糖尿病中医防治指南-8.糖尿病合并心脏病

糖尿病合并心脏病

1
概述

糖尿病合并心脏病是指糖尿病并发或伴发的心脏血管系统的病变，涉及心脏大、中、小、微血管损害。包括非特异性冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)，微血管病变性心肌病和心脏自主神经功能失调所致的心律失常和心功能不全(见自主神经病变章节)。

糖尿病合并心脏病的发病机制尚未阐明，但持续性高血糖、脂代谢紊乱、高血压、血液黏度增高、中心性肥胖、胰岛素抵抗、高胰岛素血症、微量蛋白尿及吸烟等是导致心脏病变的重要因素。糖尿病合并冠心病是心脏冠状动脉粥样硬化，血管内皮功能紊乱，脂质或脂蛋白进入血管壁沉着形成斑块，管腔狭窄或闭塞，血流量减少，心脏组织缺血和坏死，以弥漫性、多支同时发生病变为特点。糖尿病性心肌病是心肌细胞的损害，以心肌微血管内皮细胞增生，微血管狭窄或阻塞，心肌组织缺血缺氧，心肌纤维化，致心室肥厚、心脏扩大，后期则心功能不全。本病发病率高，是同龄非糖尿病心脏病发病率的2～4．5倍，糖尿病患者死于心血管病者高达70％～80％，病程进展快，预后差。

糖尿病合并心脏病属于中医“心悸”、“胸痹心痛”、“真心痛”、“水肿”等范畴。
2
病因病机
2．1
发病因素

糖尿病合并心脏病、糖尿病并发或伴发心脏病为糖尿病迁延日久，累及心脏，因心气阴虚或心脾两虚，致痰浊、瘀血内阻心络，或素体心阴阳亏虚，或久病而致心肾阳虚。发病初期为心之气阴不足、心脾两虚，心脉失养，或脾虚痰浊闭阻，胸阳不振；渐至伤及肝、肾，血瘀阻塞心络，心之络脉绌急；病变晚期，心气衰微，水饮停聚，痰、瘀、水互结，络脉受阻，甚或阴损及阳，阴竭阳绝，阴阳离决。
2．2
病机及演变规律

糖尿病合并心脏病初期临床症状多不明显，仅有缺血性心电图改变。大多数患者可见心悸气短、头晕乏力、胸闷或疼痛；进而胸痛彻背、背痛彻心，甚则心胸猝然大痛；或见晕厥，病变后期肢冷汗出、尿少水肿；重者腹大胀满、喘促不能平卧。根据病机演变和临床症状特征分三个阶段：
2．2．1
发病初期

糖尿病经久不愈，心脏气阴耗伤，心阴不足，心火偏旺，心神不宁；或心脾两虚，气血亏虚，心脉失养则心悸、怔忡。脾虚失运，肺失治节，肾气失司，痰浊内生；或因阴虚燥热，灼津成痰，痰浊闭阻，气机不利，胸阳不振，弥漫心胸，发为胸痹。
2．2．2
病变进展期

“久病人络”，“久病必虚”，“久病必瘀”，气虚血瘀，血运不畅，或气滞血瘀，心络瘀阻，不通则痛，故胸中刺痛，甚者胸痛彻背、背痛彻心。阴损及阳，心脾阳虚，寒凝血瘀，阻闭心脉，则发为胸痹心痛。病情进一步发展，络脉绌急，心络瘀塞不通，可见心胸猝然大痛，而发真心痛。
2．2．3
病变晚期

糖尿病累及心脏日久，脾虚湿阻，阴阳俱虚，痰湿内盛，血液凝滞，痰瘀稽留脉络，瘀血与痰浊凝聚，壅塞心络；或由虚损至衰微，脏腑血脉瘀阻不通，肺络瘀阻，肺气受遏，失其肃降，心肾阳虚，水邪内停，水饮上凌心肺，则喘息、四肢逆冷青紫、尿少、水肿；重则虚阳欲脱，阴竭阳绝，阴阳离决而见大汗淋漓、四肢厥冷、脉微欲绝等。
2．3
病位、病性

