药物治疗 〔糖尿病专题教育〕 ZT

原创者：中医张德壮


糖尿病的药物治疗

1．口服降糖药物治疗

当2型糖尿病患者经一段时间的饮食调整和运动疗法后，血糖仍不能很好控制时，在医生的指导下可开始口服降糖药的治疗。必须注意药物治疗不能代替饮食调节和运动疗法，只能在饮食调节和运动调节的基础上进行。

口服降糖药有很多种，目前临床上最常用的有：磺酰脲类药物、双胍类药物和α-葡萄糖苷酶抑制剂。各种药的作用机制不同，起效时间和作用持续时间也不同，故必须在医生的指导下服用。

需注意2型糖尿病是一种慢性疾病，需终身治疗。长期坚持服药是糖尿病良好控制的关键，漏服或忘服会导致血糖波动。由美国辉瑞公司生产的新一代磺酰脲类口服降糖药瑞易宁只需每日服用一次即可控制全天血糖，服用方便，疗效确切，有利于长期治疗。

接受口服降糖药治疗的糖尿病患者，需定期监测血糖，即使是长期控制良好者（至少3个月一次），以证明口服降糖药的效果。另外，口服降糖药最常见的副反应是低血糖。一旦出现低血糖现象，应及时处理，寻找原因，及时就医，必要时可调整药物剂量。

2．胰岛素治疗

胰岛素是由胰腺β细胞分泌的一种激素，能使机体有效地利用食物所提供的能量，降低血糖。1型糖尿病患者因β细胞被大量破坏，体内胰岛素缺乏，发生糖尿病，需注射胰岛素治疗。2型糖尿病患者，当口服降糖药治疗无效，或出现急性并发症、严重慢性并发症、妊娠或合并其它情况时，需使用胰岛素。

胰岛素根据其来源，可分为动物胰岛素和人胰岛素。动物胰岛素主要从牛和猪的胰腺提取并纯化，由于在结构上与人胰岛素存在差异，注射后人体常发生免疫反应，轻者影响治疗效果，少数重者可危及生命。故动物胰岛素逐渐被人胰岛素替代。人胰岛素由人工基因工程合成，其结构与人体内分泌的胰岛素相同，故不引起免疫反应，能很好地发挥胰岛素的作用。

目前，我国常见胰岛素有以下规格：短效、中效、长效和预混胰岛素。胰岛素的使用以及剂量的调整需在糖尿病医生的指导下进行。

胰岛素最常见的副反应是低血糖，应提醒所有使用胰岛素治疗的患者注意。一旦发生，必须寻找原因，请糖尿病医生调整剂量。

糖尿病与胰岛素
  
糖尿病的发生是由于体内胰岛素绝对缺乏或相对不足引起的。要了解胰岛素与糖尿病的关系，首先需要了解胰腺的结构和功能。人体的胰腺位于胃的后方，十二指肠的左边，是一个长条形的脏器，分为头、体、尾部；一般长12-15cm，宽3-4cm，厚1.5-2.5cm；平均重量在66-100g之间。胰腺内有许多星罗棋布的细胞群，犹如大海中的小岛，称之为胰岛。胰岛内有三种细胞，其中β细胞最多，占70%-75%。β细胞分泌胰岛素，其他两种细胞分泌胰高血糖素和生长抑素，均与糖尿病的发病有关。

正常人体每日胰岛素的分泌量约为55个单位，胰岛素在人体内主要参与糖、脂肪和蛋白质的代谢，其作用主要是促进人体血液中的葡萄糖进入组织细胞，并促进糖原的合成，抑制糖原的分解，减少糖异生。它能使血中多余的葡萄糖变成糖原储存在肝脏和肌肉组织内，在正常机体内，肝脏可储存100g的糖原，当血糖下降时，糖原再生成葡萄糖，以保持血糖浓度的相对稳定。糖异生是补充血糖的另一途径，胰岛素能抑制非糖物质（如脂肪、蛋白质等）转变为葡萄糖和糖原，还可促使多余的葡萄糖变成脂肪，具有促进脂肪合成、降低血脂的作用；另外胰岛素还可促进蛋白质合成、抑制蛋白质的分解等作用。

