糖尿病中医防治指南-3.糖尿病肾病

糖尿病肾病

1
概述
糖尿病肾病(DN)是糖尿病微血管并发症之一，又称糖尿病性肾小球硬化症，为糖尿病特有的肾脏并发症。西医认为本病的发生与慢性高血糖所致的糖代谢异常、肾脏血流动力学改变、脂代谢紊乱、血管活性因子、生长因子和细胞因子、氧化应激、遗传等因素有关，其基本病理改变为肾小球系膜基质增生、肾小球毛细血管基底膜(GBM)增厚与肾小球硬化。DN的患病率为20％～40％，目前，DN已成为导致终末期肾病(ESRD)的首要致病因素。DN早期，通过严格控制血糖、血压，可有效阻止病情的进展。一旦发生临床期DN，则肾功能呈持续性减退，直至发展为终末期肾功能衰竭。
本病属中医“水肿”、“虚劳”、“关格”等范畴。
2
病因病机

2．1
发病因素
DN为素体肾虚，糖尿病迁延日久，耗气伤阴，五脏受损，兼夹痰、热、郁、瘀等致病。发病之初气阴两虚，渐至肝肾阴虚；病情迁延，阴损及阳，伤及脾肾；病变晚期，肾阳衰败，浊毒内停；或见气血亏损，五脏俱虚。
2．2
病机及演变规律
DN初期临床症状多不明显，可见倦怠乏力、腰膝酸软，随着病情进展，可见尿浊、夜尿频多，进而下肢、颜面甚至全身水肿，最终少尿或无尿、恶心呕吐、心悸气短、胸闷喘憋不能平卧。其病机演变和症状特征分为三个阶段。
2．2．1
发病初期
气阴两虚，渐至肝肾阴虚，肾络瘀阻，精微渗漏。肾主水，司开阖，糖尿病日久，肾阴亏损，阴损耗气，而致肾气虚损，固摄无权，开阖失司，开多阖少则尿频尿多，开少合多则少尿浮肿；或肝肾阴虚，精血不能上承于目而致两目干涩、视物模糊。
2．2．2
病变进展期
脾肾阳虚，水湿潴留，泛溢肌肤，则面足水肿，甚则胸水、腹水；阳虚不能温煦四末，则畏寒肢冷。
2．2．3
病变晚期
肾体劳衰，肾用失司，浊毒内停，五脏受损，气血阴阳衰败。肾阳衰败，水湿泛滥，浊毒内停，重则上下格拒，变证蜂起。浊毒上泛，胃失和降，则恶心呕吐、食欲不振；水饮凌心射肺，则心悸气短、胸闷喘憋不能平卧；溺毒人脑，则神志恍惚、意识不清，甚则昏迷不醒；肾元衰竭，浊邪壅塞三焦，肾关不开，则少尿或无尿，并见呕恶，以致关格。
2．3
病位、病性
本病病位在肾，可涉及五脏六腑；病性为本虚标实，本虚为肝脾肾虚，五脏气血阴阳俱虚，标实为气滞、血瘀、痰浊、浊毒、湿热等。
3
诊断
3．1
临床表现
3．1．1
症状
本病早期除糖尿病症状外，一般缺乏肾脏损害的典型症状；临床期肾病患者可出现水肿、腰酸腿软、倦怠乏力、头晕耳鸣等症状；肾病综合征的患者可伴有高度水肿；肾功能不全氮质血症的患者，可见纳差，甚则恶心呕吐、手足搐搦；合并心衰可出现胸闷、憋气，甚则喘憋不能平卧。
3．1．2
体征
早期无明显体征，之后可逐渐出现血压升高，或面色恍白、爪甲色淡、四肢浮肿、胸水、腹水等。
3．2
理化检查
3．2．1
尿液检查
3．2. 1. 1
尿微量白蛋白
早期肾病患者表现为尿白蛋白排泄率(UAER)增加，20～200μg/min。
3．2．1．2
24小时尿蛋白定量
早期DN尿蛋白定量<0.5g/d；临床DN，尿蛋白定量>0.5g/d。
3．2. 1. 3
尿常规
DN早期无明显尿蛋白异常，其后可有间歇性蛋白尿发生，临床期可有明显持续性蛋白尿。
3．2．2
外周血检查
DN肾功能不全可出现血红蛋白降低。
3．2．3
血生化检查
临床DN及DN晚期可见肾功能不全，出现血肌酣、尿素氮升高。
3．3
诊断、分期标准
3．3．1
诊断标准
DN的确诊应根据糖尿病病史、临床表现、理化及病理检查，以及肾功能等综合作出判断。
3. 3. 1. 1早期DN
糖尿病病史(常在6～10年以上) ，出现持续性微量白蛋白尿(UAER达20～200μg/min或30～300mg/d) ，即应拟诊早期DN。
