糖尿病自主神经病变

糖尿病自主神经病变(DAN)是糖尿病神经并发症之一。文献报道其患病率为17％～78％不等。该病变常与运动神经、感觉神经的功能改变相伴随，多在病程的后期显得突出。

近年通过神经血流量测定、神经病变超微结构和酶动力学研究，普遍认为DAN发生与多种因素共同作用有关：①血管病变，主要是糖尿病微血管病变，导致神经缺血、缺氧；②代谢紊乱，高血糖所致的代谢紊乱干扰了神经组织的能量代谢，使其结构和功能发生改变；③神经生长因子减少。

该病起病隐匿，病情逐渐进展，可广泛累及多个系统。本指南着重讨论糖尿病自主神经病变在心血管、消化、泌尿系统及汗出异常的诊治。①在心血管系统，患者可表现为静息时心动过速、体位性低血压、无痛性心肌梗死和心肌缺血、突发心搏骤停、猝死等；②在消化系统，主要会出现胃轻瘫及肠道功能的紊乱等；③在泌尿系统，则主要会出现尿潴留、排尿困难等神经源性膀胱的表现；④泌汗调节异常如下肢汗出减少甚至无汗，而上半身尤其是面部及胸部大量汗出等。由于病变涉及系统广泛，临床表现多种多样，影响糖尿病病人的生活质量。
中医认为，在糖尿病自主神经病变的发展过程中，痰热瘀毒，相互搏结，损伤络脉，脏腑虚衰，气虚气陷；或阴阳失衡，气机逆乱，脏器失衡，不能自持，多脏受累，症状多样。

糖尿病心脏自主神经病变

1
概述

糖尿病心脏自主神经病变早期为副交感神经异常，晚期累及交感神经。常因晕厥、心律失常及心衰而致死。糖尿病心脏自主神经病变是在高血糖的状态下，神经组织内山梨醇与果糖显著增高，细胞内的渗透压增高，细胞水肿，引起ATP降低，还原型谷胱甘肽及其他肽和蛋白质丢失，导致神经营养障碍和维生素缺乏。本病发病率在糖尿病中占20％～40％，死亡率高，常系猝死，故早期诊断和治疗对防治糖尿病心脏自主神经病变具有重要意义。

糖尿病心脏自主神经病变属于中医“心悸”、“怔忡”等范畴。
2
病因病机
2．1
发病因素

糖尿病心脏自主神经病变多由糖尿病久治不愈，脏腑功能失调，导致心气血阴阳亏虚，痰火瘀血内阻，心失所养，神无所依，发为心悸。
2．2
病机及演变规律

糖尿病心脏自主神经病变的发生，主要为耗伤气阴，损伤心脾，脾不生血，致气血不足。心气虚，心神失养，神不守舍；心血虚，心失濡养不能藏神，故神不安而志不宁，发为心悸。病程迁延，伤及于肾，肾阴虚或肾水亏损，水不济火，虚火妄动，上扰心神；阴损及阳，阳气衰微，不能温养心脉，故悸动不安。“久病必瘀”，肺气亏虚，不能助心以治节；肝气郁滞，气滞血瘀，心脉痹阻，营血运行不畅，而致心悸怔忡。
2．3
病位、病性
糖尿病心脏自主神经病变的病位在心，涉及肝、肾、脾、肺，病性为本虚标实，以气血不足，阴阳两虚为本，痰、火、瘀为标。
3
诊断
3．1
临床表现
3．1．1
症状

糖尿病心脏自主神经病变初期症状多不明显，仅有阵发性心中悸动不安、失眠、健忘、气短、乏力、心搏或快、或慢、或忽跳忽止。
3．1．2
体征

静息时心动过速，无正常的昼夜节律变化；体位性低血压；血压昼夜节律紊乱；无痛性心肌梗死；猝死。
3．2
理化检查

无创伤性心血管系统自主神经功能检查。
3．2．1
静息性心动过速

心率快常较固定。静息状态下心率>90次／分，甚至可达130次／分。
3．2．2
乏氏(Valsava)动作反应指数

乏氏比值即心电图Ⅱ导联最长R—R间期与最短间期的比例≤1．10为异常反应。
3．2．3
卧立位心率差

记录卧立位心电图心率，算出心率差。卧立位心率差<15次／分为轻度异常，心率差<10次／分为明显异常。
3．2．4
体位性低血压

从卧位起立后收缩压下降≥30mmHg和(或)舒张压下降≥20mmHg,，
3．2．5
24小时动态心电图

观察心率变异性。
3．3
诊断标准
3．3．1
糖尿病史。
3．3．2
有静息心动过速、固定心率、体位性低血压、无痛性心肌梗死等，伴有其他脏器神经病变，如胃轻瘫、糖尿病神经源性膀胱等。
3．3．3
乏氏动作指数、深呼吸试验、卧立位心率差等功能检查符合糖尿病心脏自主神经病变。
3．4
鉴别诊断
3．4．1
低血糖症