糖尿病发病时，由于胰岛素不足，首先引起糖代谢紊乱。葡萄糖进入细胞内利用减少，糖原合成代谢减弱，而糖原分解成葡萄糖的过程增强，糖异生增多，导致血糖升高。由于糖代谢紊乱提供能量不足，致使大量脂肪分解，则生成大量酮体而形成酮血症，严重可致酸中毒；且葡萄糖转化为脂肪减少，而脂肪分解加速，常导致高脂血症，导致心血管疾病的发生，引起心血管方面的并发症。另一方面，由于胰岛素不足使蛋白质分解代谢亢进，形成负氮平衡。此外因多尿使纳、钾、氯、钙等排出增加还可引起水和电解质代谢紊乱。可见，病虽为一，但它对机体的影响是全身性的，因此，在治疗上，必须加以考虑。

口服降糖药的最佳时间

不同种类的口服降糖药因为作用机理的不同，最佳服用时间也有所不同。

磺脲类在治疗初期促进胰岛β细胞分泌胰岛素，而降低血糖，所以，磺脲类药物都要餐前半小时服用。长期治疗后，虽然细胞分泌胰岛素能力下降，但降糖作用仍很明显，这是磺脲类药物胰腺外作用的结果。

二甲双胍类降糖药因为可以引起明显的胃肠道反应，应在餐时服用，它不是促进胰岛素分泌起作用，所以不会影响它的降糖作用。

α－糖苷酶抑制剂作为一类新的降糖药，不同于磺脲类和双胍类，它通过竞争性抑制小肠刷状缘的α－糖苷梅，减慢糖的分解、吸收、降低餐后血糖。因此，α－糖苷酶抑制剂应在餐前数分钟或与第一口食物一起服用。

哪些病人需要胰岛素治疗
  
1型糖尿病病人：由于休内不能产生胰岛素或有胰岛素量不能满足身体的需要，而必须终身注射胰岛素治疗。若不注射，就会姓酮症酸中毒等急性并发症，危及生命。

2型糖尿病病人：多数病人体内能产生胰岛素，但胰岛素不能正常地发挥降低血糖的作用，因而仅需饮食控制、适当运动及口服降糖药即可有效控制血糖，但在下述情况下需要注射胰岛素：
　　◆已经采用适当的饮食控制与运动疗法，并用各种口服降糖药治疗，但仍无效时；这时有两种情况，一是口服降糖药治疗之初即不能有效控制血糖，称为口服降糖药原发性失效；二是口服降糖药开始阶段，应用一段时间（往往数年）后不再能有效控制血糖，称为口服降糖药继发性失效。持续的高血糖会导致慢性并发症的发生与发展。因此，为预防慢性并发症的出现，必须保持血糖正常或接近正常。一旦出现口服降糖药失效时应采用胰岛素治疗，以免延误病情。
◆出现严重的感染或需手术时，此时需用胰岛素治疗，当感染控制或手术痊愈后，可恢复以前所用的口服降糖药治疗。
◆出现急性并发症时，如酮症酸中毒，高渗性昏迷等情况。
◆妊娠时。
◆合并肺结核时。
请记住：胰岛素的应用必须在医生指导下实施，医生会根据病情而决定是否需要胰岛素治疗及所需的胰岛素量。

糖尿病治疗药物述评
  
目前对糖尿病的治疗用药上，尽管已有胰岛素、磺酰脲类（SU）、双胍类（BG）及AG抑制剂等，但从用药情况上分析，除IDDM需应用胰岛素进行补充治疗外，NIDDM的治疗用药主要以SU、BG类为主，而这二类药中，更多应用的是SU类，下面主要介绍SU类药物的主要特点。

以D860（甲苯磺丁脲）为代表的第一代SU类口服降糖药应用到现在已40多年了，它对单纯饮食控制不好的NIDDM病人的疗效是肯定的，但70年代美国的一项报告指出D860和DBI两组病人心血管合并症死亡率高于单纯饮食和胰岛素治疗组，一度对D860的应用采取了限制，直到1979年，美国糖尿病协会重新肯定了SU类药物的治疗价值后，才广泛应用于临床。

优降糖（格列本脲）是目前应用最广泛的第二代SU类药，特点是作用强、用量小、疗效好，因其作用强度约为D860的200倍，如用量不当，易出现低血糖反应，尤其是对老年人，据报告，平均年龄75岁的病人多发生在用药第一个月，平均日剂量10mg，因国内外均有优降糖引起低血糖反应而死亡的报告，故限制了其在老年患者中的应用。