糖尿病合并心脏病病位在心，涉及肺、脾、肝、肾。病性为本虚标实，虚实夹杂，以气血阴阳亏虚为本，以气滞、痰浊、血瘀、寒凝为标。
3
诊断
3．1
临床表现
3．1．1
症状
3．1．1．1
心悸，胸闷，胸痛，气短，乏力。
3．1．1．2
心绞痛

胸部有绞痛、紧缩、压迫或沉重感，由胸骨后放射到颈、上腹或左肩，持续时间3～5分钟，休息或含服硝酸甘油后2～3分钟缓解，但糖尿病患者心绞痛常不典型。
3．1．1．3
无痛性心肌梗死

心肌梗死面积大，透壁心梗多，因心脏自主神经病变，痛觉传入神经功能减弱，其中24％～42％胸痛不明显，表现为无痛性心肌梗死，或仅有恶心呕吐、疲乏、呼吸困难、不能平卧等不同程度的左心功能不全。有的起病突然，迅速发展至严重的心律失常或心源性休克或昏迷状态而发生猝死。
3．1．2
体征

心电图特异性改变，早期心尖区可闻及第四心音，第一心音低钝，P2亢进，二尖瓣关闭不全，并可闻及收缩期杂音，双肺底湿性哕音。心脏扩大，左心室收缩、舒张功能障碍，中期75％的患者有不同程度的左室功能不全，后期30％的患者伴有右心衰和体循环瘀血征象。
3．2
理化检查
3．2．1
心电图

左心室各导联的波形呈ST段压低，T波低平或倒置或双相。急性心肌梗死ST段抬高，病理性Q波或无Q波，心动过速，心房纤颤，多源性室性早搏，房室传导阻滞等心律失常改变。
3．2．2
冠状动脉造影

多支冠状动脉狭窄病变是糖尿病合并冠心病的特点，管腔狭窄，直径缩小70％～75％以上会严重影响供血，直径缩小50％～70％也有一定的临床意义。
3．2．3
超声心动图检查

评价左心室舒张功能。心脏普遍扩大，以左室为主，并有舒张末期和收缩末期内径增大，室壁运动呈阶段性减弱、消失或僵硬，对心肌病变具有诊断价值。
3．2．4
心功能检查

收缩前期延长，左室射血时间(LV/ET)及PEP／LVET比值增加。
3．3
诊断标准

糖尿病合并心脏病的诊断应根据糖尿病史、临床表现、理化检查，以及心脏功能等全面综合才能作出诊断。
3．3．1
糖尿病冠心病
3．3．1．1
糖尿病史，年龄大于40岁。
3．3．1．2
有心绞痛表现，常不典型。
3．3．1．3
有明显诱因，如劳累、情绪变化。
3．3．1．4
心电图有典型或不典型心肌缺血，休息时心电图心肌缺血的意义大于非糖尿病病人。糖尿病心肌梗死大多有不典型心电图，可表现为sT段抬高或非sT段抬高及有Q波或无Q波心肌梗死。
3．3．1．5
心肌梗死可检测到心脏标记物(肌钙蛋白T或I，血清酶改变)。
3．3．1．6
具有两条以上冠心病危险因子，如高血压、高脂血症、尿微量白蛋白升高、高胰岛素血症、吸烟、家族史。
3．3．2
糖尿病心肌病
3．3．2．1
症状：糖尿病伴心悸、胸闷、气短、乏力、呼吸困难、紫绀、浮肿。

3．3．2．2
心电图改变：房室传导阻滞及室内传导阻滞，室性早搏，心房纤颤，左心室扩大，有的只有ST改变。
3．3．2．3
胸部X线摄片：心脏扩大，肺瘀血。
3．3．2．4
超声心动图：左心室扩大，室壁运动减弱、消失或僵硬，心功能下降。
3．3．2．5
心功能检查：收缩前期(PEP)延长，左室射血时间(LVET)及PEP／LVET比值增加。
3．3．2．6
除外其他器质性心肌病者。
3．4
鉴别诊断
3．4．1
非糖尿病性冠心病

可通过病史、血糖、糖化血红蛋白检查予以鉴别。
3．4．2
急性心肌梗死应激状态高血糖

急性心肌梗死时机体通过垂体一肾上腺系统，促使肾上腺皮质激素大量分泌及肾上腺髓质激素分泌增加，拮抗胰岛素，使血糖上升，糖耐量减低，但随着病情好转，3～6个月可恢复正常。
4
治疗
4．1
基础治疗