糖尿病病人注射胰岛素时可出现低血糖反应，如心悸、面色苍白、大汗出、头晕乏力等症，通过监测血糖鉴别。
3．4．2
更年期综合征

妇女更年期临床表现为心悸、心烦失眠、潮热盗汗等症，易与心脏自主神经病变相混淆，根据年龄及检查血糖鉴别。
4
治疗
4．1
基础治疗

在选择食物时，应注意选择一些脂肪和胆固醇含量较低，而维生素、食物纤维、有益的无机盐和微量元素较多的，并有降血脂、抗凝血作用的食物，如洋葱、大蒜、金花菜、绿豆芽、扁豆、香菇、木耳、海带、紫菜等。避免吸烟、饮酒及刺激食品。
合理运动能增强心肌收缩力，平稳血压，是增强心功能的有效手段之一。选择中低强度的有氧运动，如快走、慢跑、骑车、蹬山，以及各种球类运动等。这样的运动以有氧代谢方式消耗多余的能量，使吸人的氧气与机体消耗的氧气基本达到平衡状态，运动量过大，消耗过多，可能诱发组织器官缺氧，导致心血管痉挛。有心功能不全、严重心律失常者不宜运动。
4．2
辨证论治

本病辨证要点当分清虚实，以虚证为多，亦有虚中夹实。虚者脏腑气血阴阳亏虚，实者痰、火、血瘀。虚证当治以补养气血，安神宁心；阳虚者温通心阳，阴虚者养阴清热；实证以血瘀多见，宜活血化瘀；虚中夹实则宜标本兼顾，攻补兼施。
4．2．1
心脾两虚证

主症：心悸神疲，胸闷心烦，气短自汗，面色不华，倦怠乏力，失眠多梦，舌淡体胖大边有齿痕，苔薄白，脉细或结代。

治法：补血养心，益气安神。

方药：归脾汤(《校注妇人良方》)加减。

党参
龙眼肉
白术
黄芪
当归
茯神
酸枣仁
广木香
远志

加减：心悸加五味子、麦冬；舌质瘀滞加丹参、川芎。
4．2．2
心肾阴虚证

主症：心悸不宁，心烦少寐，头晕目眩，手足心热，耳鸣腰酸，舌质红，少苔或无苔，脉细数。

治法：养心安神，益肾宁神。

方药：天王补心丹(《摄生秘剖》)加减。

生地黄
天冬
麦冬
酸枣仁
柏子仁
当归
党参
五味子
茯苓
远志
丹参
玄参

加减：腰膝酸软加山茱萸、杜仲；心烦失眠、口干、盗汗、五心烦热，选用黄连阿胶汤(《伤寒论》)加减。
4．2．3
心阳亏虚证

主症：心悸不宁，胸闷气短，面色苍白，形寒肢冷，舌质淡白，脉虚弱或沉细而数。

治法：温补心阳，安神定悸。

方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤(《伤寒论》)加减。

桂枝
炙甘草
龙骨
牡蛎

加减：汗出肢冷，面青唇紫，喘不得卧加人参、附子。
4．2．4
中气不足证

主症：头晕目眩，心悸气短，少气懒言，体倦肢软，便溏，脉弱，舌质淡，苔薄白。

治法：升阳益气。

方药：补中益气汤(《脾胃论》)加减。

黄芪
党参
炙甘草
白术
当归
陈皮
升麻
柴胡

加减：形寒肢冷加仙茅、仙灵脾。
4．2．5
心脉瘀阻证

主症：心悸，胸闷疼痛，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结代。

治法：活血祛瘀，行气止痛。

方药：血府逐瘀汤(《医林改错》)加减。

桃仁
当归
红花
赤芍
牛膝
川芎
柴胡
桔梗
枳壳
生地黄
甘草

加减：心悸气短，自汗加黄芪、党参。
4．3
其他疗法
4．3．1
中成药
4．3．1．1
口服药物

稳心颗粒，用于气阴两虚兼心脉瘀阻所致的心悸不宁、气短乏力等。

心宝丸，用于心肾阳虚，心脉瘀阻所致的慢性心功能不全等。
4．3．1．2
中药注射剂
参麦注射液，用于气阴虚型之休克、冠心病等。

参附注射液，用于阳气暴脱之厥脱(休克)等。

生脉注射液，用于气阴两虚，脉虚欲脱之心悸气短等。
4．3．2
针灸
4．3．2．1
体针

取内关、心俞、神门、三阴交、太溪等穴。胸闷憋气，气短懒言加气海、关元；心疼加阳穴；心神不宁针刺用平补平泻，心血不足针刺用补法；阴虚火旺针刺用泻补兼施。
4．3．2．2
耳针

