糖尿病中医防治指南-12.糖尿病合并脂代谢紊乱

糖尿病合并脂代谢紊乱

1
概述

糖尿病合并脂代谢紊乱主要是指在高血糖的同时，伴有血浆甘油三酯(TG)增高和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低，或伴有低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)增高，或伴有胰岛素抵抗的一种状态。胰岛素抵抗和胰岛素缺乏是导致脂代谢紊乱的中心环节。在胰岛素抵抗和胰岛素缺乏时，脂蛋白脂酶(LPL)合成的量及活性都降低，加之糖化使LDL受体功能减退，导致富含TG颗粒的极低密度脂蛋白(VLDL)水解速度减慢，清除时间延长，血TG和VLDL水平升高。肝脏代谢脂质的能力受损，脂肪组织的分解代谢增强，大量的游离脂肪酸(FFA)进入肝脏，原料增多，使肝脏合成并释放大量VLDL及胆固醇酯。肝脏中间密度脂蛋白(IDL)合成HDL减少，而肝脂酶(HL)活性增强，降解和清除HDL加快，使血浆HDL的水平下降。血脂异常已成为糖尿病的独立危险因素，在糖尿病的早期即存在着较明显的脂代谢紊乱，由于糖尿病与脂代谢紊乱密不可分，故糖尿病也有“糖脂病”之称。研究表明，有40％-50％的2型糖尿病患者合并血脂异常。糖尿病患者冠心病(CHD)的发病危险为非糖尿病人群的3～4倍，密切关注糖尿病患者血脂水平并及时加以干预，降低LDL-C和TG水平和(或)升高HDL-C水平，可减少CHD事件的发生，延缓和控制糖尿病大血管并发症。

本病属中医“痰证”、“瘀证”范畴。
2
病因病机
2．1
发病因素

由于恣食肥甘、醇酒厚味，喜逸恶劳，缺乏锻炼；或七情内伤，化火伤阴，损伤脾胃，致脾虚气弱，中州失运，健运、升清、统摄失常；或肾精亏耗，滋养、温煦封藏失职，气化不及、水谷精微不能正常转化利用，变生浊邪，不得宣泄，留于血中而成痰浊。日久则脾肾两亏，气阴俱损，气虚则帅血无力，血滞为瘀；脾虚生湿，阻碍气机，气滞血瘀；肾虚气化失常，血涩为瘀；阴血不足，虚火灼津为痰，痰阻血凝，痰瘀互结，最终为患。
2．2
病机及演变规律

糖尿病之初，多肺胃热盛，然病变日久，终归脾肾。脾主湿，湿聚则为痰；肾主水，水泛亦为痰，故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾。脾虚气弱，浊邪不得宣泄，留于血中而成痰浊；肾精亏耗则滋养、温煦封藏失职，水谷精微不能正常转化利用，变生浊邪，蓄积脉内；继则脾肾俱亏，气阴俱损，瘀血内停；日久则气阴两虚，痰瘀互结，阻滞血脉。

痰浊瘀血既生，作为新的致病因素，可进一步加重脾肾亏虚，导致痰瘀再生，形成恶性循环，变证丛生，最终发展至阴阳两虚。如痰瘀痹阻于心脉，而发“胸痹”、“真心痛”；痰瘀夹风横窜于脑窍而发“中风”等。

本病病机为本虚标实，因虚致实，虚实夹杂。脾肾亏虚，痰瘀内阻为其基本病机，以肝脾肾虚为本，痰浊、瘀血为标。
2．3
病位、病性

本病涉及五脏，但究其根本在脾、在肾。病性为本虚标实，本虚为五脏俱虚，肝脾肾为主；标实为痰浊、瘀血。虚实错杂是其病机特征。
3
诊断
3．1
临床表现
3．1．1
症状

糖尿病合并脂代谢紊乱，一般无典型的“三多一少”症状，患者往往表现为形胖懒动、倦怠乏力、口渴不多饮、纳食多、胸闷脘痞、或有头晕、头痛、舌体胖、舌质暗或暗淡、苔白、脉濡细或滑。合并高血压可见腰酸腿软、倦怠乏力、头晕耳鸣等症状；合并冠心病可出现胸闷憋气、心悸、动则气喘等症状。
3．1．2
体征