宜清淡低盐，勿食过饱，保持大便通畅，饮食以适量米、麦、杂粮为宜，配以蔬菜、豆类、瘦肉、鸡蛋等，定时定量进餐。避免吸烟、饮酒、浓茶及刺激食品。

发作期患者应立即卧床休息；缓解期患者要注意适当休息，保证充足睡眠，坚持力所能及的活动，做到动中有静。

重视精神调摄，避免过于激动，不宜大怒、大喜、大悲，保持心情愉快。
4．2
辨证论治

辨别虚实，分清标本。本病以气血阴阳两虚为本，气滞、痰浊、血瘀、寒凝为标。本虚者心胸隐痛而闷，因劳累而发，多属心气不足；绞痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，则为心阳不振；隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，则属气阴两虚。标实者闷重而痛轻，兼见胸胁胀痛者多属气滞；胸部窒闷而痛，多属痰浊；胸痛如绞，遇寒则发，为寒凝心脉；刺痛固定不移，夜间多发，舌紫暗或有瘀斑，由心脉瘀滞所致。此外，还有虚实夹杂证，临证时应予详细辨别。虚证当以益气养阴为主，根据兼瘀、痰、寒、水的不同，分别采用活血通络、健脾祛痰、宣痹通阳、祛寒通络、温阳利水等标本同治的原则。病到后期，虚中有实，病情复杂，则宜标本兼顾，攻补兼施。
4．2．1
气阴两虚证

症状：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，神疲乏力，气短懒言，自汗，盗汗，口干欲饮，舌偏红或舌淡暗，少苔，脉虚数或细弱无力或结代。