由于优降糖的低血糖反应及双胍类的胃肠道副作用和能引起乳酸酸中毒的副作用，目前NIDDM的治疗用药多为新的第二代SU类药，常用的有达美康（格列齐特）、克糖利（格列波脲）、美吡达（格列吡嗪）和糖适平（格列喹酮）等，各药的特点如下：

达美康：降糖作用为D860的10-20倍，特点是能抑制血小板聚集和促进纤维蛋白的溶解作用，对预防血管合并症有利。

克糖利：降糖作用为D860的90倍，也有预防糖尿病血管合并症的作用。

美吡达：降糖作用为D860的100倍，与优降糖相比，其代谢产物无明显活性，发生低血糖反应少，比优降糖安全。

糖适平：主要特点是在肝内降解形成羟基化和甲基化代谢产物，95%经胆汁由粪便排出，只有5%由肾脏排出，为糖尿病肾功能不全的首选药。

格列美脲是SU类降糖药的一个新品种。具有强效、不引起血管收缩，较少出现低血糖反应，病人对该药耐受性好，给药方便等。其控制血糖水平优于优降糖，而发生低血糖反应比优降糖少得多。本品与其它SU类药不同的是在临床相应剂量下不会对血流产生影响，不会引起血管收缩，适应于由饮食和体育锻炼都难以控制的非胰岛素依耐型糖尿病（NIDDM），同时还是适用于单线治疗，及与胰岛素联合使用的唯一SU类药物。

胰岛素的种类
  
根据胰岛素的来源不同，可分两大类，即动物胰岛素和人胰岛素。

动物胰岛素：主要有猪胰岛素和牛胰岛素。
动物胰岛素主要是从动物（猪或牛）的胰腺提取并纯化，由于与人体自身生产的胰岛素在结构上有不同程度的差别，因而当注射进人体后，人体的"防御系统"即医学上所称的免疫系统会发生排斥反应（医学上称为免疫反应），产生一种称为"抗体"的物质、和注射进体内的胰岛素结合，因而导致胰岛素不能发挥降低血糖的功效，导致某些病人，注射的胰岛素不能发挥降低血糖的功效，注射的胰岛素剂量会越来越大，久而久之导致胰岛素逐渐失效，少数病人免疫反应较严重，可出现皮疹、发热，全身发痒，甚至血压下降，休克等，这些病人就不能继续用这种胰岛素治疗。

由于动物胰岛素存在以上不足，目前已逐渐被一种新型的胰岛素－人胰岛素（人工基因工程合成人胰岛素）取代。

人胰岛素：并非是在人体内提取的，而是借助先进的人工基因高科技生产技术合成的，其结构、功能与人胰岛素相似，主要的生产方法有：
　　**将动物胰岛素进行化学处理，而使其转变成人胰岛素。
　　**DNA重组技术：是一种可以无限制合成胰岛素的化学过程。具体说，就是一种在实验室培养的特殊类型的细菌（大肠杆菌），并在这种大肠杆菌内加入含有人胰岛素基因的片段，通过复制、发酵等一系列化学过程，最终合成人胰岛素。这是目前最常用的合成人胰岛素的方法。

胰岛素规格：
为了适应各种病人的不同需要，研制出了许多不同规格的胰岛素并大量生产，不同规格胰岛素的区分方法主要根据作用时间而定：
　　**起效时间：即胰岛素注射后至进入血液发挥降糖作用的时间。
　　**峰值时间：即胰岛素作用最强时间
**作用维持时间：即胰岛素作用开始后至作用消失时间。
在胰岛素瓶的标签上有胰岛素规格的明显标记，如：
R＝正规胰岛素
S＝半慢胰岛素
N＝NPH胰岛素，即中性鱼精蛋白胰岛素
L＝慢效胰岛素
U＝特慢胰岛素
50R 50/50＝50%NPH胰岛素和50%正规胰岛素的混合液。
70R 70/30＝70%NPH胰岛素和30%正规胰岛素的混合液。
正规和半慢胰岛素皆属于短效胰岛素，起效快，而作用时间较短。
NPH和慢效胰岛素皆属于中效胰岛素，这类胰岛素的起效时间、峰值和作用时间皆较短效胰岛素长。
特慢胰岛素是一种长效胰岛素，其作用时间更长，但没有峰值出现。
PZI，即鱼精蛋白锌胰岛素，也是一种长效胰岛素。
50/50、70/30皆为混合胰岛素，是中效胰岛素和短效胰岛素的混合物，因而在注射前无需病人再自行混合。

