糖尿病中医防治指南-11.糖尿病合并高血压病

糖尿病合并高血压病

1
概述

糖尿病合并高血压病，在临床上十分常见。糖尿病与高血压具有共同的胰岛素抵抗发病机制。临床流行病学研究资料显示：糖尿病合并高血压病对心血管的危害明显增多，二者并存心血管损害的净效应是普通人群的4～8倍。同时，高血压也是糖尿病特征性微血管病变的主要危险因素，降低血压可使糖尿病微血管并发症发生风险率降低37％，降低血糖可使糖尿病微血管并发症发生风险率减少25％，提示高血压与糖尿病特征性微血管的关系可能大于高血糖，而糖尿病与心血管疾病的关系大于高血压。积极对糖尿病和高血压进行干预，对于预防糖尿病大血管病变和微血管并发症、预防心血管事件发生、减少致死致残率、提高患者生存质量、延长患者寿命等均具有十分重要的意义。

糖尿病合并高血压病属于中医“眩晕”、“头痛”等范畴。
2
病因病机
2．1
发病因素

糖尿病合并高血压病，其发生与体质因素、饮食不节、情志失宜、高年劳倦、外感邪毒、药石所伤等密切相关。素体肝旺、阴虚阳亢的糖尿病患者，容易合并高血压病。饮食失宜，过嗜醇酒厚味，胃肠结热，或内生湿热痰火，可以伤阴耗气；情志抑郁，五志化火，可以内生郁热，导致肝火伤阴，或引发肝阳上亢；高年肾阴不足，或劳倦耗气伤阴，水不涵木，可导致阴虚阳亢；高年久病，阴阳俱虚，导致虚阳浮越；外感风热或温热、湿热邪毒，或药石燥烈伤阴，阴虚阳亢，有时也可成为糖尿病合并高血压病的致病因素。
2．2
病机及演变规律

糖尿病合并高血压病发病尤其与肝关系密切。内热伤阴耗气是贯穿糖尿病病程始终的基本病机，而高血压病常常表现为肝阳上亢、肝火上炎、痰火上扰等。糖尿病合并高血压病初病多实证，在表现为肝阳上亢、肝火上炎、痰火上扰证候的同时，可兼见脾胃湿热、胃肠结热等证，久病则多兼阴虚、气阴两虚，甚至可表现为阴阳俱虚，虚阳浮越。其病情严重者，肝阳暴张，风火相煽，或肝风痰浊上扰，则可能发生神昏痉厥之变。久病血瘀，络脉瘀阻，在气虚、阴虚，甚至阴阳俱虚的基础上，痰湿、湿热、痰热阻滞气血，络脉瘀结，则可发生胸痹心痛、中风偏瘫、水肿关格、痿痹脱疽、视瞻昏渺等多种变证。
2．3
病位、病性

糖尿病合并高血压病，病位在肝肾，与脾胃心诸脏腑有关。病性多虚实夹杂，虚可表现为阴虚、气阴两虚，甚至阴阳俱虚，实则表现为肝阳上亢、肝火上炎、痰火、血瘀，甚至风痰上扰、风火暴张等。
3
诊断
3．1
临床表现
3．1．1
症状

糖尿病合并高血压病，临床上以糖尿病症状及头晕、头痛、心烦易怒等症状为典型表现。但2型糖尿病和高血压病轻症或正在接受降糖、降压治疗的患者，则症状常不典型。
3．1．2
体征


凡糖尿病患者，至少3个月检测血压1次；而对于高血压病正在接受降压治疗的患者，则应增加血压检测频度，至少每周检测血压1次。凡糖尿病患者收缩压≥130mmHg和(或)舒张压≥80mmHg者，为可疑高血压，应多次测量血压。如多次检测血压≥140／90mmHg，则可以明确高血压病存在。
3．2
理化检查
3．2．1
血糖检测：包括空腹和餐后2小时血糖，以及糖化血红蛋白。
3．2．2
血压、动态血压监测。
3．3．3
血脂检查。
3．3．4
心电图及动态心电图检查。
3．3
诊断标准