治法：益气养阴，活血通络。

方药：生脉散(《内外伤辨惑论》)加减。

太子参
麦冬
五味子
三七
丹参

加减：口干甚，虚烦不得眠加天冬、酸枣仁；气短加黄芪、炙甘草。
4．2．2
痰浊阻滞证

症状：胸闷痛如窒，痛引肩背，心下痞满，倦怠乏力，肢体重着，形体肥胖，痰多，舌体胖大或边有齿痕，舌质淡或暗淡，苔厚腻或黄腻，脉滑。

治法：化痰宽胸，宣痹止痛。

方药：瓜蒌薤白半夏汤(《金匮要略》)加减。

瓜蒌
薤白
半夏
白酒
干姜

加减：痰热口苦加黄连。
4．2．3
心脉瘀阻证

症状：心痛如刺，痛引肩背、内臂，胸闷心悸，舌质紫暗，脉细涩或结代。
治法：活血化瘀，通络止痛。

方药：血府逐瘀汤(《医林改错》)加减。


桃仁
当归
红花
赤芍
牛膝
川芎
柴胡
桔梗
枳壳
生地黄
甘草

加减：心痛甚加三七、延胡索、丹参；脉结代可加炙甘草、人参、桂枝。
4．2．4
阴阳两虚证

症状：眩晕耳呜，心悸气短，大汗出，畏寒肢冷，甚则晕厥，舌淡，苔薄白或如常，脉弱或结代。

治法：滋阴补阳。

方药：炙甘草汤(《伤寒论》)加减。

炙甘草
生地黄
人参
桂枝
生姜
阿胶
麦冬
火麻仁
当归

加减：五心烦热加女贞子、旱莲草；畏寒肢冷甚加仙茅、仙灵脾。
4．2．5
心肾阳虚证
．

症状：猝然心痛，宛若刀绞，胸痛彻背，胸闷气短，畏寒肢冷，心悸怔忡，自汗出，四肢厥逆，面色咣白，舌质淡或紫暗，苔白，脉沉细或沉迟。

治法：益气温阳，通络止痛。

方药：参附汤(《校注妇人良方》)合真武汤(《伤寒论》)加减。

人参
附子
白术
茯苓
白芍

加减：面色苍白、四肢厥逆加大人参、制附子用量；大汗淋漓加黄芪、煅龙骨、煅牡蛎。
4．2．6
水气凌心证

症状：气喘，咳嗽吐稀白痰，夜睡憋醒，或夜寐不能平卧，心悸，动辄加剧，畏寒，肢冷，腰酸，尿少，面色苍白或见青紫，全身水肿，舌淡胖，苔白滑，脉沉细或结代。

治法：温阳利水。

方药：葶苈大枣泻肺汤(《金匮要略》)合真武汤(《伤寒论》)加减。

葶苈子
制附子
茯苓
白术
人参
白芍
桂枝
五加皮

加减：胸腹水加桑白皮、大腹皮。
4．3
其他疗法
4．3．1
中成药
4．3．1．1
口服药物

通心络胶囊，适用于冠心病心绞痛属心气虚乏，血瘀络阻证。症见胸部憋闷、刺痛、绞痛、固定不移等。

地奥心血康胶囊，用于冠心病、心绞痛，以及瘀血内阻之胸痹、眩晕、气短、心悸等。

速效救心丸，适用于气滞血瘀型冠心病、心绞痛。

参松养心胶囊，适用于冠心病心律失常属气阴两虚，心络瘀阻证。

芪苈强心胶囊，适用于轻、中度心功能衰竭属阳气虚乏，络瘀水停证。

复方丹参滴丸，适用于气滞血瘀所致的胸痹，症见胸闷、心前区刺痛等。
4．3．1．2
中药注射剂

复方丹参注射液，用于胸中憋闷、心绞痛等。

参麦注射液，用于气阳虚型之休克、冠心病等。

参附注射液，用于阳气暴脱的厥脱(休克)等。
4．3．2
针灸
4．3．2．1
心律失常

主穴：心俞
巨阙
内关神门

功用：宁心安神，定悸。

手法：平补平泻法，阳虚和血瘀者用温法。
4．3．2．2
冠心病心绞痛

主穴：巨阙膻中
心俞厥阴俞膈俞
内关

功用：益气活血，通阳化浊。

手法：捻转手法，久留。
4．3．2．3
慢性心力衰竭

主穴：心俞厥阴俞膏肓俞膻中
内关

功用：补心气，温心阳。

手法：先泻后补或配灸法。
4．4
西医治疗原则
4．4．1
控制危险因素

包括糖代谢紊乱、高血压、高血脂和吸烟。
4．4．1．1
糖尿病基础治疗，口服降糖药或胰岛素治疗。
4．4．1．2
控制高血压。
4．4．1．3
调节血脂，应根据血脂谱有针对性地选择降血脂药物。
4．4．2
糖尿病冠心病
4．4．2．1
抗血小板治疗，首选水杨酸类药物。抗凝治疗可选普通肝素、低分子肝素。
4．4．2．2
β受体阻滞剂在无禁忌证时，不论有无心肌梗死均可应用；若有禁忌证时，可联用长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂或长效硝酸盐制剂。
4．4．2．3
硝酸酯类药物舌下含服或使用硝酸酯类喷雾剂，随后静脉滴注，缓解心绞痛。
4．4．2．4
钙通道阻滞剂。
4．4．2．5
冠状动脉重建术。
4．4．3
糖尿病急性心肌梗死
4．4．3．1
一般治疗

急性心肌梗死病人均应进入CCU病房，吸氧，心电图和血压监测，解除焦虑。
4．4．3．2
解除疼痛

首选麻醉镇痛药，如阿片类，也可使用硝酸酯类静脉点滴。
4．4．3．3
心肌再灌注

有溶栓适应证者应尽早使用纤维蛋白溶解剂和组织型纤溶酶原激活剂，同时，减少再梗死。
4．4．3．4
其他治疗

前壁急性心肌梗死尽早使用ACE抑制剂、β受体阻滞剂，可减少急性心肌梗死的死亡率。
4．4．3．5
并发症处理

严重心律失常、心力衰竭或心源性休克时应及时处理。伴有左心室收缩功能不全者宜用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。
4．4．4
心功能不全
4．4．4．1
非药物治疗

心衰限制体力活动、低盐饮食。
4．4．4．2
心力衰竭的治疗
选用利尿剂和(或)硝酸醋类药物；若出现窦性心动过速，加用钙通道阻滞剂；快速房颤可使用洋地黄类药物，避免使用血管扩张剂。
4．4．4．3
晚期左心衰竭的治疗
选用ACEI类；利尿剂改善充血症状和消除水肿；洋地黄类；其他正性肌力药物；扩张血管药物；其他辅酶Q10、多种维生素等。