糖尿病中医防治指南-1.糖尿病前期

糖尿病前期

1
概述

糖尿病前期是指由血糖调节正常发展为糖调节受损(IGR)，血糖升高但尚未达到糖尿病诊断标准。包括空腹血糖受损(IFG)、糖耐量受损(IGT)，二者可单独或合并出现。其中IGT是糖尿病的重要危险因素，若伴有肥胖、高血压、血脂紊乱则危险性更大。1979年美国国家糖尿病研究组和WHO糖尿病专家委员会首次确认IGT为一种疾病状态，即亚临床状态。
1986～2002年间进行了几个大型的糖尿病高危人群干预前瞻性研究，包括中国大庆的糖尿病预防研究、芬兰的DPS、美国的DPP和欧洲的STOP-NIDDM研究。我国IGT的患病率高达4．72％，大城市达10％以上。IGT患者中有1／3发展为糖尿病，1／3转变为正常，1／3维持在IGT阶段，几乎所有2型糖尿病的患者都要经过IGT阶段。IGT不仅是糖尿病耐危人群（每年有1．5％～10％进展为糖尿病），也是心血管疾病的危险因素。成人IGT的患病率因民族、地域、时代不同而差别较大，欧洲为3％～10％，北美为11％～20％。1997年和1998年，广州和上海流行病学调查显示IGT患病率达到10％以上。IGT经过数年到10年可发展为2型糖尿病，按不同的国家或地区，转化率低者约20％，高者达60％以上。中国人IGT者向糖尿病转化的百分比每年达8％-11％。

糖尿病前期属于中医“脾瘅”、“食郁”等范畴。
2
病因病机
2．1
发病因素
禀赋异常，过食肥甘，久坐少动，情志失调等为糖尿病前期发生的主要原因。禀赋异常为内因，过食肥甘为外因，且后者更为重要。
2．1．1
饮食因素

过食肥甘厚味，饮食不消，聚湿变浊生痰，形体肥胖。《素问·奇病论》曰：“……有病口甘者……此五气之溢也，名曰脾瘅。此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满。故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。”
2．1．2
久坐少动

脾胃呆滞，纳运迟滞，饮食变生痰浊。
2．1．3
情志失调

一般IGT以过食肥甘为主，IFG以素体阴虚为主，而情志失调为重要的诱发因素。
2．2
病机及演变规律

糖尿病前期是气、血、痰、火、湿、食六郁兼夹为病，而食郁为其发生的基础。按照病程的发展过程可归纳为：先为食气，继之痰浊，最后化热（虚热、实热）。整个过程均以实证为主，可兼虚（气虚、阴虚）、兼瘀（痰瘀、浊瘀），痰浊化热与否决定血糖是否升高。
2．3
病位、病性


糖尿病前期病位在五脏，以脾（胃）、肝为主，涉及心肺肾。多以标实为主，或虚实夹杂，标为痰浊，本为脾虚。
3
诊断
3．1
临床表现
3．1．1
症状

糖尿病前期一般无临床症状，多在健康体检或因其他疾病检查时发现，口服葡萄糖耐量试验（OGTT）确诊为糖尿病前期。不少患者常首先发现或兼有高血压、肥胖、血脂异常等。
3．1．2体征
糖尿病前期多形体肥胖或超重，其他体征不明显。
3·2
理化检查


检查空腹血糖或餐后2小时血糖，或OGTT。


3．3
诊断标准



3．3．1
IFG


空腹静脉血浆血糖≥6．1mmo1／L(110mg／d1)且<7．0 mmo1／L(126mg／d1)；及负荷后2小时血糖<7．8mmol／L(140mg／d1)。

3．3．2
IGT

空腹静脉血浆血糖<7．0mmol／L(126mg／d1)；及负荷后2小时血糖≥7．8mmol／L(140mg／d1)且<11．1mmoL／L(200mg／d1)。
3．4
鉴别诊断

女性需与多囊卵巢综合征(PCOS)相鉴别，PCOS表现为不同程度的月经异常(稀发、量少、闭经、功能失调性子宫出血)及不孕、多毛、痤疮、肥胖等，检查见卵巢多囊性改变、高雄激素血症和黄体生成素(LH)／促卵泡激素(FSH)比值增高，常伴有胰岛素抵抗或高胰岛素血症、血糖升高和高脂血症。
4
治疗
4．1
基础治疗
4．1．1
饮食