取心、皮质下、内分泌、交感、肾、神门等相应部位，每次选用3～5穴，强刺激。
4．4
西医治疗原则
4．4．1
严格控制血糖。
4．4．2
使用醛酶还原酶抑制剂和食物中补充肌醇等有助于防治神经病变。

4．4．3
β-肾上腺素受体阻滞剂，如心动过速可选用心得安。
4．4·4
钙离子拮抗剂，如快速心律失常，用异搏定、地尔硫革。房室传导阻滞禁用。
4．4．5
心功能不全，选用洋地黄制剂、利尿剂等。
4．4．6
体位性低血压的治疗：体位改变时动作要缓慢，避免骤然起立，平时宜穿弹力袜、紧身裤或用弹力绷带，以减少直立时下肢静脉血液瘀滞。必要时服用强的松等药物。
4．4．7
补充维生素：如维生素B1、B6、C、E和烟酸、弥可保、硫辛酸等。

糖尿病胃肠病

1
概述

糖尿病胃肠病是糖尿病常见并发症之一。病变可发生在从食管至直肠的消化道的各个部分，包括糖尿病食管综合征、糖尿病性胃轻瘫、糖尿病性便秘、糖尿病合并腹泻或大便失禁等。西医学认为本病的发生与自主神经病变、高血糖、消化道激素分泌异常、胃肠道平滑肌病变、微血管病变、代谢紊乱、继发感染、精神心理因素等有关。其发病率占糖尿病人的40％～75％，症状明显的占10％。本病轻者不仅影响糖尿病患者的生活质量，而且影响糖尿病的有效控制，重者可致病死率增加。早期糖尿病防治胃肠系统并发症对于避免或减少胃肠功能衰竭有重要意义。

本病属中医“痞满”、“呕吐”、“便秘”、“泄泻”等范畴。
2
病因病机
2．1
发病因素

糖尿病胃肠病为素体脾虚胃强或肝郁脾虚，糖尿病迁延日久，耗气伤阴，五脏受损，夹痰、热、郁、瘀等致病。另外，由于糖尿病失治、误治或过用苦寒或温补滋腻之剂亦伤脾胃、大肠功能，导致本病迁延难治。其中内因是糖尿病导致脾胃肝肾功能失常及七情不畅，外因主要是不良饮食习惯。
2．2
病机及演变规律

本病的病机是“本虚标实”。本虚是脾胃虚弱(寒)、脾肾阳虚、肝胃阴虚，标实为痰、热、郁、瘀。所及脏腑以脾胃为主，累及肝肾、大肠。发病之初肝脾(胃)不和，寒热交错，痰湿中阻，升降失司，日久渐至脾胃两虚；病情迁延，阴损及阳，伤及于肾；病变晚期，脾肾阴阳衰败，气血亏损，五脏俱虚。糖尿病胃肠病早期临床症状多不明显，可见餐后饱胀、食欲减退、嗳气、恶心呕吐、烧心、上腹部闷胀感、顽固性便秘、或腹泻与便秘交替、或无痛性腹泻、腹泻稀水样便，甚至大便不禁等症状，至晚期，胃肠功能衰竭时，出现更严重的消化道症状。其病机演变和症状特征分以下三个方面。
2．2．1
糖尿病性胃轻瘫

糖尿病迁延日久，气阴耗伤，脾胃失养，纳运无权，升降失和；又因七情不畅，肝疏泄不利，横逆犯胃，受纳运化失常所致。以脾胃虚弱、运化无力为本，湿阻气滞、胃失和降为标，为虚实夹杂之证。许多患者表现为脾虚胃失和降之候。
2．2．2
糖尿病性便秘
．

糖尿病日久，肠胃受累，或因燥热内结，津液耗伤，导致肠道失润，大便干结难以排出；或因病久气阴耗伤，气虚则大肠传送无力，阴伤津亏则不能滋润大肠而致肠道干涩，大便排出困难。
2．2．3
糖尿病性腹泻

糖尿病日久，耗伤脾胃之阴，阴损及阳，脾阳亦虚，脾失运化，导致腹泻；脾阳损及肾阳，脾肾阳虚，命门火衰，不能助脾胃腐熟水谷，运化精微，腹泻加重；或饮食失调，湿热内蕴，升降失常，亦可导致泄泻。