发生胰岛素抗药性时应如何处理？
  
胰岛素抗药性时患者血糖控制不佳，为了获得糖尿病的满意控制，必须解决胰岛素的抗药性问题。胰岛素抗药性的处理原则如下：

1、大胆增加胰岛素用量，每次加的量可较大，加量速度可较快；

2、选用抗原性较小的人胰岛素制剂，或使用不易产生抗体的单组分胰岛素，以代替纯度较低或者与人胰岛素有一定差距的牛或猪胰岛素；

3、可能时改用或加用口服降糖药，如二甲双胍或拜糖平等类药物，增强身体对胰岛素的敏感性，也可加用中药；⑷使用糖皮质激素或免疫抑制剂，但这类药物本身有升高血糖的作用，只能在医师指导下短期使用。

胰岛素会不会越打越胖？
  
有人打了胰岛素后体重增加，于是有的患者说：“打了胰岛素不吃也长胖”，好象打胰岛素后变得肥胖是不可避免的。实际上根据物质不灭、能量守衡的原理，肥胖肯定还是由于吃得多、消耗得少而引起的，胰岛素在这里起的作用，只不过是使营养物质得到充分利用而已。如果不是吃得多、消耗得少，一天打上10瓶胰岛素也胖不起来。为了避免打胰岛素后体重增加，我们应该掌握以下一些原则：

1、肥胖患者不积极使用胰岛素疗法，必须使用时常有剂量偏大而疗效不佳的情况发生；

2、如果接受胰岛素治疗后糖尿病患者体重增加，应该重新审查胰岛素治疗的适应症，可用可不用者不用，可少用者不多用；

3、严格控制饮食、增加体力活动量，这时避免体重增加最主要的手段；

4、加用双胍药，以降低食欲，减少胰岛素用量。

怎样正确使用非处方药进行自我药疗
  
首先，我们应当明确地认识到，不是所有症状、所有疾病都可以"自己诊断，自我用药"的。前面在谈什么是非处方药时已经指出，仅仅是一些或一类轻微病或症状才建议使用非处方药自我药疗。其次要认识到非处方药来源于处方药，虽然安全有效，但也是相对而言。所有药物，包括非处方药在内，都有某些副作用，随便服用还会有危险性。因此，消费者应当很好地了解相关症状和如何选用非处方药的常识，这了是本书的主要目的。
如何正确选用非处方药品？一般讲有以下几点。

1．自我判断症状。通过获得的信息和常识，包括使用本书提供的指导，地自己的症状进行自我判断。

2．正确选取用药品。查看本书有关药品适应证的介绍，询问药店的药师范或售货员，挑选适用药品。

3．查看外包装。药品包装盒（最小包装单位）应注明药品成分、适应证等。绝对不能够买无批准（注册）号、无注册商标、无生产厂有的"三无"产品，不要买破损或封口已被打开过的药品。

4．详细阅读说明书。药品说明书是指导用药的最重要、最权威的信息源。一般的说明书应包含以下内容：产品名称，活性成分名称，适应证，用法与用量，含量与重量，其他还有注意事项、保存方法、有效期、生产批号、制造厂名地址等。

5．一定要严格按说明书用药。不可超量或过久服用。

6．注意禁忌证。若患有说明书上所列禁忌证，不可贸然用药，应慎重交请教医生。

7．妥善保管药品，不要混用，更不要让房子接触误服。

8．在使用非处方药进行自我药疗一段时间后（一般3天），如症状未见缓解或减轻，应及时去医院诊断治疗，以免延误病情。

你能口服降糖药吗？
  
糖尿病患者请注意，下列病人不宜用口服降糖药物：

1. 胰岛素依赖型糖尿病患者：一经确诊，绝不可以试图以口服降糖药完全取代胰岛素，那样会迅速引起酮症酸中毒、昏迷甚至死亡。

2. 非胰岛素依赖型糖尿病患者：如果已有严重的心、脑、肝、肾、眼等并发症，应改用胰岛素治疗。

非胰岛素依赖型糖尿病患者：在一些应激状态如发烧、严重感染、较大手术、妊娠、分娩、糖尿病酮症酸中毒时，均应停用口服降糖药，暂时改用胰岛素治疗，但过后仍可恢复原来的治疗。