3. 3. 1. 2 临床DN
糖尿病病史更长，尿蛋白阳性，甚至出现大量蛋白尿及肾病综合征，即应考虑临床DN。
3. 3. 1. 3
诊断DN需除外其他肾脏疾病，必要时作肾脏病理穿刺。组织病理检查如肾小球无明显细胞增生，仅系膜基质弥漫性增宽及GBM广泛增厚(早期需电镜病理证实) ，尤其出现Kimmelstiel-Wilson结节时，即可确诊。
3．3．2
分期标准(见附录A)
3．4
鉴别诊断
DN具有糖尿病和肾病两种表现，结合实验室及病理检查，常可诊断明确。确诊DN之前应除外 其他肾脏疾病，必要时做肾穿刺病理检查。
3．4．1
膜增生性肾炎和膜性肾病
与糖尿病并存者约占20%，当出现以下情况时，应进一步做肾脏组织活检加以鉴别: TlDM病人在早期(6年以内)出现蛋白尿；持续蛋白尿但无视网膜病变；肾功能急剧恶化；镜下血尿伴红细胞管型。
3.4.2
功能性蛋白尿
剧烈运动、发热、原发性高血压、心功能不全等均可引起尿蛋白增加，可通过详细询问病史、临床表现以及实验室等相关检查以协助诊断。
4
治疗
4.1
基础治疗
DN患者应予优质低蛋白、富含维生素饮食，植物蛋白如豆类食品应限制摄入。水肿和高血压患者应限制钠盐的摄入。针对患者病情给予中医药膳，以平衡阴阳，调理脏腑，扶正祛邪。如肾阳虚者 宜常食韭菜、狗肉、羊骨、虾、肉桂等食物；肾阴虚者宜食枸杞子、桑椹子、龟肉、木耳、银耳等食物；脾虚者宜食扁豆、薏苡仁、山药、莲子等；膀胱湿热者宜食马齿苋、鱼腥草、绿豆、赤小豆等。此外，亦可针对患者病情选用食疗方剂，如脾肾两虚可选用黄芪山药粥(黄芪、山药)；水肿可选用薏苡仁粥(薏苡仁、粳米)或黄芪冬瓜汤(黄芪、冬瓜)。
病变早期可采用太极拳、五禽戏、八段锦、鹤翔桩、强壮功等传统锻炼功法，适量活动，不宜剧烈运动；DN肾功能衰竭者应以卧床休息为主，活动量不宜过大，不可过劳，可选用气功之内养功等静功法。以平衡人体阴阳，调和气血，通畅经络为目的，对病体康复有一定辅助作用。
4．2
辨证论治
本病基本特点为本虚标实、本虚为气(脾气虚、肾气虚)阴(肝肾阴虚)两虚，标实为痰热郁瘀，所及脏腑以肾、肝、脾为主，病程较长，兼证变证蜂起。
4．2．1
主证
4．2．1．1
气阴两虚证
症状：尿浊，神疲乏力，气短懒言，咽干口燥，头晕多梦，或尿频尿多，手足心热，心悸不宁，舌体瘦薄，质红或淡红，苔少而干，脉沉细无力。
‘
治法：益气养阴。
方药：参芪地黄汤(《沈氏尊生书》)加减。
党参
黄芪
茯苓
地黄
山药
山茱萸
丹皮
泽泻
4．2．1．2
肝肾阴虚证
症状：尿浊，眩晕耳鸣，五心烦热，腰膝酸痛，两目干涩，小便短少，舌红少苔，脉细数。
治法：滋补肝肾。
方药：杞菊地黄丸(《医级》)加减。
枸杞子
菊花
熟地黄
山茱萸
山药
茯苓
泽泻
丹皮
4．2．1．3
气血两虚证
症状：尿浊，神疲乏力，气短懒言，面色淡白或萎黄，头晕目眩，唇甲色淡，心悸失眠，腰膝酸痛，舌淡脉弱。
治法：补气养血。
方药：当归补血汤(《兰室秘藏》)合济生肾气丸(《济生方》)加减。
黄芪
当归
炮附片
肉桂
熟地黄
山药
山茱萸
茯苓
丹皮
泽泻
4．2．1．4
脾肾阳虚证
症状：尿浊，神疲畏寒，腰膝酸冷，肢体浮肿，下肢尤甚，面色咣白，小便清长或短少，夜尿增多，或五更泄泻，舌淡体胖有齿痕，脉沉迟无力。
治法：温肾健脾。
方药：附子理中丸(《太平惠民和剂局方》)合真武汤(《伤寒论》)加减。
附子
干姜
党参
白术
茯苓
白芍
甘草
在主要证型中，出现阳事不举加巴戟天、淫羊藿；大便干结加火麻仁、肉苁蓉；五更泻加肉豆蔻、补骨脂。
4．2．2
兼证
4．2．2．1
水不涵木，肝阳上亢证
症状：兼见头晕头痛，口苦目眩，脉弦有力。
治法：镇肝熄风。
方药：镇肝熄风汤(《医学衷中参西录》)。
4．2．2．2
血瘀证