总之，糖尿病日久或迁延失治，脾胃受损，健运失职，气机不利，郁而不行，饮食水谷滞留于胃；加之土虚木旺，肝气横逆犯脾，肝脾不和，气机郁滞，肠道分清泌浊功能失调，或发为便秘，或发为泄泻，抑或交替发作，终致虚实夹杂之证，发为本病。
2．3
病位、病性

糖尿病胃肠病病位在胃肠，累及肝脾肾；病性为“本虚标实”，本虚脾胃虚弱为主，标实是湿热、气滞、燥热、痰浊、瘀血等。
3
诊断
3．1
临床表现
3．1．1
症状

除糖尿病症状外，还具有消化道症状，主要表现为胃肠道功能障碍，常见症状为吞咽困难、烧心、恶心呕吐、上腹饱胀感或慢性上腹痛、便秘或腹泻。腹泻多为慢性，稀便呈水样，每日少者3～5次，多者可达10余次，可发生于任何时间，通常夜间发生，可以伴随失禁，也可以是发作性的。少数患者腹泻与便秘交替出现。腹泻间歇期可以出现正常的排便活动。
3．1．2
体征

糖尿病胃肠病多无典型的体征，有时表现为上腹部轻压痛，阵水音，长期腹泻者多表现为消瘦。
3．2
理化检查
3．2．1
胃排空试验，提示胃排空延迟。
3．2．2
胃肠生物电检测，提示胃肠蠕动波形缓慢。
3．2．3
大便常规检查和致病菌培养一般为阴性。
3．2．4
消化道钡餐透视，显示胃蠕动收缩力减弱、胃排空延迟等。
3．2．5
纤维结肠镜检查，可有结肠黏膜充血、水肿等。
3．2．6
放射性核素排空检查，提示胃肠排空延迟。
3．2．7
胃内压测定法，消化间期运动(MMC)周期延长，MMC时相紊乱，及MMCⅢ相缺如。进餐后MMC消失代之以近端胃和远端胃独立的运动模式。
3．3
诊断标准

根据糖尿病病史、糖尿病症状和消化道症状的综合表现，即可考虑糖尿病胃肠病的诊断。进一步通过相关实验室辅助检查即可确诊。
3．4
鉴别诊断
诊断本病尚需排除其他影响胃排空的疾病，如食道炎、胃及十二指肠溃疡、肝胆胰肠器质性病变、肿瘤、结缔组织病等，还要排除药物(如麻醉剂、镇静剂等)作用。
4
治疗
4．1
基础治疗

便秘者可食海藻类、萝卜、粗粮、银耳、芝麻、核桃仁等。可针对患者病情选用食疗方剂，如阳虚便秘者可食用肉苁蓉韭菜炒虾仁(肉苁蓉、韭菜、虾仁)，阴虚便秘者可常食芝麻粥(黑芝麻、粳米)，气秘者可用《食医金鉴》中郁李仁粥(郁李仁、粳米)。脾虚腹泻者宜服扁豆、山楂、薏苡仁、芡实、山药、莲子等。滑泄者可用猪肚山药粥(猪肚、山药、粳米)等。
4．2
辨证论治

糖尿病胃肠病多出现在糖尿病中晚期。本病为本虚标实，气虚、阴虚为本，湿热、气滞、燥热、痰浊、瘀血为标。治疗上以健脾益胃、调和肝脾胃为主，佐以清热燥湿、行气导滞、化痰降浊、活血化瘀。
4．2．1
糖尿病性胃轻瘫
4．2．1．1
肝胃不和证