本病早期无明显体征或仅见形体丰腴；之后可逐渐出现血糖或(和)血压升高，体重指数升高等。
3．2
理化检查
3．2．1
监测空腹和餐后2小时血糖、糖化血红蛋白，了解糖尿病控制情况。
3．2．2血脂检查，如血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)等，以及血尿酸情况。
3．2．3
检测血液流变学，以了解血液黏滞度情况。
3．2．4
行心脏、双下肢及颈动脉等多普勒超声检查，了解心脏结构及功能，以及大血管病变如下肢动脉供血状况和阻塞部位；行腹部超声，了解因为脂肪代谢紊乱而对肝形成的形态学改变。
3．3
诊断标准
3．3．1
有糖尿病病史。
3．3．2
参照中国血脂异常防治建议对血脂水平的分类(见附录A)。
3．4
鉴别诊断
3．4．1
其他继发因素或合并因素所致脂质代谢异常

常见的继发因素包括甲状腺功能减退症、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、阻塞性肝病和药物(如大剂量噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、糖皮质激素)等。
3．4．2
原发性脂质代谢异常

由于先天遗传因素或后天的饮食习惯、生活方式及某些环境因素等引起的脂质代谢异常属原发性，如普通型高TG血症、家族性高胆固醇血症等。
4
治疗
4．1
基础治疗

改善膳食结构，少吃动物脂肪及内脏、甜食及淀粉类食物，限制脂肪摄人，尤其是饱和脂肪酸的摄入。增加膳食纤维含量，多食蔬菜、水果以及鱼类。食疗可多吃山药、山楂、绿豆等；可以菊花、决明子、枸杞子、山楂等药物泡水代茶饮，以期达到降脂作用；戒烟、限酒及控制食盐的摄入。
4．2
辨证论治

本病为本虚标实之证，本虚以五脏俱虚、脾肾不足为主；标实以痰湿、瘀血多见。虚实错杂是其证候特征。

辨证当首重阴阳，分清虚实标本。其治疗以扶正固本，化痰祛瘀为总则。扶正固本重在脾肾，以恢复其气化功能为宗旨；化痰祛瘀则要重视邪有去路。
4．2．1
气滞痰凝证

症状：胸胁脘腹胀闷，肌肤肿硬，情绪抑郁，口黏腻，头晕，失眠，或心前区隐痛，纳呆或恶心，或肢麻疼痛，舌体胖大或有齿痕，有瘀斑，苔厚腻或白腻，脉沉涩或弦滑。

治法：疏肝理气，健脾化痰。

方药：柴胡疏肝散(《景岳全书》)合二陈汤(《太平惠民和剂局方》)加减。

柴胡
香附
川芎
白芍
延胡索
枳壳
半夏
陈皮
茯苓
甘草

加减：口干口臭，大便干结，加栀子、大黄；肢体顽麻或痛，舌质紫暗，或有瘀斑，加桃仁、红花。
4．2．2
脾虚湿困证

症状：体倦乏力，口干不欲饮，或形体肥胖，胸闷气短，心前区隐痛，或呕恶脘满，肢麻沉重，眩晕，舌淡胖，苔白滑或白腻，脉濡或弦滑。

治法：健脾化湿。



方药：六君子汤(《校注妇人良方》)加减。


山药
苍术
薏苡仁
砂仁
广木香
人参
白术
茯苓
甘草
陈皮
半夏



加减：胸闷心悸加瓜蒌皮、薤白；胃纳欠佳，不欲食，脘腹胀满加山楂、麦芽、神曲。
4．2．3
湿热内蕴证

症状：头身沉重，头重如裹，胀痛胸闷，腹胀，脘痞呕恶，尿黄，大便干结或便溏不爽，舌红，苔黄腻，脉濡数或滑数。


治法：清热利湿。


方药：王氏连朴饮(《随息居重订霍乱论》)加减。


黄连
厚朴半夏
石菖蒲
芦根
栀子
滑石
鲜荷叶
薏苡仁
陈皮
甘草


加减：口渴烦躁，口干口臭，舌苔厚黄腻，加龙胆草；倦怠乏力，不欲食，加用茯苓、党参、白术；食后饱胀，加用广木香、香附；胁肋胀痛甚，加用郁金、枳壳。
4．2．4
肝肾阴虚证