症状：舌色暗，舌下静脉迂曲，瘀点瘀斑，脉沉弦涩。
治法：活血化瘀。
方药：除主方外，宜加桃仁、红花、当归、川芎、丹参等。
4．2．2．3
膀胱湿热证
症状：兼见尿频、急迫、灼热、涩痛，舌苔黄腻，脉滑数。
治法：清热利湿。
方药：八正散加减(《太平惠民和剂局方》)；反复发作，迁延难愈，无比山药丸加减(《太平惠民和剂局方》)；血尿合用小蓟饮子(《济生方》)。
4．2．3
变证
4．2．3．1
浊毒犯胃证
症状：恶心呕吐频发，头晕目眩，周身水肿，或小便不行，舌质淡暗，苔白腻，脉沉弦或沉滑。
治法：降逆化浊。
方药：旋覆代赭汤(《伤寒论》)加减。
旋覆花
代赭石
甘草
党参
半夏
生姜
大枣
加减：呕恶甚加吴茱萸、黄连。
4．2．3．2
溺毒入脑证
症状：神志恍惚，目光呆滞，甚则昏迷，或突发抽搐，鼻衄齿衄，舌质淡紫有齿痕，苔白厚腻腐，脉沉弦滑数。
治法：开窍醒神，镇惊熄风。
方药：菖蒲郁金汤(《温病全书》)送服安宫牛黄丸(《温病条辨》)加减。
石菖蒲
郁金
炒栀子
连翘
鲜竹叶
竹沥
灯心草
菊花
丹皮
加减：四肢抽搐加全蝎、蜈蚣；浊毒伤血致鼻衄、齿衄、肌衄等，加生地黄、犀角粉(水牛角粉代)。
4．2．3．3
水气凌心证
症状：气喘不能平卧，畏寒肢凉，大汗淋漓，心悸怔忡，肢体浮肿，下肢尤甚，咳吐稀白痰，舌淡胖，苔白滑，脉疾数无力或细小短促无根或结代。
治法：温阳利水，泻肺平喘。
方药：葶苈大枣泻肺汤(《金匮要略》)合苓桂术甘汤(《金匮要略》)加减。
葶苈子
大枣
茯苓
桂枝
白术
甘草
附子
干姜
加减：浮肿甚者可加用五皮饮(《华氏中藏经》)；四肢厥冷，大汗淋漓重用淡附片，加人参。
4．3
其他疗法
4．3．1
中成药
生脉饮，用于气阴两亏，心悸气短，脉微自汗等。
附子理中丸，用于脾胃虚寒，脘腹冷痛，呕吐泄泻等。
济生肾气丸，用于肾阳不足，水湿内停所致的肾虚水肿，腰膝酸重等。
4．3．2
中药保留灌肠
DN后期脾肾衰败，浊毒潴留，上犯脾胃，出现严重胃肠道症状，可用中药灌肠治疗。例如以生大黄、淡附片、丹参、蒲公英、煅牡蛎等，水煎浓缩至100～200ml，高位保留灌肠，每日1～2次，适用于关格实证。
4．3．3
针灸
DN患者行针刺治疗应严格消毒，宜慎针禁灸。
4．3．3．1
气阴两虚证：肾俞、脾俞、足三里、三阴交、志室、太溪、复溜、曲骨，针刺用补法，行间用泻法。
4．3．3．2
肝肾阴虚证：肝俞、肾俞、期门、委中，针刺用补法。
4．3．3．3
阴阳两虚证：脾俞、肾俞、命门、三阴交、气海、关元，针刺用补法。
4．3．3．4
脾肾阳虚证：脾俞、肾俞、命门、三阴交、足三里、太溪、中极、关元，针刺用补法。
4．4
西医治疗原则
4．4．1
控制血糖

必须严格控制患者血糖水平，以有效防治DN的发生和进展。
4．4．2
控制血压

采用药物疗法及非药物疗法，血压应控制在130／80mmHg以下。
4．4．3
限制蛋白摄人

宜给予优质低蛋白饮食。适当限制蛋白摄人[0．8g／(kg·d)]可使早期增高的肾小球滤过率(GFR)下降；临床期：DN患者，GFR开始下降，需要更严格控制[0．6g／(kg·d)]，以延缓和控制疾病的进展。
4．4．4
终末期肾功能衰竭时的肾脏替代治疗
血液透析、腹透、肾或胰-肾联合移植。

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[ 本帖最后由 tgx001 于 2007-11-2 09:21 AM 编辑 ]

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