如门诊发现收缩压≥130mmHg和(或)舒张压≥80mmHg，则改日重复测量，以了解血压真实情况；如血压≥140／90mmHg，则最好进行空腹或餐后血糖检测。尤其是对于高血压同时伴有肥胖、糖尿病家族史、年龄在40岁以上的患者，更应进行血糖检测。

凡多次检测血压、血糖，血压高达高血压病诊断标准，血糖检测达到糖尿病诊断标准者，即为糖尿病合并高血压病。
3．4
鉴别诊断

糖尿病合并自主神经病变常常可以影响血压，所以，必要时应注意测量不同体位的血压。如因情绪波动或劳累导致血压一时性升高，检测血压≥140／90mm：Hg，但其后多次重复血压检测在正常范围者，不作为糖尿病合并高血压病处理。而高血压病患者因体位变动突然出现血压降低，甚至降低至正常范围以下，则常是糖尿病自主神经病变体位性低血压，其后重复检测血压，或改变体位测量血压，血压仍高过正常值者，则不能排除糖尿病合并高血压病诊断。
4
治疗
4．1
基础治疗

行为和生活方式干预是糖尿病、高血压病治疗的基础和早期血压升高的有效措施。当血压处于130～139／80～89mmHg水平时，一般主张采取生活方式干预，至少3个月。一般3个月无效则开始药物治疗。

肝火盛者，可饮用苦丁茶；胃火盛者，可适当多吃苦瓜。同时强调应限盐、限酒、戒烟。
4．2
辨证论治

首先，应重视分辨患者的体质状况，糖尿病与高血压病并存的患者，多见于素体厥阴肝旺、阴虚肝旺和阴虚阳亢体质之人。其次，应重视明确病变的脏腑定位，糖尿病与高血压病并存患者的发病与肝肾及脾胃心等脏腑功能失调均有关系，与肝肾的关系最为密切。还应重视明辨证候的标本虚实，糖尿病与高血压病并存的患者，标实证以肝阳上亢、肝火上炎、痰火上扰最为多见，本虚证以阴虚、气阴两虚最为多见。
4．2．1
肝阳上亢证

症状：头晕目眩，头目胀痛，头重脚轻，面红目赤，急躁易怒，失眠多梦，口苦舌红，舌苔薄黄，脉弦大而长。

治法：平肝潜阳。

方药：天麻钩藤饮(《杂病证治新义》)加减。

天麻
钩藤
石决明
栀子
黄芩
川牛膝
杜仲
桑寄生
益母草
夜交藤
朱茯神

加减：神昏痉厥，肢体抽动，配合羚角钩藤汤(《重订通俗伤寒论》)加减；咽干口燥，倦怠乏力，配合生脉散(《内外伤辨惑论》)、玉液汤(《医学衷中参西录》)加减。
4．2．2
肝火上炎证
症状：头晕头痛，咽干口苦，面红目赤，烦躁失眠，性急易怒，心胸烦闷，胸胁胀痛，小便黄赤，大便偏干，舌红，舌苔薄黄，脉弦数。