症状：胃脘胀满，胸闷嗳气，恶心呕吐，胸闷，大便不畅，得嗳气、矢气则舒，苔薄黄，脉弦。

治法：疏肝理气，和胃降逆。

方药：柴胡疏肝散(《景岳全书》)加减。

柴胡
香附
川芎
陈皮
枳壳
白芍
甘草


加减：胀重加青皮、郁金、广木香；痛甚加川楝子、延胡索。
4．2．1．2
脾虚湿困证

症状：脘腹痞闷，呕逆，时作时止，身重肢倦，纳呆，口淡不渴，面色少华，倦怠乏力，大便溏薄，小便不利，舌质淡，边有齿痕，脉濡弱。

治法：健脾祛湿。

方药：香砂六君子汤(《时方歌括》)加减。

广木香
砂仁
陈皮
半夏
党参
白术
茯苓
甘草

加减：干噫食臭、胁下有水气加生姜。
4．2．2
糖尿病性腹泻
4．2．2．1
肝脾不调证

症状：素有胸胁胀闷，嗳气食少，每因抑郁恼怒，或情绪紧张之时，发生腹痛泄泻，腹中雷鸣，攻窜作痛，矢气频繁，舌淡红，脉弦。

治法：抑肝扶脾。

方药：痛泻要方(《丹溪心法》)加减。

白术
白芍
陈皮
防风

加减：上腹部闷胀、恶心欲呕加厚朴、竹茹；泻下急迫，气味臭秽，肛门灼热，合用葛根芩连汤加减(《伤寒论》)。
4．2．2．2
脾胃气虚证

症状：脘腹痞闷，时缓时急，喜温喜按，纳呆食少，腹满肠呜，肢体倦怠，四肢不温，少气懒言，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉濡缓。

治法：补脾益胃。

方药：参苓白术散(《太平惠民和剂局方》)加减。

党参
茯苓
白术
桔梗
山药
甘草
扁豆
莲子
砂仁
薏苡仁

加减：下利完谷不化，四肢不温加附子、干姜；腹痛加高良姜、乌药。
4．2．3
糖尿病性便秘

4．2．3．1
气虚便秘证
症状：大便于结，或便质不硬但临厕努挣乏力，便难解出，汗出气短，面白神疲，倦怠乏力，舌淡苔白，脉虚弱。

治法：益气通便。

方药：黄芪汤(《金匮翼》)加减。

黄芪
火麻仁
陈皮
白蜜

加减：腹中冷痛，小便清长加肉苁蓉、锁阳。
4．2．3．2
阴虚肠燥证

症状：大便干结如羊屎，形体消瘦，头晕耳鸣，盗汗颧红，腰膝酸软，失眠多梦，舌红少津，脉细数。

治法：滋阴清热，润肠通便。

方药：增液承气汤(《温病条辨》)加减。

玄参
生地黄
麦冬
芒硝
大黄

加减：面色少华，口唇色淡加当归、何首乌。
4．3
其他疗法
4．3．1
中成药

六味安消胶囊，用于胃痛胀满，消化不良等。

保和丸，用于食积停滞，脘腹胀满等。

参苓白术散，用于脾胃虚弱，食少便溏等。

麻仁软胶囊，用于肠燥便秘。

复方芦荟胶囊，用于习惯性便秘。

新清宁片，用于内结实热所致的喉肿、牙痛、目赤、便秘等。
4．3．2
针灸
4．3．2．1
体针
4．3．2．1．1
糖尿病性痞满

取穴中脘、足三里、内关、公孙、脾俞、胃俞。配穴：肝胃不和配曲池、阳陵泉、太冲；脾胃虚弱配气海、关元、三阴交。用平补平泻法。脾胃虚弱者留针期间行艾条灸气海、关元、中脘、足三里。
4．3．2．1．2
糖尿病性便秘

取穴大肠俞、天枢、支沟、上巨虚。配穴：热结加合谷、曲池；气滞加中脘、行间；气血虚弱加脾俞、胃俞；寒秘加神阙、气海。实秘用泻法，虚秘用补法。
4．3．2．1．3
糖尿病性腹泻

取穴天枢、大肠俞、足三里，配以脾俞、胃俞、肝俞、胆俞、小肠俞、肾俞。辨证配穴：脾胃气虚加百会、气海；脾肾阳虚加关元、命门；肝郁脾虚加内关、太冲、公孙；湿热内蕴加阴陵泉、三阴交。虚者用补法，实者用泻法。
4．3．2．2
耳针

选穴为脾、胃、大肠下段、三焦。用王不留行籽外压，以胶布固定，每隔3日更换1次，可改善糖尿病性便秘。
4．3．3
按摩

患者平卧，左手掌顺时针方向摩脐，右手助力，可治疗糖尿病性便秘。
4．3．4
拔罐

阳虚便秘，取大肠俞、小肠俞、左下腹，分别用闪罐法拔罐15分钟，每日1次。

糖尿病性腹泻，取肚脐窝处(相当于以神阙穴为中心，包括两侧天枢穴的部位)用口径6cm的中型火罐拔罐，隔日1次。

脾胃虚寒腹泻，取穴天枢、关元、足三里、上巨虚或大肠俞、小肠俞、足三里、下巨虚。按腧穴部位选择不同口径火罐，两组腧穴交替使用，隔日1次。
4．4
西医治疗原则

必须严格控制患者血糖水平，以有效防治糖尿病胃肠病的发生和进展。
4．4．1
食管综合征无特殊治疗。
4．4．2
糖尿病胃轻瘫，可在控制血糖、酸中毒等代谢紊乱后，给予胃肠动力药，如甲氧氯普胺、多潘立酮和莫沙必利。
4．4．3
糖尿病性便秘可采用增加膳食纤维的摄入、生物反馈技术、胃肠动力药、泻药等措施。若仍未能缓解者，需使用甘油栓、开塞露或灌肠。
4．4．4
糖尿病合并腹泻或大便失禁应给予病因治疗：小肠细菌过度繁殖，口服广谱抗生素；胰酶缺乏，长期补充胰酶；大便失禁，用生物反馈技术重新训练直肠的感觉；胆酸吸收不良，用考来烯胺或洛哌丁胺。