症状：眩晕耳鸣，肢体麻木，口咽干燥，五心烦热，腰膝酸软，健忘不寐，盗汗，舌红少苔，脉细数。

治法：滋补肝肾。

方药：滋水清肝饮(《医宗己任编》)加减。

熟地黄
当归
白芍
酸枣仁
山茱萸
茯苓
山药
柴胡
栀子
丹皮
泽泻

加减：下肢无力加杜仲、牛膝；口干烦热加黄柏、知母。
4．2．5
脾肾阳虚证

症状：头晕乏力，畏冷肢凉，精神萎靡，面色咣白，腰膝酸软，面部浮肿，脘腹胀闷，食欲不振，大便溏薄，舌淡苔薄白，脉沉细。

治法：补肾助阳，温中健脾。

方药：附子汤(《伤寒论》)合理中汤(《伤寒论》)加减。

炮附片
白芍
茯苓
白术
人参
干姜
白术
炙甘草

加减：双下肢水肿加桂枝、益母草。
4．3
其他疗法
4．3．1
中成药

荷丹片，用于高脂血症属痰浊夹瘀证候者。

月见草油胶丸，用于防治动脉硬化、降低血脂等。

绞股蓝总苷片，用于高脂血症，见于心悸气短、胸闷肢麻等心脾气虚、痰阻血瘀者。

血脂康胶囊，用于脾虚痰瘀阻滞证的气短、乏力等。
4．3．2
针灸
4．3．2．1
体针

主穴：足三里、脾俞、三阴交、胰俞、胃俞及中脘穴；配穴：多饮、烦渴口干加肺俞、少商、金津、玉液、承浆、阳池以清热保津；多食易饥、便结，泻中脘、胃俞、大横、内庭、丰隆以清胃泻火；多尿、腰痛、耳鸣、心烦、潮热盗汗加关元、太溪、然谷、照海。肾俞、太冲以滋阴益肾；神倦乏力、少气懒言、肢体困重加天枢、气海、阴陵泉以健脾利湿。
4．3．2．2耳针

治疗耳穴取内分泌、胰、胆、脾、交感。针尖进入皮下与耳软骨之间，用捻转平补平泻手法，两侧耳穴交替使用。
4．3．2．3
穴位注射
取脾俞、膈俞、胰俞、肾俞、三阴交，双侧腧穴交替使用。予当归注射液缓缓注入。
4．3．3
推拿

用一指禅推法、肘推法、滚法等疏经活络，激发经气；直推法、捏法(分捏督脉与任脉)、旋推法、拿法等泻阴经，补阳经；摩法、擦法、叠转法、抖腹法等消脂、排脂。
4．4
西医治疗原则
4．4．1
非药物治疗

主要包括合理饮食、减轻体重、适量运动和戒烟、限酒等。
4．4．2
降糖药物治疗

血糖升高是糖尿病患者血脂异常的关键因素，严格控制血糖有利于纠正血脂异常。
4．4．3
调脂药物治疗

主要有他汀类药物、胆酸结合树脂、烟酸和烟酸衍生物、纤维酸衍生物等。
4．4．3．1
汀类药物：可降低LDL-C和TC，并有一定程度的降低TG作用。
4．4．3．2
胆酸结合树脂：可降低LDL-C和TC。

4．4．3．3
烟酸和烟酸衍生物：可降低TG、LDL-C和Lp（α)，同时升高LDL-C，也可将小LDL转变为正常大小LDL。
4．4．3．4
纤维酸衍生物：可降低TG和升高HDL-C，并在一定程度上降低LDL-C。