糖尿病中医防治指南-13.代谢综合征

代谢综合征

1
概述

代谢综合征(MS)是一类以高血糖、肥胖、血脂异常和高血压等集簇存在为标志的临床综合征。其临床重要性在于与之相关的高危心血管疾病和糖尿病等。中心性肥胖和胰岛素抵抗是被公认的重要致病因素。目前关于MS及其各个组分的发病机理复杂，尚没有被充分认识。可能机制有糖脂代谢和胰岛素生物效应、作用途径及信号转导异常，以及下丘脑一垂体一肾上腺轴调控异常、神经体液调节异常、炎症反应或氧化应激等。在对美国3601例≥20岁成人的调查中发现，按照国际糖尿病联盟诊断标准，MS患病率为39．0％，其中男性为39．9％，女性为38．1％。我国上海、北京、青岛等城市调查表明，按照1999年WHO诊断标准，MS患病率男、女性分别为：上海18．36％、15．82％，北京30％、18％，青岛16．1％、9．4％。一系列流行病学调查显示，MS的人群发病率持续上升，其导致的心血管并发症的危险性也明显增加。MS已成为一个新的公共卫生问题，并引起了医学界的广泛重视。

中医学并无MS病名，依据MS发病和临床表现，参考“肥胖”、“腹满”、“胸痹”、“眩晕”等病证进行论治。
2
病因病机
2．1
发病因素

MS发生的原因与饮食不当、情志失调、过逸少动、起居无常、年老体虚等有关。由于饮食不当，过逸少动，损伤脾胃，脾失运化，水液停聚为湿为痰；情志不舒，肝气郁结，血行艰涩，水液代谢受阻，也可为痰为湿；而年老体虚，。肾气亏虚，蒸腾气化作用失常，津液不能蒸化而为痰浊。
2．2
病机及演变规律
2．2．1
前期

此阶段脾郁、肝郁，枢机不利为其本，可表现有气、血、痰、火、湿、食六郁。饮食过多，壅滞中焦之气，有碍脾胃升降，枢机不得斡旋，最终导致运化失职，脾气郁滞；饮食偏嗜，喜嗜膏粱厚味之品，肥者令人内热，甘者令人中满，多滞中焦之气，脾气郁结。脾气郁滞，胃气不降，食积不化，运化不健，水湿不化，津液不布，湿痰浊邪内生，发为本病。
2．2．2
早期

此阶段郁久化热，热证的表现最为突出，以胃热、肠热、心火等多见。
2．2．3
中期

此阶段病机较为复杂，表现为肺胃津伤、肺脾气虚、气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚等多种证型，但多虚实夹杂，可夹热、夹痰、夹湿、夹瘀等。
2．2．4
后期

因虚极而脏腑受损，或因久病人络，络痹脉损而成。此阶段的根本在于络损(微血管病变)、脉损(大血管病变)，并以此为基础导致脏腑器官的损伤。
2．3
病位、病性

MS病位在脾、肝、肾三脏；病性为本虚标实，脾肾两虚为本虚，痰、浊、瘀、水等病理产物为标实；肝脾肾三脏失调，久之则脏腑功能虚损、气血逆乱或衰败，阴阳失调，虚实夹杂产生虚损变证。
3
诊断
3．1
临床表现
3．1．1
症状
MS部分患者可无临床症状，或见体胖腹满、食多、气短、容易疲劳，或胸胁闷胀、头晕目眩、头痛、烦躁易怒、口渴喜饮等。
3．1．2
体征

MS多见中心性肥胖、体重超重、血压偏高等。
3．2
理化检查
3．2．1
血脂异常
3．2．2
血糖代谢异常
3．2．3
体脂分布异常
3．3
诊断标准
3．3．1
国际糖尿病联盟2005年诊断标准：一个个体在具有必备指标的基础上至少还具有其他指标中的任何两项可被诊断为MS。目前多以此标准为准。
3．3．1．1
必备指标

中心性肥胖(不同种族腰围有各自的参考值，推荐中国人腰围切点：男性≥85cm；女性≥80cm)。
3．3．1．2
其他指标

甘油三酯(TG)水平升高：>1．7mmol／L(150mg／d1)，或已接受针对性治疗。

高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平降低：男性<0．9mmol／L(40mg,／d1)，女性<1．1mmol／L(50mg／d1)，或已接受针对性治疗。