糖尿病泌汗异常

1
概述

糖尿病泌汗异常是指发生糖尿病自主神经病变时，汗腺功能失常而出现汗液排泄异常。其病机是由于自主神经受损，而受损的游离神经末梢对温热的耐受性降低，受损的口腔痛觉神经对各种食物的刺激耐受性异常而发生的。其发病率约为60％左右。糖尿病汗腺功能异常多表现为下肢皮肤干凉、泌汗减少，甚至无汗，而上半身尤其是面部及胸部大量汗出。表现为温热性发汗过多和精神性发汗过多等。泌汗异常的危险性在于肾上腺素能对抗胰岛素的作用减弱，易发生胰岛素过量及低血糖。经过严格控制血糖水平，治疗受损神经，可有效治疗糖尿病自主神经病变出现的泌汗异常。

汗出过多属于中医的汗证。
2
病因病机
2．1
发病因素

糖尿病泌汗异常是由于糖尿病日久脾失健运，胃失和降，酿生内热；或情志不畅，日久气郁化火；或先天肾脏亏虚，或房劳伤肾，又及肝肾，肾精更亏。由于上述原因使卫气受损、腠理不固；阴虚于内，虚热内蒸；肺胃热盛，热迫津泄，腠理开阖失司，从而导致糖尿病病人的异常汗出。
2．2
病机及演变规律

糖尿病泌汗异常为本虚标实之证。病之初多本虚标实并重，既有饮食不节酿生之内热，又有情志不畅、气机郁滞所化之火，致使内热熏蒸，迫津外泄而多汗。病程迁延则以阴虚于内，虚热内扰为主。异常汗出日久，则以本虚为主，其中气虚不固、腠理疏松尤为常见。
2．2．1
营卫失调

若糖尿病外邪袭表或肺气虚弱，皆可导致腠理疏松，卫气失却固外开阖之权而自汗出。此时营阴亦不能内守，形成营卫不和之病机。
2．2．2
气虚不固

由于糖尿病病人肺脾肾不足或久病体虚导致气虚固摄失职，气虚不能固摄阴液，津液失固而外泄。
2．2．3
阴虚火旺
糖尿病病人饮食不节、情志郁结；或糖尿病日久，病及下焦而致肝肾阴虚。阴虚生内热，虚火内扰，津液不藏而外泄。若阴津亏损，汗液乏源，亦可出现汗出过少。
2．3
病位、病性

糖尿病泌汗异常病位在皮肤腠理，病位虽在表，却是体内脏腑功能失调的表现。病性为本虚标实。汗出过多的本虚主要为气虚不固，标实主要为热逼汗出。汗出过少则主要为阴津亏虚。
3
诊断
3．1
临床表现
3．1．1
症状

最常见的汗出异常表现为下肢皮肤干燥、发凉、泌汗减少甚至无汗，上半身泌汗增多，特别是头，面部和胸膺部泌汗过多。部分病人精神紧张时立即汗出增多。温热时动辄全身多汗，甚至大汗淋漓，或进食时头面部汗出增多。
3．1．2
体征

肉眼可见病人汗出过多，触诊病人以头面部或上半身汗出过多为主，皮肤潮湿。
3．2
理化检查

该病证无特异性理化检查指标。
3．3
诊断标准
3．3．1
有糖尿病病史。
3．3．2
温热时汗出异常。
3．3．3
精神紧张时汗出过多。
3．3．4
进食时汗出过多。
3．4
鉴别诊断

糖尿病泌汗异常应与糖尿病低血糖、甲状腺功能亢进、更年期综合征等引起的多汗相鉴别；应与甲状腺功能减退、垂体功能低下等引起的少汗相鉴别。
4
治疗
4．1
基础治疗

减少刺激性食物的摄取，食物不宜过热，适当减慢进食速度。

适当的体育锻炼可以通调气血、补益正气，卫表之气充实则腠理固密。需要注意的是，运动时不要过汗，汗出后及时擦拭，防止劳汗当风。
4．2
辨证论治

糖尿病汗出异常为本虚标实之证，本虚为气虚不固，阴虚于内；标实为肺胃热盛，虚热内扰。其病位在表，由于腠理开阖失司，腠理不固则汗出过多，阖而不开则汗出过少。病之后期，气阴两亏、津液化生不及亦见汗出过少。治疗时当详辨其虚实盛衰，异常之汗虽出于皮腠，实为脏腑功能失调的表现。有诸内必形诸外，治病必求于本。
4．2．1
多汗
4．2．1．1
卫表不固证

