糖尿病中医防治指南-6.糖尿病勃起功能障碍

糖尿病勃起功能障碍

1
概述

糖尿病勃起功能障碍为糖尿病继发的阴茎勃起功能障碍(ED)。本病以糖尿病代谢异常所致男性阳事痿而不举，或临房举而不坚，或坚而不久，不能进行满意的性生活为特征，属于西医ED(阴茎持续不能达到和维持足以进行满意性生活的勃起，时间超过6个月)。ED是糖尿病常见的并发症之一。糖尿病患者的ED发病率比正常人群高3～4倍，糖尿病男性病人中有23％～75％并发ED，发病率随年龄增长逐渐增高，40岁以下糖尿病患者的发病率约为30％，40岁以上者约为50％，70岁以上者可达70％以上，与非糖尿病相比较，糖尿病患者ED的发病要早10～15年。糖尿病病史10年以上者发生ED可能性较发病5年以下者高出1倍。同时，ED可能是糖尿病和高血压的早期标志。

本病属中医“阳痿”、“阴痿”、“阴器不用”、“宗筋弛纵”等范畴。
2
病因病机
2．1
发病因素
2．1．1
禀赋不足，劳伤久病

先天不足，恣情纵欲，房事过度，或手淫、早婚，精气虚损，命门火衰；糖尿病日久耗伤气血阴液，久病损伤脾胃，气血化源不足，致宗筋失养而成。
2．1．2
七情失调，饮食不节

糖尿病患病日久，长期精神压抑，情志不遂，忧思郁怒，肝失疏泄，宗筋所聚无能，乃成阳痿；或过思多虑，损伤脾肾，气血不足，宗筋失养，则阳事不举；或过食醇酒厚味，脾胃运化失常，聚湿生热，湿热下注，经络阻滞，气血不荣宗筋乃成阳痿。
2．2
病机及演变规律

本病的基本病机为肝、脾、肾受损，气血阴阳亏虚，阴络失荣，经络失养导致宗筋不用而成。
2．2．1
糖尿病日久，肾虚精亏，真阳衰微，则宗筋无以作强；肝失疏泄，气机阻滞，血不达宗筋，则宗筋不聚；思虑伤脾，脾失运化，气血生化乏源，宗筋失养。
2．2．2
糖尿病日久不愈，常因实致虚。如湿热下注，湿阻阳气，可致脾肾阳虚之证；湿热灼伤阴精，或肝郁化火伤及肝肾，而成肝肾阴虚之证。
2．2．3
糖尿病日久不愈，亦可因虚致实。虚损之脏腑因功能失调而产生各种病理产物，如脾虚痰湿内生，或久病人络夹瘀，可致脾虚夹湿夹痰、肾虚夹痰夹瘀之证。常因欲求不遂，抑郁不欢，久之多兼夹肝郁不舒之实证，以至病情更加错综复杂。
2．3
病位、病性

本病的病位在宗筋，主要病变脏腑为肝、脾、。肾。病理性质有虚实之分，且多虚实相兼。肝郁不疏、气滞血瘀、湿热下注属实，多责之于肝；阴阳两虚、心脾亏虚属虚，多与脾、肾有关。
3
诊断
3．1
临床表现

阴茎不能勃起或勃起不满意以至不能进行正常的性交。
3．2
理化检查
3．2．1
空腹血糖、餐后2小时血糖：了解糖尿病的控制情况。必要时可做OGTT、胰岛素释放试验、血脂及测定血清FSH、LH、PRL、T3、T4、E2及T等。
3．2．2
夜间阴茎增大试验、阴茎动脉血流彩色多功能超声检查、阴茎海绵体注射血管活性药物、勃起功能障碍的神经检测等可辅助临床诊断与治疗。
3．3
诊断标准

具有确切的糖尿病诊断；男性患者阳事不举，或临房举而不坚，不能进行正常性生活；除外其他因素导致勃起功能障碍(见附录A)。
3．4
鉴别诊断

诊断本病需除外其他原因所致勃起功能障碍的可能，尤其是与精神性和器质性勃起功能障碍相鉴别。
精神性勃起功能障碍，常以突然发病为特点；器质性勃起功能障碍多起病缓慢；精神性勃起功能障碍患者主诉中往往存在境遇性勃起，器质性原因所致的勃起功能障碍则与场景、机遇无关；精神性勃起功能障碍有正常的夜间和晨起勃起，而器质性勃起功能障碍则无此现象或明显减弱。
4
治疗
4．1
基础治疗

平素应适当进食新鲜果蔬，尤其是对本病有益的诸如枸杞子、韭菜子、鹌鹑蛋、鸽子蛋等，以及适量高蛋白饮食等。

对功能性勃起功能障碍的治疗主要是心理治疗和性教育，解除各种社会心理因素的影响，克服勃起功能障碍的精神障碍，不使其产生恐惧感，树立性交成功的信心，往往能取得一定的疗效。
4．2
辨证论治