血压升高：收缩压≥130mmHg或舒张压≥85mmHg，或已接受降压治疗或此前已被诊断为高血压。

空腹血糖(FPG)升高：FPG≥5．6mmol／L (100mg／d1)，或此前已被诊断为2型糖尿病。

如果FPG≥5．6mmol／L(100mg／d1)，强烈推荐进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，但是OGTT在诊断MS时并非必要。
3．3．2
中华医学会糖尿病学分会(CDS)2004年诊断标准：具有以下4项中的3项或全部者即可确诊。
3．3．2．1
超重或体重指数(BMI)≥25kg／m2。
3．3．2．2
空腹血糖(FPG)≥6．1 mmol／L(110mg／d1)和(或)75g葡萄糖负荷后2小时血糖(2hPG)≥7．8mmol／L(140mg／d1)和(或)确诊为DM并治疗者。
3．3．2．3
血压(BP)≥140／90mmHg和(或)已确诊为高血压并治疗者。
3．3．2．4
甘油三酯(TG)≥1．7mmol／L(150mg／d1)和(或)高密度脂蛋白(HDL-C)中男<O．9mmol／L(35mg／d1)、女<1．0mmol／L(38．9mg／d1)。
3．4
鉴别诊断

皮质醇增多症患者的肥胖呈向心性分布，同时伴有满月脸、高血压、多血质外貌、痤疮等。单纯性肥胖与皮质醇增多症的实质区别是确定有无皮质醇分泌过多。实验室检查：24小时尿游离皮质醇测定、皮质醇昼夜节律测定、过夜1mg地塞米松抑制试验。
4
治疗
4．1
基础治疗

饮食疗法是MS的基础。按照中医理论将食物分为寒凉、温热、平性三类，在MS的不同时期，可以根据患者的具体体质和表现出来的病理体征采用不同的饮食剂型，如药粥、药膳汤羹、药膳菜肴等，使食物的性味结合，可以显示出食品独特的口感和功用。
4．2
辨证论治

MS与脾、肝、肾三脏关系密切，以痰浊、瘀滞为其病机核心。脾失健运，肝失疏泄，脾肾不足；水湿内生，痰浊停滞，瘀血内阻而为本病。病久郁积化热，耗气伤阴，本虚标实。
4．2．1
气滞湿阻证

症状：患者可没有明显不适，仅有体胖腹满、食多、不耐疲劳等症状，舌苔厚腻，脉象弦或略滑。


治法：行气化湿。


方药：四逆散(《伤寒论》)合平胃散(《太平惠民和剂局方》)加减。



柴胡
白芍
枳实
甘草
苍术
厚朴
陈皮


加减：口苦目赤加决明子、夏枯草；大便干结加生大黄。
4．2．2
痰瘀互结证

症状：胸脘腹胀，头身困重，或四肢倦怠，胸胁刺痛，舌质暗、有瘀斑，脉弦或沉涩。

治法：祛痰化瘀。

方药：二陈汤(《太平惠民和剂局方》)合桃红四物汤(《医宗金鉴》)加减。

陈皮
半夏
茯苓
桃仁
红花
川芎
当归
赤芍
生地黄

加减：眩晕加天麻、白术；胸闷加瓜萎；大便黏滞加槟榔；胸中烦热、痞满胀痛加黄连、半夏、瓜蒌。
4．2．3
气阴两虚证

症状：疲倦乏力，气短自汗，口干多饮，大便干结，舌质淡红，少苔，脉沉细无力或细数。

治法：益气养阴。

方药：生脉散(《内外伤辨惑论》)合防己黄芪汤(《金匮要略》)加减。

太子参
麦冬
五味子
黄芪
汉防己
白术
茯苓

加减：纳差加焦山楂、炒神曲；胃脘胀闷加苍术、厚朴。
4．2．4
脾肾气虚证

症状：气短乏力，小便清长，腰膝酸痛，夜尿频多，大便溏泄，或下肢水肿，尿浊如脂，阳痿，
头昏耳鸣，舌淡胖，苔薄白或嫩，脉沉细或细弱无力。

治法：补脾益肾。

方药：四君子汤(《太平惠民和剂局方》)合右归丸(《景岳全书》)加减。

党参
白术
茯苓
肉桂
附子
鹿角胶
山药
山茱萸
地黄
菟丝子

加减：腰膝酸痛加炒杜仲、补骨脂；下肢水肿加茯苓皮、大腹皮；畏寒肢冷加桂枝、生姜。
4．3
西医治疗原则
4．3．1
识别和诊断处于高危人群中的患者。
4．3．2
初级干预，提倡健康的生活方式。
4．3．2．1
中等程度的能量限制，在第一年内使体重降低5％～10％。
4．3．2．2
中等程度增加运动量。
4．3．2．3
改变饮食结构。
4．3．3
二级干预

对生活方式干预的效果不显著和处在心血管疾病高危状态的个体，则可能需要采用药物进行干预，针对MS的各个组分进行分别治疗。