症状：汗出恶风，活动后加重，乏力倦怠，舌质淡，苔薄白，脉弱或浮。
治法：益气固表。
方药：玉屏风散(《丹溪心法》)加减。
黄芪
白术
防风
加减：汗多加煅龙骨、煅牡蛎；体胖舌有齿痕加茯苓、半夏。
4．2．1．2
阴虚火旺证

症状：盗汗，五心烦热，腰膝酸软，口干不多饮，舌质红，少苔，脉细数。

治法：滋阴降火。

方药：当归六黄汤(《兰室秘藏》)加减。


当归
生地黄
熟地黄
黄连
黄芩
黄柏
黄芪
加减：骨蒸潮热加知母、地骨皮、龟板、鳖甲；津液亏虚明显加乌梅、麦冬、玄参。
4．2．2
少汗
4．2．2．1
阴津亏虚证

症状：汗出减少，皮肤干燥，咽干口渴，或两目干涩，腰膝酸软，舌质暗红少津，少苔或无苔，脉细。

治法：滋阴润燥。

方药：增液汤(《温病条辨》)加减。

玄参
麦冬
生地黄
葛根

加减：两目于涩加潼蒺藜、枸杞子。
4．3
其他疗法
4．3．1
中成药

玉屏风颗粒，用于表虚不固，自汗恶风等。

知柏地黄丸，用于阴虚火旺，潮热盗汗等。
t
4．3．2
外治

以麻黄根、牡蛎火煅，与赤石脂、龙骨共为细末，以绢袋贮存备用。将皮肤汗液擦干后，以此粉扑之。
4．4
西医治疗原则
4．4．1
将血糖控制在理想水平，有利于治疗糖尿病泌汗异常。
4．4．2
神经营养素。
4．4．3
改善神经微循环。

糖尿病神经源性膀胱

1
概述

糖尿病神经源性膀胱是指由于自主神经尤其是副交感神经障碍所引起的排尿反射异常、膀胱功能障碍，主要表现为尿无力、尿潴留。其病机主要是膀胱排尿神经、排尿肌障碍，导致膀胱的排尿功能障碍。我国2型糖尿病的糖尿病神经源性膀胱发病率高于l型糖尿病，约为60％，女性多于男性。糖尿病神经源性膀胱出现的尿潴留，可明显增加泌尿系感染机会，长期尿潴留可因压力上传，造成肾盂积水、肾实质受压和缺血，甚至坏死，导致梗阻性肾病和肾功能不全。

糖尿病神经源性膀胱属于中医“癃闭”、“淋证”范畴。
2
病因病机
2．1
发病因素

糖尿病神经源性膀胱是糖尿病慢性并发症之一。糖尿病病人多素体肥胖、过食肥甘厚味，肥者令人内热、甘者令人中满，日久湿热内生；或因肺脾肾功能失常，水液代谢失常，水湿内停，日久湿郁化热；或因先天肾脏亏虚，或房劳伤肾，或糖尿病患病日久，病及肝肾，终致肾阳亏虚，膀胱气化不利；糖尿病病人阴虚血液涩滞，气虚血流不畅，瘀血内生，瘀水互结于膀胱。若情志不畅，三焦水道阻滞，亦可诱发本病。
2．2
病机及演变规律

糖尿病神经源性膀胱是糖尿病日久，膀胱气化不利，开阖失司而致，为本虚标实之证。发病之初为本虚标实并重，本虚虽与肺脾肾三焦相关，然与肾和膀胱关系最为密切。标实以湿热瘀血为主，瘀血往往与水湿互结，日久酿毒生变。病至后期，瘀毒、湿毒、热毒互结，损伤正气。
2．2．1
肝气郁滞
若情志不舒，肝气郁滞则三焦水道阻滞不通，膀胱气化失调而发生癃闭。
2．2．2
膀胱湿热

过食肥甘或肺脾肾功能失常均可导致湿热内蕴。湿流于下，下注膀胱，则膀胱气化不利，开阖失司，发生癃闭。
2．2．3
下焦瘀热

糖尿病患者阴虚血滞，气虚浊流，瘀血内生；若瘀热阻滞于下焦，气机不畅，尿道闭塞，则发癃闭。
2．2．4
肾阳不足

糖尿病日久肾阳亏虚，蒸腾气化功能失常，既可出现“关门不利”的小便量少，又可出现气不化水的小便清长。若肾阳不足，气化失司，膀胱阖而不开，则发生癃闭。
2．3
病位、病性