少食肥甘厚味、煎炸烧烤及膨化食品和碳酸饮料，饮食以清淡为主，适当食用粗粮，多食绿色蔬菜。
4．1．2
运动

单纯糖尿病前期体质强壮者可采用跑步、登山、游泳、打球等强度较大的运动项目，体质虚弱者可采用太极拳、八段锦等强度较小的活动。
4．2
辨证论治

糖尿病前期重在早期预防，提倡治“未病”。其中肥胖或超重者多属痰浊，中等体型或消瘦者多属阴虚。痰浊者总以消膏转浊为要，气滞痰阻者治以理气化痰，脾虚痰湿者治以健脾化痰，化热者佐以清热；阴虚气滞者治以养阴理气，消瘦者勿忘养阴。
4．2．1 气滞痰阻证

症状：形体肥胖，腹型肥胖，或见脘腹胀闷，心烦口苦，大便干结，舌质淡红，苔白腻或厚腻，脉弦滑。

治法：理气化痰。

方药：越鞠丸(《丹溪心法》)加减。

香附
川芎
苍术
栀子
神曲
半夏
佩兰
陈皮

加减：口苦、舌苔黄加黄连、全瓜蒌；脘腹胀闷甚加枳实。
4．2．2 脾虚痰湿证

症状：形体肥胖，腹部增大，或见倦怠乏力，纳呆便溏，口淡无味或黏腻，舌质淡有齿痕，苔薄白或腻，脉濡缓。

治法：健脾化痰。

方药：六君子汤（《校注妇人良方》）加减。

党参
白术
茯苓
甘草
陈皮
半夏
荷叶
佩兰

加减：倦怠乏力加黄芪；食欲不振加焦三仙；口黏腻加薏苡仁、白蔻仁。
4．2．3 阴虚气滞证
症状：形体中等或偏瘦，或见口干口渴，夜间为甚，两胁胀痛，盗汗失眠，舌质偏红，苔薄白，脉弦细。
治法：养阴理气。
方药：二至丸（《医方集解》）合四逆散（《伤寒论》）加减。
女贞子
旱莲草
柴胡
白芍
枳实
甘草
加减：两胁胀痛加青皮、橘叶；口干口渴加生地黄、石斛。
4.3
其他疗法
4.3.1 中成药
越鞠丸，用于胸脘痞闷，腹中胀满等。
六味地黄丸，用于肾阴亏损，头晕耳鸣，腰膝酸软等。
天芪降糖胶囊，用于气阴两虚，症见倦怠乏力、口渴喜饮等。
4.3.2 针灸
耳针与体针可选用抑制食欲和减肥的穴位。
4.3.3 按摩
进行腹部按摩有利于减肥。
4.4 西医治疗原则
4. 4. 1
IGT， IFG人群的筛查
筛查人群为年龄≥45岁者，特别是≥45岁伴超重或肥胖者。如年龄<45岁者，有其他危险因素：肥胖、糖尿病一级亲属、高危种族、巨大婴儿生产史或娃娠高血糖、高血压、血脂紊乱、曾为 IGT或IFG者。如筛查正常，3年后重复筛查。
4.4.2 强化生活方式干预
生活方式干预可使糖尿病危险率降低30%～58%。强化生活方式干预一般要求每日减少主食100～150g，运动量增加150分钟/周；体重指数( BMI)达到或接近24，或体重减少5%～7%，每日减少总热量1. 67～2. 09KJ。饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下。
4.4.3药物干预
IGT患者对生活方式干预效果不满意，需考虑药物干预。常用的有双版类药物、α-糖苷酶抑制剂和膜岛素增敏剂。