治法：清肝泄火。


方药：龙胆泻肝汤(《兰室秘藏》)加减。
龙胆草
黄芩
栀子
泽泻
白木通
车前子
生地黄
当归
柴胡
生甘草


加减：心烦抑郁，胸胁苦满，合四逆散(《伤寒论》)；咽干，口苦，大便干结，合大柴胡汤(《伤寒论》)或升降散(《伤寒温疫条辨》)加减。
4．2．3
痰浊上蒙证

症状：头重如蒙，头胀昏痛，视物旋转，胸闷作恶，呕吐痰涎，苔白腻，脉弦滑。

治法：燥湿化浊。

方药：半夏白术天麻汤(《医学心悟》)加减。

天麻
半夏
白术
橘红
茯苓
甘草
生姜
大枣

加减：头痛头胀，面红目赤，或恶心欲吐，胸脘痞闷，合温胆汤(《备急千金要方》)加黄连、胆南星等。
4．2．4
阴阳两虚证


症状：头晕头痛，颜面虚浮，或颧红如妆，神疲倦怠，或躁扰不宁，心悸失眠，咽干口燥，腰膝酸冷，汗出肢冷，或手足心热，大便不调，时干时稀，小便清长，夜尿频多，或尿少浮肿，舌苔胖大，舌淡苔黄或舌红苔水滑，脉沉细无力，或脉浮大按之不实。

治法：滋阴补阳。

方药：二仙汤(《中医方剂临床手册》)加减。

仙茅
仙灵脾
巴戟天
当归
黄柏
知母

加减：头晕目眩，神昏，躁扰不宁，四肢厥冷者，配合参附龙牡汤加山茱萸等。
4．3
其他疗法
4．3．1
中成药

天麻钩藤颗粒，用于肝阳上亢等所引起的头痛、眩晕、耳鸣等。

牛黄降压丸，用于心肝火旺，痰热壅盛所致的头晕目眩、头痛失眠等。

眩晕宁冲剂，用于痰湿中阻，肝肾不足引起的头昏头晕等。

安官牛黄丸或安脑丸，用于热病邪人心包所致的高热惊厥、神昏谵语等。
4．3．2
针灸

主穴可选用百会、曲池、太冲、太溪。毫针针刺百会、曲池、太冲，用泻法；针刺太溪，用补法。头晕甚配风池，耳鸣配翳风，心悸失眠配神门。
4．3．3
按摩

每晚可按摩双足涌泉穴、太冲穴等。
4．3．4
外治

中医外治法包括中药外敷、足浴疗法等。吴茱萸、川芎粉外敷神阙，吴茱萸、川芎、牛膝外敷足部，蔓荆子、吴茱萸、菊花等制成药垫外贴足心涌泉穴，对高血压病均有一定治疗作用。有用怀牛膝、川芎、天麻等浴足降压者，皆有一定疗效。但应注意中药外用的皮肤刺激作用，以避免皮肤起泡，继发感染。
4．4
西医治疗原则
4．4．1
血压控制的目标

糖尿病患者血压控制的目标应该是130／80mmHg以下；老年人血压应控制在140／90mmHg以下。糖尿病患者血压≥130／80mmHg就应该开始干预；若24小时尿蛋白≥1g，则血压应控制在125／75mmHg以下。服药过程中，应注意密切检测血压，以确保控制达标。药物治疗24小时内的谷峰比应≥50％。
4．4．2
药物治疗的原则

主张从小剂量单药治疗，一般不主张超常规加大剂量，常规剂量单药治疗无效，则可采取联合用药；用药在强调治疗达标的同时，应兼顾靶器官的保护和对并发症的预防；应尽量避免药物副作用，避免对靶器官的不良影响和对代谢的不利影响。
4．4．3
降压药物
4．4．3．1
利尿剂
4．4．3．2
β受体阻滞剂
4．4．3．3
钙通道阻滞剂(CCB)
4．4．3．4
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
4．4．3．5
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)
4．4．3．6
α受体阻滞剂
4．4．4
降压药物联合用药方案

联合用药可减少单药大剂量带来的副作用，以及发挥协同作用、抵消副作用、综合保护靶器官作用等。目前推荐的联合用药方案包括五种。
4．4．4．1
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)与利尿剂联用。
4．4．4．2
钙通道阻滞剂(CCB)与B受体阻滞剂联用。
4．4．4．3
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)与钙通道阻滞剂(CCB)联用。
4．4．4．4
利尿剂与β受体阻滞剂联用。
4．4．4．5
小剂量血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)加小剂量利尿剂联用也值得推荐。