糖尿病神经源性膀胱病位在肾与膀胱，为本虚标实之证。本虚以肾虚为主，又与肺脾相关；标实主要为水湿、湿热、瘀血。
3诊断
3．1
临床表现
3．1．1
症状

早期无明显症状，病情进一步发展可出现尿路感染和尿潴留，排尿次数减少，排尿延迟，尿流无力。膀胱压力进一步加大时，可出现尿液淋漓不尽、小腹胀痛。
3．1．2
体征

耻骨上触诊饱满或充盈有包块，叩诊呈浊音。
3．2
理化检查
3．2．1
B超检查，可见膀胱残余尿量(>100m1)。
3．2．2
尿流率检查。
3．2．3
膀胱内压测定。
3．2．3
括约肌肌电图。
3．3
诊断标准
3．3．1
糖尿病病史。
3．3．2
泌尿系统症状与体征。
3．3．3
B超检查膀胱残余尿量增加。
3．3．4
尿流动力学检查示最大尿流量(UF)降低；膀胱容量增大；膀胱收缩能力早期可见反射亢进，晚期则无反射、残余尿量增加。膀胱压力容积(CMG)测定，逼尿肌无反射，多数病人膀胱内持续低压力。
3．3．5
对称性或非对称性外周神经损害症状和体征。
3．4
鉴别诊断

排除前列腺增生、肿瘤、结石和尿道狭窄等尿道梗阻的因素。
4
治疗
4．1
基础治疗

晚餐后减少水分摄入量，睡前排空膀胱。对于膀胱尚有一定收缩能力的病人，坚持定时排尿。
4．2
辨证论治
4．2．1
肝气郁滞证

症状：小便不利，甚或点滴不出，脘腹胸胁胀满，情志抑郁，舌质红或暗红，苔薄或薄黄，脉弦。
治则：疏肝理气。

方药：沉香散(《三因极一病证方论》)加减。

沉香
石韦
滑石
当归
橘皮
白芍
冬葵子
生甘草
王不留行
4．2．2
膀胱湿热证

症状：小便不利、疼痛，甚或点滴不出，小腹胀痛，口苦咽干，舌质红，苔黄腻，脉细数。

治法：清利湿热。

方药：导水散(《辨证奇闻》)合八正散(《太平惠民和剂局方》)加减。

萹蓄
瞿麦
车前子
滑石
王不留行
泽泻
白术
4．2．3
下焦瘀热证

症状：小便不利，甚或点滴不出，小腹疼痛胀满，舌质紫暗，脉细或涩。

治法：逐瘀散结。

方药：抵当汤(《伤寒论》)合五苓散(《伤寒论》)加减。

水蛭
虻虫
大黄
桃仁
泽泻
茯苓
猪苓
白术
桂枝
4．2．4
肾阳不足证

症状：小便不利，甚或点滴不出，神疲肢冷，腰膝酸软，舌质淡，苔白，脉沉。

治法：温补肾阳，通阳利水。

方药：金匮肾气丸(《金匮要略》)加减。

附子
桂枝
熟地黄
山茱萸
山药
泽泻
茯苓
丹皮
4．3
其他疗法
4．3．1
中成药

八正合剂，用于湿热下注，小便短赤，淋漓涩痛等。

五苓片，用于阳不化气，水湿内停所致的小便不利、水肿腹胀等。

萆薢分清丸，用于肾不化气，清浊不分，小便频数等。
4．3．2
针灸
4．3．2．1
实证
4．3．2．1．1
治法：清热利湿，行气活血。取足太阴、太阳、任脉经穴为主。针用泻法，不灸。
4．3．2．1．2
处方：三阴交、阴陵泉、膀胱俞、中极。
4．3．2．2
虚证
4．3．2．2．1
治法：温补脾肾，益气启闭。取足少阴、太阳、背俞和任脉经穴。针用补法或灸。
4．3．2．2．2
处方：阴谷、肾俞、三焦俞、气海、委阳、脾俞。
4．4
西医治疗原则
4．4．1
控制血糖至理想水平，有利于治疗糖尿病神经源性膀胱。
4．4．2
甲基卡巴胆碱、仅受体阻滞剂。
4．4．3
导尿与排尿训练。
4．4．4
严重者可通过外科手术膀胱造瘘。
4．4．5
预防及治疗感染。