本指南的其他部分，请点击一下链接：


糖尿病中医防治指南-2.糖尿病

糖尿病中医防治指南-3.糖尿病肾病

糖尿病中医防治指南-4.糖尿病视网膜病变

糖尿病中医防治指南-5.糖尿病周围神经病

糖尿病中医防治指南-6.糖尿病勃起功能障碍

糖尿病中医防治指南-7.糖尿病自主神经病变

糖尿病中医防治指南-8.糖尿病合并心脏病

糖尿病中医防治指南-9.糖尿病合并脑血管病

糖尿病中医防治指南-10.糖尿病足

糖尿病中医防治指南-11.糖尿病合并高血压病

糖尿病中医防治指南-12.糖尿病合并脂代谢紊乱

糖尿病中医防治指南-13.代谢综合征

糖尿病中医防治指南-14.糖尿病合并皮肤病

糖尿病中医防治指南-15.附录（完）

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仝小林：中医防治糖尿病的几个关键问题与对策


一.消渴与糖尿病不对等，中医防治糖尿病理论亟待填充


    古人是在临床有明显的“三多一少”症状时对消渴进行认识和诊断的，糖尿病是以血糖值为诊断依据的，消渴与糖尿病概念不对等，糖尿病早期不加药物干预或药物干预失效后可逐渐出现三多一少症状，此时可按消渴辨证治疗，而2型糖尿病前期、早期无明显症状，中医对其认识存在巨大的盲区。基于三消论基础上提出的阴虚燥热病机理论，尚未囊括糖尿病前期、早期无典型三多一少症状时的病机。“三消”最初是对消渴临床症状的概括，后世医家以“三消”分证，是对消渴发展到一定时期，具有明显临床症状的消渴患者的分型辨证。


    而流行病学资料表明：80％的2型糖尿病前期、早期发病时仅存在肥胖，无其他明显症状，中医辨证似是“无症”可辨，笔者认为中医辩证应抓其主症——肥胖。辨其病机为六郁和络滞。六郁是指以食郁为先导而形成的气郁、血郁、热郁、痰郁、湿郁的病理状态；络滞由六郁交互作用而形成络脉郁滞的病理状态。肥胖2型糖尿病多是由于饮食不节或过食肥甘而致食郁，食郁中焦，有碍脾胃升降，中焦郁闭进而发展为六郁和络滞。脾主运化，肝主疏泄，脾胃气滞，肝疏泄不及形成肝脾气郁，郁久化热，此肝脾气郁，中焦气滞，气机升降受阻，水液代谢失常，运化不健，则水湿不化，津液不布，为湿为痰。肝失疏泄，气机不畅，血行艰涩受阻，也可为痰为湿，上述病理变化最终导致了食、气、血、热、痰、湿六郁。而六郁交互作用形成络脉郁滞。此理论为我们课题组十余年的临床和动物实验所验证，即肥胖2型糖尿病前期、早期的核心病机是六郁和络滞并存。治疗上开畅气机是其重要治则，气机通畅则郁开络通，脏腑气化功能正常，清升浊降，皮肉脂膏各布其常，体重渐至正常。具体治法可为辛开苦降、苦酸制甜、活血通络。围绕六郁，应用辛开苦降、苦酸制甜以治糖，以苦为主基调，辛开郁，酸敛阴；抓住络滞，早期、适量应用活血通络以治络，积极有效预防并推迟糖尿病及其并发症的发生。


    糖尿病体型的瘦与胖，病理产物的膏、浊、痰、瘀、毒及其相互作用，情志对糖尿病发生发展的影响，脉与络和并发症的关系及其作用等等，都需要认真从理论和实践层面去探讨。



二.糖尿病发病率持续上升，糖尿病死亡率居高不下，当灵活运用中医“未病学”理论，防治并重，着眼肥胖



2006年5月卫生部与世界卫生组织联合举行仪式，首次发布全球报告《预防慢性病――一项重要的投资》与《中国慢性病报告》：未来10年，全世界慢性病死亡人数还将增长17％，而在中国，如果没有强有力的干预措施，慢性病死亡人数将增长19％，其中糖尿病死亡人数甚至可能增长50％。近十多年来，我国2型糖尿病患病率增加迅速，1980至1994年的14年期间增长了3倍多，目前，我国患病人数约为4千万，其中95%以上为2型糖尿病，肥胖型患者占80%以上。从某种意义上说，对于肥胖2型糖尿病来说，糖尿病可以看作是肥胖的一种并发症。这种认识的价值在于：把医生和病人的眼球从仅仅盯住血糖拉回到关注肥胖上来。糖尿病发病率持续上升，糖尿病死亡率居高不下，如何寻找一种强有力的干预措施？世界防治研究热点逐渐聚焦IGT，如著名的NIDDM-STOP研究、中国大庆研究等。但从肥胖2型糖尿病的病程分析，其先后经历了肥胖――IGT――糖尿病，防治的根本在于肥胖。“上工不治已病治未病”，“治未病”理论包含了未病先防和已病防变。未病先防就要着眼肥胖以防治IGT的发生，已病防变应着眼糖尿病病机――六郁与络滞，防止和延缓并发症的发生。