBG检测相比，与围产期结果较佳有关。39SMBG可强化对病人进行教育，促进改善生活方式，并鼓励病人积极参与自身治疗。
频率与时间选择
在临床试验中规定的SMBG检测频率差异比较大。鉴于现有指南的不一致性和试验群体的临床差异，这是预料之中的。例如，Hoffman及其同事40发现，在患有2型糖尿病、采用胰岛素进行治疗的稳定成年人中，每天监测2次便可对血糖的控制情况进行充分评估。由Guerci及其同事25在患有2型糖尿病、未采用胰岛素治疗（每周自己检测≥6次，在不同的3天进行检测）的病人中所做的对照试验以及Schwedes和其合作者24（每天自己检测6次，每周检测2天）均证明，HbA 1c水平显著下降。
Monnier及其同事14建议，从每日监测8次（对于患有1型糖尿病、控制比较差者）到每周监测1次或者2次（对于2型糖尿病、表现控制良好的病人）。然而，Fontbonne及其同事31发现，非胰岛素治疗2型糖尿病病人中，在所使用的血糖试纸数和HbA 1c下降之间呈显著相关。达到HbA 1c下降1％或者更佳的病人，与未达到该下降值的病人相比，他们在6个于期内使用的血糖试纸显著比较多。Wing及其同事42的结论认为，SMBG对2型糖尿病肥胖病人无帮助，但是该试验仅要求在头12周内，每周仅测量9次，而且以后每周测量5次。尽管自我检测方案存在这样的限制，他们还是注意到，在计划的最初几周内，血糖控制情况出现了改善（空腹血糖、HbA 1c）。到跟踪评估1年时，这些数值均恢复到试验前水平。在进行该评估前的9个月期间，每周只要求进行5次SMBG检测。因此，可能存在一个阈值，低于该阈值，检测可能就没有意义了。
因此，尽管关于SMBG频率与时间选择的附加试验可能会有益，但现有的证据证明了频繁进行自我监测作为一种工具，对就饮食和锻炼作用对病人进行指导、促进对治疗进行自我调节，帮助医师实施并更改治疗计划有益。


总结
在某些病人群体中，现有数据支持SMBG（1型糖尿病、妊娠糖尿病、2型糖尿病采用胰岛素治疗），而在非胰岛素治疗2型糖尿病者中，支持SMBG值的较新证据目前正在形成。根据近来采用适当试验设计的更多观察性试验和临床试验得出的数据以及在非胰岛素治疗2型糖尿病病人中对SMBG检测进行后设分析表明，自我检测与HbA 1c改善有关。尽管还需要做更多的工作来确定最佳检测频率，但是可以用现有的试验给出适当的比较保守的建议来指导糖尿病病人及其医疗服务提供商（healthcare provider）。

参考文献
我省略了。原文是pdf格式的，传不上来...