本病辨治要点在于把握糖尿病治疗和勃起功能障碍治疗的关系。糖尿病是本，勃起功能障碍是标，当治病求本；还须把握降糖与治痿的主次关系，有效控制血糖是治疗本病的前提。而改善血运，调节局部的血管神经的功能状态是关键。本病有虚实之分，或虚实夹杂，故治疗应首辨虚实。标实者需区别气滞、湿热、血瘀；本虚者应辨气血阴阳虚损之差别及病变脏器之不同；虚实夹杂者，先别虚损之脏器，再辨夹杂之病邪。其治疗原则：实证者，肝郁宜疏通，湿热应清利，血瘀宜活血；虚证者，肾虚者宜温补，结合养精；心脾血虚当调养气血，佐以温补开郁；虚实夹杂者需标本兼顾。
4．2．1
肝气郁结证

症状：阳事不起，或起而不坚，情志抑郁，喜叹息，或烦躁易怒，胸胁或少腹胀满，舌质红，苔薄白，脉弦。

治法：疏肝解郁，行气振痿。

方药：逍遥散(《太平惠民和剂局方》)加减。

柴胡
当归
白芍
白术
茯苓
生姜
薄荷

加减：急躁易怒、口于口苦、目赤尿黄，去生姜加丹皮、栀子、龙胆草，胸胁胀满加香附、川芎。
4．2．2
气滞血瘀证

症状：阳痿不举，龟头青暗，或见腰、小腹、会阴部位刺痛或不适，舌质紫暗或有瘀斑瘀点，脉弦涩。

治法：行气活血，化瘀起痿。

方药：少腹逐瘀汤(《医林改错》)加减。

小茴香
干姜
延胡索
当归
川芎
肉桂
赤芍
生蒲黄
五灵脂

加减：会阴刺痛甚加三棱、莪术；阴茎举而不坚加九香虫、蜂房、蜈蚣(研末冲服)、阳起石等；阴部发冷加附子、淫羊藿、补骨脂、鹿茸。
4．2．3
湿热下注证

症状：阴茎痿软，勃而不坚，阴囊潮湿气臊，下肢酸重，尿黄，或胁胀腹闷，肢体困倦，泛恶口苦，舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。
治法：清热化湿。
方药：龙胆泻肝汤(《兰室秘藏》)加减。

龙胆草
黄芩
栀子
泽泻
车前子
生地黄
当归
柴胡

加减：阴部瘙痒、潮湿甚加地肤子、蛇床子。
4．2．4
心脾两虚证

症状：阳痿不举，精神不振，失眠健忘，胆怯多疑，心悸自汗，纳少，面色无华，或失眠多梦，食少纳呆，腹胀泛恶，舌淡，苔薄白，脉细弱。

治法：补益心脾。

方药：归脾汤(《济生方》)加减。

党参
龙眼肉
白术
黄芪
当归
茯神
酸枣仁
木香
远志

加减：夜寐不酣加夜交藤、合欢皮；腹胀泛恶，痰湿内盛加半夏、厚朴、竹茹。
4．2．5
阴阳两虚证

症状：阳事不举，遗精早泄，眩晕耳鸣，神疲，畏寒肢冷，五心烦热，心悸腰酸，舌瘦质红，少津，脉沉细数。

治法：阴阳双补，通络振痿。

方药：二仙汤(《中医方剂临床手册》)加减。

仙茅
仙灵脾
巴戟天
当归
黄柏
知母

加减：滑精频繁，精薄清冷加覆盆子、金樱子、益智仁。
4．3
其他疗法
4．3．1
中成药

五子衍宗丸，用于肾虚精亏所致的阳痿不育、遗精早泄等。

参茸丸，用于肾虚肾寒，腰腿酸痛等。
4．3．2
针灸
4．3．2．1
取穴神阙、气海、关元、肾俞、命门、百会、太溪、足三里。前三穴用灸法，余用针刺施以补法，使腹部穴热感传至阴部。
4．3．2．2
主穴取大赫、命门；配穴取足三里、气海、关元。操作采用“探刺感传法”，随意轻微使捻转，使针感传向阴茎；取“烧山火”补法，作龙眼推使，完毕，左手拇、食指用力夹住针柄上端，不使针向回松动，以右手拇指指甲从上向下刮动针柄。退针时，用左手拇、食指向下轻压，待针下松弛时，右手将针快速撤出，急速揉按针孔。
4．3．2．3
主穴取中极、归来、大赫；配穴取风池、内关。操作：针刺中极、归来、大赫时，需使针感传至尿道；针刺风池时，应是针感放射至整个头部。适用于各型患者。若命门火衰者，加腰阳关、命门、关元；心脾受损者，加脾俞、足三里、神门；肝气郁结者，加肝俞、太溪、阳陵泉；惊恐伤肾者，加心俞、志室、神门；湿热下注者，加足三里、膀胱俞、丰隆。
4．4
西医治疗原则
4．4．1
雄激素补充治疗。
4．4．2
口服药物治疗(如西地那非、曲唑酮、阿扑吗啡)。
4．4．3
局部应用药物。

如前列腺素E1(PGEl)乳膏挤入尿道口内；海绵体内注射血管活性药物，将PGEl、罂粟碱和(或)酚妥拉明注入一侧海绵体内可使海绵体充血膨胀，联合用药可提高疗效。
4．4．4
真空负压装置。
4．4．5
阴茎假体植入。